Introducción

“El cuidado de los pacientes no debe centrarse únicamente en los aspectos técnicos y médicos, es necesario pensar en las relaciones y los recursos que aporta la familia” (^{Lock, Le Grange, Agras y Dare, 2001, p. 12}).

Existe un amplio volumen de literatura en la que se relacionan las alteraciones de la dinámica familiar con los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Los primeros trabajos de ^{Selvini-Palazzoli (1978)}, ^{Bruch (1978)} y Minuchin (^{Minuchin, Baker, Rosman, Liebman, Milman, y Todd 1975}; ^{Minuchin, Rosman y Baker, 1978}) profundizaron en el papel de los roles familiares transgeneracionales, en la diferenciación e interacción entre los subsistemas, en el concepto de familia psicosomática y en la identidad como posesión por parte de los padres. Todo esto con el objetivo de intervenir en la dinámica familiar y, a partir de ello, trastocar los síntomas. No obstante, frente a los pobres resultados obtenidos, posteriormente se desarrolló la terapia basada en familia (TBF), para tratar ambulatoriamente a aquellos pacientes adolescentes con anorexia nerviosa (AN). El énfasis fue modificado, partiendo del supuesto de que los padres pueden ser capacitados para que ayuden a sus hijos a cubrir sus necesidades nutricionales, restaurando tanto el peso como la salud.

Aunque la TBF reconoce a las dinámicas familiares como factores que pueden incidir en la aparición y el mantenimiento de los síntomas, no propone una intervención directa en la disfunción familiar, ni busca “culpar a los padres”. Por el contrario, la TBF se opone a la patologización de las familias, y considera a los padres un recurso esencial en el proceso de recuperación. Es decir, busca que la familia no solo se involucre en el proceso de renutrición, sino que se convierta en parte activa del mismo, hasta que sea posible devolver el control de su alimentación al adolescente y, con ello, reducir las tasas y los tiempos de hospitalización (^{Eisler et al., 2000}; ^{Hughes et al., 2014}; ^{Lock et al., 2001}; ^{Lock, Couturier, Bryson y Agras, 2006}; ^{Lock y Le Grange, 2005}, ²⁰¹³).

Los resultados de la TBF en AN han sido alentadores. Se ha reportado que 68-97% de los adolescentes con este diagnóstico presentan remisión (^{Hughes et al., 2014}; ^{Lock et al., 2006}). Además, ^{Doyle, Le Grange, Loeb, Doyle y Crosby (2010)} afirman que, bajo este esquema de tratamiento, el proceso de renutrición en la cuarta semana predice la remisión de los síntomas de AN. Dados los resultados favorables, la implementación de la TBF se hizo extensivo al tratamiento de pacientes con bulimia nerviosa (BN), de modo que ^{Le Grange, Lock y Dymek (2003)} reportaron su utilización en una adolescente, con resultados exitosos en el control de los síntomas clave de este trastorno. Estudios posteriores han fundamentado que con TBF se registran, tanto a los seis meses como al año, mayores tasas de abstinencia de atracones y comportamientos de purga vs. la terapia cognitivo-conductual o la psicoterapia no específica de soporte (^{Le Grange, 2010}; ^{Le Grange, Lock, Agras, Bryson y Jo, 2015}).

La comida terapéutica familiar (CTF) es uno de los componentes de la TBF, y pretende guiar a la familia en cuanto a cómo lograr que el paciente coma; no obstante, esta técnica ha arrojado resultados variables. Por un lado, si los padres tienen éxito en lograr “un bocado más”, obtienen una importante sensación de logro; pero, por otro lado, la intervención tambiénpuede ser inútil cuando en la familia pondera la evitación de conflicto (^{Godfrey et al., 2015}; ^{Jewell, Blessitt, Stewart, Simic y Eisler, 2016}).

En general, se ha reconocido la importancia de involucrar a las familias en el tratamiento, buscando que sus miembros sean verdaderos actores del proceso, e incluso, puedan desempeñar el papel de co-terapeutas (^{Lock et al., 2001}). Sin embargo, la participación familiar en el proceso terapéutico y de renutrición en casa enfrenta múltiples obstáculos y dificultades, especialmente ligados a los patrones relacionales disfuncionales que pueden existir y visibilizarse a la hora de las comidas. Estas formas de interacción disfuncional, que están usualmente por fuera del campo de observación directa de los terapeutas, pueden movilizar en la familia actitudes de alianza alrededor de la enfermedad, negación, o excesiva permisividad frente al síntoma por parte de los padres y familiares, o por el contrario, expresiones de hostilidad, amenaza, rechazo y desesperanza (^{Lock et al., 2001}).

Más recientemente, ^{Treasure, Smith y Crane (2016)} han complementado el modelo original con una aproximación psicoeducativa a padres y cuidadores de pacientes con AN o BN, tanto adolescentes como adultos, al que han llamado el nuevo método Maudsley. Su objetivo es reducir la ansiedad y el sufrimiento a las familias, brindándoles herramientas cognoscitivo-comportamentales, motivacionales y entrenamiento en solución de problemas para enfrentar situaciones difíciles en casa. Este modelo describe los diferentes prototipos de comportamientos del cuidador y su estilo de respuesta emocional, mediante el uso didáctico de metáforas con animales. Estos estilos pueden obstruir y dificultar el proceso o, por el contrario, facilitarlo. De acuerdo con Treasure et al., los prototipos de comportamiento en los cuidadores son los siguientes:

Prototipo canguro: Presente en cuidadores de pacientes con importante afectación de su estado físico, intentando hacerse cargo de todos los aspectos de la vida del paciente, tratándola con “guantes de seda”, intentado evitarle cualquier malestar, por lo que el cuidador se acomoda a todas las demandas de los pacientes, incluso las más irracionales.

Prototipo rinoceronte: Centrado en los detalles que se consideran importantes para tener el “control de la situación”, por lo que cuidador intentan persuadir y convencer al paciente de su “error”, mediante el uso de estrategias “racionales” basadas en la lógica. No obstante, el excesivo control ejercido limita la construcción de autonomía en los pacientes, fortaleciendo los rituales que favorecen a la enfermedad.

Prototipo delfín: Se trata de un patrón de respuesta que dirige al paciente hacia la seguridad, le acompaña, le “abre camino”, le guía.

En tanto que los prototipos de respuesta emocional son los siguientes:

Prototipo avestruz: Se presenta en cuidadores que tienen dificultades para enfrentar la angustia generada por tener un familiar con TCA, por lo que evitan totalmente hablar o pensar en la enfermedad, intentan estar fuera del hogar la mayor parte del tiempo y ocuparse en actividades diferentes a compartir en familia.

Prototipo medusa: Se caracteriza por una intensa respuesta emocional en el cuidador, muchas veces sesgada por la interpretación equivocada de la enfermedad y sus causas, con alto niveles de auto-culpabilización e impotencia, pero −a su vez− con muy altas expectativas en relación con su rol de padres y su responsabilidad en la “felicidad” de su hijo, con la consecuente afectación en su propia salud mental.

Prototipo san bernardo: Patrón de respuesta tranquilo, cálido, sereno, incluso frente a situaciones peligrosas; de modo que son cuidadores organizados que proporcionan acompañamiento.

Estos prototipos de comportamiento y respuesta emocional de los familiares pueden hacerse particularmente evidentes durante las horas de comida en casa. Cuando son disfuncionales, pueden inducir mayor tensión y resistencia en el paciente y el resto de los miembros de la familia. El escenario de la comida familiar se puede volver una “lucha de fuerzas” que desgasta y no aporta soluciones, al promover el mantenimiento de los síntomas de la persona enferma. Por tanto, su observación directa desde la primera fase del tratamiento puede ser útil y muy reveladora para los terapeutas.

Aunque en su modelo original la CTF parte de dar instrucciones precisas a los padres de adolescentes con AN o BN acerca de qué servir y cómo proceder en la mesa, en el presente estudio se optó por explorar y analizar el desarrollo de sesiones de CTF en pacientes de diversas edades y de manera más espontánea, sin entregar a los padres un guión detallado de las características del menú que debía ser traído a las sesiones. Esto bajo el supuesto de que dicha modificación al protocolo original aportaría, a manera de evaluación diagnóstica, información clave acerca del funcionamiento familiar a la hora de las comidas, misma que guiaría la intervención posterior. Así, el objetivo de esta investigación fue observar en vivo sesiones de CTF de un grupo de familias de pacientes con AN o BN, para describir sus patrones de interacción, roles y estilos de respuesta emocional, así como las características del menú traído espontáneamente. Con esta información se busca poder identificar con mayor facilidad y más tempranamente los focos de intervención terapéutica, esto desde las dos primeras semanas de tratamiento ambulatorio intensivo.

Método

Resultados

Como ya se señaló, los 58 participantes incluían a 13 pacientes (nueve con AN y cuatro con BN) y sus respectivas familias. El rango de edad de las pacientes iba de los 12 a los 29 años (M = 18.0, DE = 3.0). La cronicidad de los síntomas del TCA fue desde seis meses hasta 16 años (M = 38.3 meses, DE = 33.6). Con respecto a las familias, seis estaban compuestas por padres separados, y en todos los casos la paciente vivía con su madre; además asistieron la mayoría de los hermanos de las pacientes, de los que más de la mitad eran mayores a la paciente. De las familias con padres separados, asistió un padre y un padrastro que ejercía el rol de padre. Las características generales de las pacientes se resumen en la Tabla 1.

Discusión

De manera general, en las familias participantes predominaron los patrones evitativos de respuesta emocional, lo cual se hizo evidente de varias maneras. En primer lugar, el comportamiento de las familias durante la comida denotó una marcada contención en la respuesta emocional, posiblemente para evitar el conflicto frente a los terapeutas. Además, a esto pudo haber contribuido la condición de estar siendo observados y el que no se le suministró a la familia un guion acerca de cómo proceder durante la sesión de CTF, de modo que la situación observada contrasta con lo reportado por las pacientes, durante sus sesiones individuales y grupales, que ocurre en casa. En estas sesiones las pacientes narran múltiples conflictos que viven a diario durante la hora de la comida en casa, con base a frases descalificadoras y gritos de parte de los padres, o bien, con súplicas y expresiones ansiosas por parte de las madres. Tal como lo han planteado algunos autores (^{Lock et al., 2001}; ^{Selvini-Palazzoli, Cirillo, Selvini y Sorrentino, 2000}), esto no favorece el rompimiento de los síntomas alimentarios y, por el contrario, se comporta como un mantenedor de la enfermedad.

De esta forma, en cuanto a los patrones de respuesta emocional en los cuidadores, se observó un predominio de respuestas tipo avestruz, de modo que los participantes no se involucraban en discusiones, ignoraban o minimizaban el problema, evitaban hablar y no confrontaban al paciente; por supuesto, no lograban que las pacientes comieran, y menos aún aquellas con AN. Según ^{Treasure et al. (2016)}, este tipo de respuesta emocional puede llegar hasta el extremo de no consultar o buscar ayuda; de hecho, tres de las familias convocadas no asistieron a la CTF. Usualmente estas familias albergan sentimientos de vergüenza, culpa, desesperanza o impotencia con relación a su capacidad para brindar ayuda al paciente o, por el contrario, lo responsabilizan de su situación, aislándolo y dejándolo solo. Se muestran fríos y distantes, con lo cual aumenta la sensación de soledad y desconexión de la persona enferma, con lo que se cierra un círculo vicioso que perpetúa los síntomas.

Otra conducta evitativa del conflicto presente en la sesión CTF fue el traer a la mesa alimentos no “retadores” para las pacientes, considerados por ellas como “seguros”. De esto se deduce un comportamiento tipo canguro. Aunque en pocas ocasiones los menús presentados por las familias estuvieron ajustados a la pauta nutricional de las pacientes, presentaban porciones adecuadas y no implicaron la exposición a la paciente de “alimentos temidos”. También, algunos cuidadores desplegaron comportamientos dirigidos a “evitarles el sufrimiento” a las pacientes, justificando todo el tiempo lo que hacían, incluso ante comportamientos no funcionales. De modo tal que se “acomodaban” a todas las demandas de las pacientes, sin señalarles aquellos rituales que presentaban en la mesa. Además, en un caso resultó notable el que la madre trajo para sí misma un menú claramente restrictivo.

Con respecto a otras respuestas emocionales, se identificó que el prototipo rinoceronte fue manifestado especialmente por varones. Sin embargo, sus intentos de incidir en el comportamiento de la paciente (con base a expresiones agresivas, hostiles, descalificantes o denunciantes), tampoco lograron que ésta respondiera (dada su propia rigidez), entrando dichos padres en estados de frustración y rabia. Al respecto, ^{Treasure et al. (2016)} advierten que el conflicto permanente genera un problema mayor, ya que la persona se siente rechazada, juzgada o incomprendida

La respuesta emocional tipo medusa, en la que el familiar mostraba desbordadamente su ansiedad y miedo, asociados a una visión catastrófica de la enfermedad, fue más visible en las sesiones de retroalimentación que los terapeutas realizaron después de la comida. En los padres de las pacientes este tipo de respuesta suele estar ligada a la creencia de haber fallado “como padres”, a sentimientos de culpa y a la creencia de ser totalmente responsables de la felicidad y la tranquilidad de sus hijos, dejándose arrastrar por sus emociones. Como consecuencia, se encuentra que el sufrimiento y la culpa de la paciente incrementa, dado el dolor que ésta causa a sus padres (^{Treasure et al., 2016}).

Además de los prototipos incluidos en el nuevo método Maudsley (^{Treasure et al., 2016}), durante la CTF fue posible identificar, en el caso de una paciente con BN, otro tipo de respuesta emocional en sus cuidadores. Se trata de un patrón caracterizado por la “provocación”, en el que el comportamiento de estos se dirigió a incitar los comportamientos alimentarios disfuncionales en la paciente; por ejemplo, al colocar intencionalmente los alimentos en la mesa que la paciente usaba para realizar sus atracones. Esta respuesta emocional evidenció un elemento perpetuador de los síntomas, en tanto que la familia “los provoca” para obtener a cambio el restablecimiento de la tranquilidad familiar. En este caso en particular la paciente respondía a la provocación familiar con la presentación del síntoma bulímico, configurándose un círculo vicioso. La paciente percibía en este comportamiento de su familia una especie de “mandato” de enfermedad, del cual “le costaba salir”, lo que hizo necesario enfatizar su proceso de individuación en la psicoterapia.

^{Godfrey et al. (2015)} han señalado que pese a que muchos de los cuidadores presentan comportamientos evitativos durante las CTF y el malestar relacional es poco deseable por los miembros de la familia, se convierte en un motivador de cambio conductual contra del mantenimiento de la enfermedad, esto tanto en los cuidadores como en las pacientes. Durante la CFT, la observación en vivo de los comportamientos de los miembros de las familias ha mostrado que la situación de malestar derivado de los señalamientos de los comportamientos disfuncionales es importante para el empoderamiento directo de los padres sobre sus hijas. Al respecto, ^{Godfrey et al.} y ^{White et al. (2015)} han indicado la importancia de identificar los comportamientos de evitación en las situaciones de confrontación parental durante la hora de la comida, dado que repercuten en la cantidad y el tipo de comida que ingieren los pacientes.

Al respecto, autores como ^{Fitzpatrick, Darcy, Le Grange y Lock (2015)} han señalado la difícil tarea que representa para los familiares de los pacientes la renutrición, en términos de la negociación que supone; sin embargo, es impensable la recuperación de una paciente con TCA sin la exposición a todo tipo de alimentos en las porciones adecuadas. Si el objetivo principal de la CTF es incrementar la confianza de los padres en su rol de renutrición en casa, pero estos no dejan ver sus dinámicas relacionales durante la sesión, o no traen los alimentos indicados, el terapeuta no podrá realizar su tarea y cumplir con el propósito central. Como lo enfatizan ^{Wallis, Godfrey y Robertson (2016)}, la paciente necesita ver que sus padres pueden ser persistentes, que pueden mantenerse firmes y aliados con el equipo terapéutico en la lucha contra la enfermedad.

De acuerdo con lo anterior, y en concordancia con lo planteado por ^{Treasure et al. (2016)}, se puede deducir que el tipo de las respuestas emocionales de los cuidadores se refleja directamente en el comportamiento de ingesta de los pacientes. De esta forma, los cuidadores que presentan respuestas emocionales tipo evitativo, como los prototipos avestruz o canguro, hostiles (tipo rinoceronte) o provocadoras e intensas (tipo medusa), no promueven mejoría en el comportamiento de ingesta de los pacientes con TCA. Por el contrario, los cuidadores que presentan respuestas emocionales cálidas (tipo san bernardo) y seguras (tipo delfín), generan un cambio positivo en el patrón de ingesta de los pacientes. En este sentido, los resultados del presente estudio confirman la importancia del entrenamiento en la expresión de las emociones y de habilidades para el desarrollo de la confrontación asertiva y útil, que permita romper la evitación como conducta mantenedora de la enfermedad (^{Couturier et al., 2013}; ^{Hughes et al., 2014}; ^{Jewell et al., 2016}; ^{Lock et al., 2001}; ^{Lock et al., 2006}; ^{Lock et al., 2016}; ^{Lock y Le Grange, 2013}).

No obstante, la utilidad de la CTF ha sido un tema cargado de controversias. ^{Eisler, Simic, Russell y Dare (2007)}, al comparar los desenlaces de pacientes tras cinco años de haber recibido TBF con CTF vs. pacientes cuya intervención familiar de tipo sistémico no la incluyó, no encontraron diferencias. Sin embargo, es bien sabido que en AN la ganancia temprana de peso es un predictor de respuesta favorable a largo plazo, y a la TBF en general; en tanto que la CTF, en particular, puede contribuir a cumplir este objetivo de manera más ágil (^{Madden, Miskovic-Wheatley, Kohn, Hay y Touyz, 2015}). O como plantea ^{Cook-Darzens (2016)}, aunque la evidencia actual de la utilidad de las CTF sigue estando teñida por las preferencias o resistencias de los terapeutas, esta técnica propicia una mayor adherencia a los protocolos de TBF y aporta información útil para enfocar la intervención familiar.

En cuanto al papel que juegan los hermanos de las pacientes con TCA, en general su participación en la CTF fue positiva, excepto en un caso, porque frente a la parálisis parental, los hermanos asumieron dicho rol. ^{Selvini-Palazzoli et al. (2000)} refieren que los hermanos de las pacientes se convierten en testigos de la vida sana del individuo y de la familia, por lo que su implicación en la intervención terapéutica se justifica, pero siempre y cuando se abstengan de ejercer un rol que no les corresponde. En este caso, las indicaciones dadas por los terapeutas en la sesión de retroalimentación señalaron a las familias la necesidad de establecer los roles adecuados a cada subsistema dentro de la dinámica familiar. En concordancia con lo planteado por ^{Wallis et al. (2016)}, el terapeuta debe convocar a los hermanos a la sesión de CTF para proveer soporte emocional al paciente, y no para que sustituyan a los padres en la tarea de normalización del peso y los hábitos de alimentación de sus hijos.

A diferencia de estudios previos en los que la CTF se ha implementado, como parte del protocolo de la TBF, exclusivamente en familias de pacientes adolescentes (^{Godfrey et al., 2015}; ^{Fitzpatrick et al., 2015}; ^{White et al., 2015}; ^{Wallis et al., 2016}), el presente estudio incluyó a pacientes sin restricción de edad. Esto en el entendido de que los factores de interacción familiar pueden ejercer un rol mantenedor de los síntomas a cualquier edad, y especialmente al considerar que la enfermedad impone comportamientos regresivos que retardan la construcción de la autonomía y la independencia en estos pacientes. Además, dado que en las familias hispanas −como corresponde a las de este estudio− los tiempos de convivencia de los hijos con sus padres y hermanos suelen ser más prolongados, este tipo de intervenciones pueden incidir favorablemente, y en menor tiempo, al desenlace de la enfermedad.

Con lo que respecta al tipo específico de TCA, los hallazgos de este estudio no mostraron grandes diferencias entre las familias de pacientes con AN vs. BN. De hecho, ^{Chen et al. (2016)} han venido trabajando en la adaptación del protocolo de TBF para pacientes adultos jóvenes, reportando buenos resultados en cuanto a la recuperación del peso y su mantenimiento tras un año.

Es importante mencionar que al realizar la triangulación de la información se encontraron diferencias importantes. En particular, en casa los padres y demás familiares no parecen incurrir en patrones tan evitativos del conflicto o de los señalamientos a la hora de la comida, como observamos en las sesiones de CTF. En su terapia individual, las pacientes reportaron que en su casa los comportamientos de sus cuidadores se caracterizaban por ser menos evitativos (tipo avestruz), y con mayor presentación de respuestas de tipo agresivo (rinoceronte). Lo anterior puede explicarse como el resultado de un sesgo generado por la observación de la sesión por parte de los dos terapeutas, lo que pudo contener la expresión de las conductas cotidianas y naturales de los miembros de la familia en torno a los momentos de alimentación con las pacientes. Así, en general, las respuestas emocionales no se hicieron visibles, ya sea por la presencia de sentimientos de culpa en los padres con respecto a la enfermedad de sus hijas, o por el temor a hacer algo “inapropiado” que pudiera propiciar la emisión de un comentario descalificador por parte de los terapeutas.

En la elección del menú “seguro” traído a la CTF, como hemos señalado antes, parece persistir la evitación del conflicto. No obstante, en casa es frecuente que los padres preparen dos tipos de menús, una vez que preparan uno “light”, haciendo caso omiso de la pauta nutricional proporcionada. Tomando por alto que, si no trabajan en fortificar los alimentos de las pacientes con bajo peso, el proceso de renutrición se hace más lento. Una explicación para este comportamiento podría referir a los temores, las creencias y las actitudes disfuncionales de los propios padres frente a la comida, así como a sus propios temores respecto al peso y la forma corporal. Porque, tanto en las sesiones individuales como grupales, las pacientes mencionaron frecuentemente las conductas de dieta de sus padres, los tabúes familiares frente a la apariencia física, y el riesgo de engordar y ser rechazadas por este motivo. Esto visibilizó un doble mensaje de parte de los padres a las pacientes, lo que genera confusión en éstas. Situación que, no obstante, pudo ser trabajada de manera particular en cada caso y con cada familia.

Los hallazgos de este estudio confirman la importancia y la necesidad de incluir a la familia, desde el inicio de tratamiento, en los procesos de renutrición de las pacientes con TCA. En primera instancia, a partir de la observación en vivo de los patrones de interacción familiar y la forma de relacionarse con la comida, a manera de “evaluación diagnóstica”, como se hizo en este trabajo. Situación que visibiliza a los terapeutas información relevante a ser intervenida. Posteriormente se deben realizar sesiones de entrenamiento típicas de la TBF, proporcionando un guion a seguir y el modelamiento directo de los terapeutas, como lo propone el modelo original (^{Godfrey et al., 2015}; ^{Lock y Le Grange, 2013}). En estas sesiones posteriores el entrenamiento se puede enfocar en replantear los comportamientos disfuncionales de alianza con los síntomas, clarificar y afianzar los roles parentales, y lograr en casa mayor adherencia a la pauta nutricional propuesta, para así romper los comportamientos restrictivos, el uso de “alimentos seguros”, los rituales alimentarios de las pacientes con AN, o bien, la impulsividad a la hora de comer de las pacientes con BN o con atracones. Y, cuando sea el caso, proponer la inclusión de una terapia familiar formal.

Con relación a las limitaciones del presente estudio, se pueden señalar las siguientes: el número de familias participantes fue modesto. Se requiere realizar una observación más amplia con respecto a la ingesta de alimentos en los pacientes y su relación con los comportamientos evitativos de la familia frente a situaciones de confrontación durante la comida; así como introducir una segunda sesión de seguimiento, para registrar los avances y la implementación de las recomendaciones dadas a cada familia.

En conclusión, esta experiencia de CTF −en vivo y sin guion− en pacientes con AN o BN que están iniciando tratamiento arrojó información importante acerca de la contención en la expresión de emociones, las limitaciones en el cómo actuar en la mesa, los patrones evitativos del conflicto y la confrontación, y el uso de alimentos seguros. Todo esto en tanto un reflejo de lo que puede estar ocurriendo en casa, y que los padres podrían no reportar a los terapeutas, pero que dificultan y enlentecen el proceso de renutrición de las pacientes. La debilidad de los cuidadores, probablemente no consciente ni voluntaria, en el ejercicio de su tarea de renutrición en casa debe ser un foco de mayor atención y trabajo por parte de los terapeutas individuales, ya que el “poder” y control que ejerce el síntoma alimentario sobre el resto de la familia puede paralizar a los padres e interferir en el progreso del tratamiento, convirtiéndose en un factor de mantenimiento de los síntomas, alargando el proceso terapéutico y, con ello, aumentando sus costos.