Introducción

La alimentación es uno de los principales determinantes de la salud del ser humano, repercute en los diferentes contextos que lo rodean y se relaciona con una vida sana y activa. A nivel internacional se habla de un incremento en el número de casos de desnutrición, sobrepeso y obesidad en niños que se encuentran en la primera infancia (^{Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014}). Específicamente en Colombia, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad, así como de los indicadores de desnutrición crónica o retraso en talla han aumentado en los últimos años, según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional 2010 (^{Profamilia, Instituto Nacional de Salud, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Ministerio de la Protección Social, 2011}).

En el proceso de alimentación influyen múltiples factores, entre los que se encuentran los determinantes siguientes: biológicos, como el hambre y el apetito; determinantes personales, como las preferencias; económicos, como el costo y los ingresos, que afectan el acceso a los alimentos; de disponibilidad, según la región geográfica; y socioculturales, como las tradiciones y los aspectos familiares, que influyen en los patrones de alimentación, las actitudes hacia la comida, las creencias y los conocimientos sobre nutrición, entre otros (^{Belalcázar y Tobar, 2013}).

La alimentación se ha convertido en un tema de creciente importancia, donde la nutrición y las prácticas adecuadas de alimentación tienen un papel fundamental sobre el estado de salud (^{OMS, 2003}). Si bien la alimentación constituye una necesidad presente durante todo el ciclo vital, dada su influencia en el desarrollo de capacidades cognitivas y motoras, así como en el desempeño futuro del individuo, los programas de intervención han focalizado su atención en los niños, desde la lactancia hasta la primera infancia, puesto que es en los primeros años de vida cuando empiezan a construirse los patrones alimentarios y a adoptarse conductas que podrán permanecer hasta la edad adulta (^{Bernal y Camacho, 2010}).

La alimentación en la primera infancia supone un proceso que implica la participación de dos o más actores (el niño y los adultos que lo acompañan), a partir de la interacción entre quien recibe la comida y quien la ofrece (^{Chatoor, 2004}). Proceso al que está supeditada la ingestión de los diferentes nutrientes que contienen los alimentos que componen la dieta. Por tanto, la nutrición depende del proceso de alimentación y éste -a su vez− de la interacción adecuada a la situación. Los padres tienen a su cargo la responsabilidad de proveer a sus hijos alimentos nutritivos y variados, estructurar los horarios y los tiempos de comida, así como generar un ambiente que facilite la alimentación, y esto especialmente en los primeros años de vida, considerando que la familia constituye el contexto primario de socialización (^{Vásquez-Garibay y Romero-Velarde, 2008}). Sin embargo, dicha responsabilidad puede generar en los padres malestar emocional y dificultades en el vínculo con sus hijos, cuando la situación de alimentación (SDA) no se logra o es tensa.

El concepto estilos parentales de alimentación refiere al clima emocional en el que los diferentes tipos de interacciones o comportamientos característicos de la alimentación toman lugar. En tanto que el concepto prácticas parentales de alimentación (PPA) ilustra las estrategias específicas o comportamientos de los padres para facilitar o limitar la ingesta de alimentos. Prácticas que pueden variar de acuerdo a las preocupaciones de los padres frente a la alimentación del niño, o conforme a los estilos de crianza o de alimentación que hayan adoptado (^{Blissett, 2011}).

Las PPA, como estrategias conductuales específicas, le permiten al cuidador controlar qué, cuándo o cuánto deben comer los niños. Estas prácticas pueden ser responsivas, no responsivas, indulgentes o negligentes. Las responsivas (también denominadas autoritativas o con autoridad) implican sensibilidad por parte de los padres para identificar las señales de hambre y saciedad de los niños, además de exigir y vigilar que el comportamiento alimentario de estos sea acorde a las reglas establecidas. Las prácticas no responsivas (o autoritarias) se caracterizan por un control excesivo de la SDA por parte de los padres. Las prácticas indulgentes (o permisivas) son aquéllas en las que hay un bajo nivel de control sobre la alimentación por parte de los padres y permisividad frente al comportamiento alimentario del niño. Por último, las prácticas negligentes se caracterizan por un bajo involucramiento de los padres en la SDA del niño (^{Hurley, Cross y Hughes, 2011}; ^{Varela, Duarte, Benavidez y Tenorio, 2013}).

Dentro de las prácticas responsivas pueden mencionarse el monitoreo o la vigilancia del patrón de ingesta, el establecer límites con niveles de control adecuados, el modelamiento, la disposición de alimentos saludables en el hogar, el reforzar −material y socialmente− los hábitos alimentarios saludables, el promover una gran variedad de experiencias con alimentos y el estimular a comer saludablemente (^{Anzman, Rollins y Birch, 2010}; ^{Arredondo et al., 2006}; ^{Domínguez-Vásquez, Olivares y Santos, 2008}; ^{Gubbels et al., 2011}; ^{Hurley et al., 2011}; ^{Patrick, Nicklas, Hughes y Morales, 2005}). En las prácticas no responsivas pueden incluirse la presión excesiva para comer (e.g., amenazar, sobornar), el restringir el acceso a ciertos alimentos y el usar la comida como castigo o recompensa. Por su parte, en tanto prácticas indulgentes, el bajo apoyo, exigencia o control de la SDA, así como la disposición de alimentos poco saludables en el hogar. Finalmente, en cuanto a las prácticas negligentes, el no involucrarse en la SDA es la más frecuente (^{Anzman et al., 2010}; Cortés y Avilés, 2011; ^{Fernández, 2010}; ^{Gubbels et al., 2011}; ^{Hoerr et al., 2009}; ^{Hurley et al., 2011}; ^{Patrick et al., 2005}; ^{Tan y Holub, 2011}).

Por tanto, las prácticas que los padres o cuidadores realicen para lograr que el niño ingiera los alimentos necesarios influyen poderosamente en su proceso de alimentación, de modo que las dificultades o alteraciones que se presenten en el niño, podrían tener su origen (o ser mantenidas) en la interacción del niño con el cuidador (^{Chatoor, 2004}; ^{Ortiz, 2011}).

Las dificultades de alimentación (DDA) que se presentan en niños son heterogéneas y pueden incluir una gran variedad de problemas médicos, orales, motores y conductuales (^{Williams, Field y Seiverling, 2010}). Algunos estudios indican que las DDA que aparecen de manera temprana están asociadas con ansiedad, problemas conductuales y trastornos alimentarios en la infancia tardía y la adolescencia, sin embargo existe evidencia contraria (^{Chatoor y Ganiban, 2003}; ^{Hafstad, von Soest y Torgersen, 2013}). Dichas dificultades refieren a aquellos problemas que afectan de forma negativa el proceso en el que los padres o los cuidadores le proveen y le facilitan alimento al niño pequeño (^{Chatoor, 2009}; ^{Lucarelli, Cimino, D’Olimpio y Ammaniti, 2013}). ^{Kerzner (2009)} propone clasificar las DDA más comunes en la primera infancia de la siguiente manera: apetito limitado (que incluye cuatro subtipos: niño normal con percepción errónea de pobre apetito por parte de los cuidadores, niño vigoroso con poco interés por la comida, niño deprimido con poco interés en la comida, y niño con poco apetito causado por enfermedad orgánica), ingesta altamente selectiva, llanto que interfiere con la ingesta y miedo a comer.

Respecto a este tipo de DDA se han llevado a cabo pocos estudios en el mundo, y son aún más escasos los que han explorado las PPA en niños que presentan estas dificultades (^{Taylor, Wernimont, Northstone y Emmett, 2015}), siendo ésta una problemática subdiagnosticada. En Colombia no se encuentra reporte de algún estudio sobre el tema. A partir de lo anterior, el presente estudio tuvo como objetivos describir el contexto en el que se presenta la alimentación de los niños, así como describir y comparar las PPA de padres de niños con y sin DDA. Esto con el fin de visibilizar la problemática que representan estas dificultades en la primera infancia, aportando información que permita comprender y prevenir el fenómeno.

Método

Resultados

Discusión

La presente investigación describe las prácticas de alimentación utilizadas por padres de la ciudad de Cali (Colombia) con hijos en la primera infancia, comparando a aquellos padres cuyos hijos presentaban DDA con quienes no tenían hijos con estas dificultades.

La mayoría de las PPA reportadas fueron de tipo responsivo. De esta manera, los padres consideraron que monitorean o vigilan el patrón de ingesta diario, establecen límites con niveles de control adecuados, hacen uso del modelamiento para enseñar los hábitos alimentarios, disponen de alimentos saludables en el hogar, refuerzan material y socialmente los hábitos saludables en los niños, promueven gran variedad de experiencias con alimentos y estimulan a comer saludablemente. Lo anterior es positivo, dado que con estas PPA contribuyen a generar respuestas adaptativas en los niños, fomentan el desarrollo de hábitos saludables y favorecen su desarrollo integral (^{Gubbels et al., 2011}; ^{Hurley et al., 2011}). Asimismo, el uso de estas prácticas podría indicar que −en general− los padres evaluados fueron sensibles frente a la crianza de sus hijos y a la identificación de las señales de hambre y saciedad, pudiendo evidenciar también interés y exigencia en instaurar un comportamiento alimentario más adaptativo, que responda a las reglas que se establecen especialmente para esta situación, lo cual es coherente con lo planteado por ^{Varela et al. (2013)}. También, el que los padres tengan prácticas responsivas puede ayudar a incrementar la reciprocidad del cuidador frente al niño, convirtiendo la crianza no solo en una SDA, sino en un proceso que potencialice el desarrollo del niño.

Ahora bien, al comparar las PPA de niños con y sin DDA, se encontraron diferencias en dos prácticas específicas: supervisión de alimentos fritos y “comidas rápidas” (práctica responsiva), así como presionar o regañar al niño para que coma aunque no quiera más (práctica no responsiva). En la práctica de supervisión de la cantidad de alimentos fritos y/o “comidas rápidas”, se presentó una diferencia marcada, dado que fue mayormente reportada por los padres de niños sin DDA. Esto se podría explicar por el hecho de que estos niños pueden recibir más fácilmente cualquier tipo de alimentos, por lo que sus padres podrían tender a preocuparse más por la calidad de los mismos, en términos de que sean saludables, que por el solo hecho de que coman sus hijos, como parece ser que fue en el caso de los padres de los niños que presentaban resistencia en estas situaciones. Es decir, mientras que los primeros pueden enfocarse en establecer rutinas, horarios y hábitos saludables de alimentación, los padres de niños altamente selectivos o inapetentes podrían estar más preocupados por lograr que ingieran cualquier tipo de alimento, independiente de su calidad nutricional.

Por otro lado, la práctica de presionar al niño para que coma aunque no quiera más, que presentó una diferencia marcada entre los grupos, muestra que los padres de niños con DDA hacen mayor uso de ella, mientras que fue poco frecuente en los niños sin DDA. En este mismo sentido, el estudio de ^{Gregory, Paxton y Brozovic (2010)} mostró que la presión paterna al momento de comer predijo negativamente el interés de sus hijos en la comida, abriendo la posibilidad de que esta práctica sea un factor de mantenimiento de las DDA en los niños. Así mismo, se podría pensar que la amplia diferencia presentada entre los grupos se relaciona con el hecho de que las comidas en los niños con DDA suelen durar más de 30 min e ingerir menor cantidad de alimentos (^{Benjasuwantep, Chaithirayanon y Eiamudomkan, 2013}). Situación que puede generar en los padres estrés, ansiedad o impaciencia frente a la alimentación de sus hijos y, por ende, propiciar más prácticas de este tipo. Además, resultó evidente que la SDA en los niños con DDA estuvo marcada por la supervisión del cuidador, por la elección de diferentes lugares para alimentar al niño y por múltiples estímulos para lograr que éste coma. Por el contario, los niños sin DDA se alimentaron en un contexto de mayor acompañamiento por parte de sus cuidadores, teniendo establecido un lugar concreto para la SDA y con una menor cantidad de estímulos presentes. Patrones que resultan coherentes con la presencia/ausencia de DDA, dado que los niños con dificultades tienen comportamientos habituales de resistencia y distracción, mientras que los niños sin dificultades presentan mayor tranquilidad y menor distracción.

Con respecto a los niños con DDA de este estudio, se caracterizaron por mayor ingesta altamente selectiva y apetito limitado. Esto parece ser congruente con los resultados del estudio de ^{Benjasuwantep et al. (2013)}, quienes encontraron que la dificultad con mayor prevalencia en niños tailandeses era la ingesta altamente selectiva. Asimismo, según ^{Kerzner (2009)}, los niños que presentan DDA se caracterizan por una alta selectividad de alimentos, poca cantidad de alimento ingerida y escasa variación de su dieta. Esto podría explicarse por varios factores que engloban características o conductas propias al niño, pero −al mismo tiempo− por las reacciones de los padres frente a la alimentación. En el caso de los niños, una posibilidad es que no hayan desarrollado aún las habilidades alimentarias necesarias para aceptar mayor variedad de alimentos, o bien, que hayan desarrollado el hábito de comer solo cierto tipo de alimentos porque se les ha permitido hacerlo desde una temprana edad. Por otro lado, en el caso de los padres, se podría pensar que al tener niños que empiezan a ser selectivos desde muy pequeños, momento en el cual están en crecimiento y necesitan la mayor cantidad de nutrientes posibles para su desarrollo, podrían manifestar estrés, frustración o ansiedad.

Como plantean ^{Vásquez-Garibay y Romero-Velarde (2008)}, los padres tienen a su cargo la responsabilidad de estructurar las SDA y generar un ambiente que facilite la alimentación, y especialmente en los primeros años de vida. Sin embargo, la sensación paterna de frustración podría dar como resultado permisividad en la selectividad de sus hijos, por posible miedo a que estos, en ausencia de sus alimentos seleccionados o preferidos, dejen de comer y les pueda generar consecuencias perjudiciales en su salud. No obstante, dicha permisividad también podría relacionarse con enfermedades orgánicas que hayan afectado al niño previamente, por experiencias negativas en SDA pasadas o por dificultades en la interacción familiar.

En conclusión, se encontró que la interacción entre el padre y el hijo es un factor esencial durante la SDA, dado que es −precisamente− por esa interacción que ambas partes establecen sus repertorios conductuales, y la alimentación puede darse (^{Vergara, 2002}). En ella, los padres deciden los alimentos a comer y las cantidades y, por otra parte, los niños escogen cómo responder frente PPA; por ejemplo optar por recibir, rechazar, resistir o llorar ante la comida. Por tanto, es importante destacar que además del papel que cumple el padre, dicho proceso implica también la participación activa por parte del niño, por lo que se deben considerar variables tanto del niño como del padre. Como lo plantean ^{Moens, Braet y Soetens (2007)}, así como ^{Cortés y Méndez (2012)}, al estar la conducta del niño estrechamente relacionada con la del padre, si una de ellas es inapropiada, afectará la respuesta del otro. No obstante, cabe resaltar que una respuesta inapropiada no solo afectará en términos conductuales, pues si las prácticas de crianza no son congruentes con el temperamento del niño, podría verse afectado −en términos afectivos y emocionales− el desarrollo óptimo del mismo, convirtiéndose en un posible predictor de dificultades sociales, emocionales, e incluso de personalidad (^{Lucarelli et al., 2013}).

A partir de lo anterior, se pretende visibilizar una problemática que −como se mencionó anteriormente− parece estar subdiagnosticada, pero que afecta e impacta la salud de un gran número de familias. El presente estudio permite comprender que la alimentación es un fenómeno en el que intervienen múltiples variables, no sólo de tipo orgánico, sino también conductuales y emocionales, pues es un proceso en el que la interacción es tan importante como el consumo del alimento. Si bien este planteamiento se ha hecho desde varias teorías y estudios, no ha trascendido lo necesario en la práctica cotidiana de los profesionales de la salud que atienden niños en estas edades, quienes se centran principalmente en la dimensión orgánica del proceso de alimentación, y descuidan las variables conductuales y emocionales que pueden mediarlo. También este estudio rescata la parentalidad como elemento central para el desarrollo de los niños, y especialmente en la primera infancia, esto en medida de que se asumió la decisión metodológica de evaluar solamente padres y madres, y no cualquier cuidador, en un contexto y momento histórico en el que se ha delegado a otras personas un aspecto tan importante para el vínculo padres-hijos como lo es la alimentación de los niños.

Ahora bien, aunque el estudio logra identificar las PPA, describir el contexto y ampliar la información existente en torno a las DDA, cabe señalar una limitación inherente a las características metodológicas de este estudio, en tanto que el instrumento de evaluación fue aplicado a manera de autorreporte. Esto pudo dar lugar a respuestas sesgadas por la deseabilidad social, dado que los padres pudieron responder con base a sus conocimientos sobre qué prácticas son deseables en los procesos de crianza. Por otro lado, las relaciones encontradas pudieron verse afectadas por la edad de los niños, siendo ésta una posible variable de confusión, pues el desarrollo de los niños y los retos que deben ser enfrentados por los padres a cada edad son diferentes.

A partir de estas limitaciones, se recomienda que futuros estudios amplíen el tamaño de la muestra, la estratifiquen por edad y amplíen el rango de ésta, considerando que las DDA pueden sobrepasar el rango de la primera infancia. También sería pertinente incluir niños de diferentes niveles socioeconómicos, para explorar una posible relación entre éstos y las PPA. Además, se recomienda realizar estudios longitudinales que aporten a la conceptualización y la comprensión del desarrollo de las DDA. Asimismo, es necesario realizar estudios basados en observaciones naturales de las SDA, acompañadas de entrevistas en profundidad, lo que complementaría la descripción del contexto de alimentación y de las prácticas reportadas por los padres en este estudio. En esta línea, centrarse en la comprensión de las interacciones que se presentan durante la SDA constituye un insumo esencial para describir fenómenos de causalidad que favorecerían el conocimiento del contexto de alimentación. También podrían indagarse aspectos como la relación de los padres con la comida, aspecto importante para la comprensión del proceso de alimentación del niño.