Introducción

La insatisfacción y la distorsión de la imagen corporal en trastornos del comportamiento alimentario (TCA) han sido estudiadas e intervenidas con múltiples técnicas y enfoques, sin lograr cambios sostenibles aun en pacientes nutricionalmente recuperadas. ^{Eshkevari, Rieger, Longo, Haggard y Treasure (2014)} han señalado que los pacientes con TCA parecen tener una sensibilidad aumentada a la información visual acerca del cuerpo, mientras que la información somatosensorial estaría disminuida, lo cual facilitaría el hecho de que las distorsiones de la imagen corporal persistan aun en pacientes nutricionalmente recuperadas. Por su parte, ^{Marco, Perpiñá y Botella (2013)}, frente a la ausencia de tratamientos enfocados en corregir las alteraciones de la imagen corporal, propusieron una intervención basada en tecnologías de realidad virtual, logrando una mejoría modesta que pudo mantenerse hasta el primer año, pero declaran la limitación de un tamaño de muestra muy pequeño y la necesidad de mayor tiempo de seguimiento.

^{Hildebrandt, Loeb, Troupe y Delinsky (2012)} usaron terapia de exposición frente al espejo comparada con una terapia no directiva de imagen corporal en 33 pacientes de ambos sexos. Las diferencias en los tamaños del efecto reportados fueron moderadas en comparación con el grupo control al final del tratamiento y el seguimiento. Por su parte, ^{Sala, Mirabel-Sarron, Pham-Scottez, Blanchet y Rouillon (2012)} buscaron evaluar el impacto de la recuperación de peso en las alteraciones de la imagen corporal en 64 mujeres con anorexia. Observaron cambios en la insatisfacción y la distorsión pero no en la silueta ideal deseada, con lo cual el riesgo de recidiva seguía presente.

^{Bhatnagar, Wisniewski, Solomon y Heinberg (2013)} usaron una intervención manualizada y grupal comparada con lista de espera. Los resultados no se sostuvieron en el tiempo.

Ante este panorama de resultados en ocasiones desalentadores, parecería más apropiado entender el cuerpo, o la corporalidad en un sentido fenomenológico, como un concepto histórico e inestable que se hace y deshace a través de las experiencias del día a día y que por lo tanto puede ser construido a través de la experiencia.

La antropóloga Janelle ^{Taylor (2005)} plantea que esta construcción y deconstrucción del concepto de cuerpo se logra a través de prácticas que pueden ser sociales, materiales y representacionales. Alienta a los investigadores a poner en duda la rigidez de los conceptos que estudian y, para conseguir esto, motiva la exploración del momento etnográfico, o sea aquel en el cual la persona está en contacto con el fenómeno. Nos invita entonces a desestabilizar el concepto estudiado, buscando nutrirlo con la experiencia misma para luego estabilizarlo. Estos planteamientos coinciden con la esencia de la exposición, seguida de reestructuración cognoscitiva, que propone la terapia cognoscitivo conductual (^{Delinsky y Wilson, 2006}; ^{Nye y Cash, 2006}; ^{Shafran, Farrell, Lee y Fairburn, 2009}; ^{Shafran, Lee, Payne y Fairburn, 2007}).

Es decir, que tanto desde un punto de vista antropológico como cognoscitivo comportamental, la idea no es conseguir una noción definitiva del cuerpo-corporalidad, sino entender que es algo en continua creación y movimiento.

El cuerpo toma forma y tiene una forma a través de todo tipo de prácticas. Por ejemplo a través del acto de comer, el contacto diario con los objetos y las situaciones que nos rodean.

Farquhar (citado por ^{Taylor, 2005}) expresa esta idea de la siguiente manera: «el cuerpo es histórico y se construye, es vulnerable a la desorganización y necesita continuamente ser reinventado con la limpieza, la alimentación, el sueño, la práctica sexual y los sentimientos. Todos estos son momentos, son formas de unión de una actividad dialéctica a través de la cual los cuerpos se materializan» (p. 745).

Leer a ^{Taylor (2005)} y ^{Lock y Farquhar (2007)} es volver a lo cotidiano como una forma de integrar conceptos sobre las vivencias. Son planteamientos que a partir de la hipótesis más simple explican de manera satisfactoria el fenómeno.

Es decir, resaltamos el concepto cuerpo como un constructo dinámico que cambia, y se modifica a través del tiempo, se nutre de la historia del cuerpo de otros y soporta la identidad del «sí mismo» a lo largo del tiempo (^{Rodríguez et al., 2007}).

Otro elemento clave para comprender la función que cumple la exposición es la mirada del otro, que juega un papel muy importante en la generación y el mantenimiento de la imagen corporal. Aquí el concepto de «auto-objetivación» (self-objectification) es muy útil, en cuanto que permite profundizar sobre la manera en que actúan los criterios externos referentes al cuerpo como objeto para ser visto (^{Becker, Hill, Greif, Han y Stewart, 2013}). Ellos plantean que las experiencias sociales repetidas facilitan la internalización de criterios externos (usualmente idealizados) que, al ser vividos como propios, se convierten en los criterios del juicio y de la validez del cuerpo que se posee.

Partiendo de esto, podríamos plantear que la experiencia podría ser utilizada para corregir la forma en que el cuerpo es mirado. Es esto lo que todos los hombres y mujeres hacemos constantemente: armar la representación de nuestros cuerpos con base en nuestra experiencia, la relación con los otros y la mirada del otro. Como dice ^{Pandolfi (2007)}, la experiencia no es un texto aislado, y la identidad se define fundamentalmente a través de las relaciones.

Desde este marco conceptual, y dada la necesidad de innovar y explorar otras formas de conceptualización y abordaje del problema de la imagen corporal distorsionada -problema nuclear de los TCA-, el objetivo del presente estudio es plantear una alternativa de intervención enfocada en la experiencia con el cuerpo que se tiene, independientemente de la insatisfacción o la distorsión de la imagen corporal. Se propone una intervención que combina métodos cognoscitivos y comportamentales con el análisis etnográfico (exploración del momento, el sujeto en contacto con el fenómeno cuerpo) de la experiencia (^{Gempeler, 2003}, ²⁰⁰⁴; ^{Gempeler, Rodríguez, Mayor, Patiño y Rogelis, 2014}).

Método

Resultados

De 21 pacientes con TCA, el 38.10% fueron diagnosticadas con AN tipo restrictivo, el 14.29% con AN tipo combinado con atracones y/o purgas, el 42.86% con BN y el 4.76% presentaban TCANE. Sus edades estaban comprendidas entre 14 y 32 años (X = 19.6 ± 4.5). La desviación de la distribución por edad es hacia la izquierda, como se espera en una enfermedad de aparición principalmente adolescencial (Test Shapiro-Wilk: z= 2.367, p = 0.01). El 62% de las pacientes tenían 19 años o menos. La cronicidad de los síntomas alimentarios al momento de iniciar fue ampliamente variable, entre 1 y 13 años (X = 3.9 ± 4.2). Las distribuciones por tipo de TCA, grupos de edad, tiempo de cronicidad y puntaje basal del BSQ se aprecian en la tabla 3.

El 76.2% de las pacientes tuvieron a la evaluación inicial puntajes en el BSQ mayores de 113, que mostraba insatisfacción con la imagen corporal. Igual proporción de pacientes presentaron puntajes de 112 o menos posterior a la exposición. No se encontraron diferencias significativas en la reducción del BSQ después de la intervención con relación al tipo de TCA, cronicidad o IMC. El 81% lograron buena respuesta, el 15% respuesta parcial y el 4%, ninguna. Las categorías analizadas revelaron que el 80% lograron exponerse a todos los ítems; el mantenimiento de la respuesta en el tiempo (generalización) fue posible en el 76.2%; el 95.23% pudieron comportarse coherentemente con la situación, y el 90.47% lograron considerar que podrían disfrutarlo (respuesta hedónica).

Adicional a esto, las narrativas revelaron otras categorías de análisis: percepción del cuerpo como propio, migración de la distorsión de un área a otra, cambio de foco desde la forma y el tamaño del cuerpo hacia la coherencia entre respuestas y situaciones, autocrítica frente al síntoma, identificación del movimiento como un elemento que puede facilitar la exposición y el papel que juega la mirada del otro en la validación de la existencia del cuerpo más allá de la crítica temida.

Discusión

Proponemos un cambio de paradigma: más que enfocar la intervención en la resolución de la distorsión, y considerando lo propuesto por ^{Eshkevari et al. (2014)}, que plantean la existencia de un fenómeno de rasgo (trait phenomenon) , la idea es dar a nuestros pacientes herramientas para que investiguen su propia experiencia con su cuerpo y se permitan desestabilizar, y volver a estabilizar la forma en que lo experimentan.

En esta propuesta de intervención planteamos que los pacientes deben ser guiados a una interpretación más flexible de sus experiencias diarias y de la forma en la cual usan su cuerpo en situaciones cotidianas, a fin de lograr una mayor funcionalidad con el cuerpo que realmente se tiene y no con el cuerpo que se quiere tener, independientemente de la insatisfacción o distorsión, utilizando un abordaje similar al propuesto por Janelle ^{Taylor (2005)} para el análisis del momento etnográfico ya discutido en la introducción.

El cuerpo que parece emerger de este proceso (un cuerpo que algunas pacientes sienten que «aparece» de repente) es un cuerpo funcional, independientemente de que esté correctamente imaginado (^{Gempeler, 2004}).

... de golpe dejé de ser como una sirena, mis piernas aparecieron, empecé a sentirlas...

Durante el proceso, 19 pacientes (90.47%) lograron exponerse a situaciones temidas, como quitarse la chaqueta en una situación pública, usar jeans ceñidos o usar un vestido de baño en una piscina con amigos y amigas.

... voy a la universidad con los jeans que me costaban tanto trabajo, y todavía me cuestan un poco, pero luego se me olvida y de golpe me doy cuenta, y ya estoy ahí, y no ha pasado nada...

... el cuerpo me sirve, las personas normales, todo el mundo se pone jeans, y no tienen que ser fit ni nada, solo por comodidad...

Aunque solo algunas reportaron haber podido gozar al hacerlo, al preguntarles sobre la posibilidad de gozarlo en el futuro, esto aparecía como una opción real, asociada a una capacidad nueva de distraerse al punto de olvidar, por un momento, la percepción de su cuerpo como un problema y utilizarlo de una manera funcional.

... podría pensar en que un día ya voy a poder olvidarme del tema [...] ya me pasa a veces [...], estábamos bailando y ni me di cuenta de que estaba en vestido de baño, algo que nunca había hecho...

... Se me olvidó que estaba sin chaqueta y la atención se fue a otras cosas...

Durante el proceso se observó que la distorsión corporal puede migrar de un área del cuerpo a otra y de una situación a la otra. Por ejemplo, en la adolescencia temprana el volumen de las piernas puede ser el tema, y al crecer es el estómago el que se vuelve un área difícil, o en otros casos la nariz o las orejas eran el tema central, pero con el paso del tiempo es el óvalo de la cara el que se vuelve protagonista de la insatisfacción/distorsión. Esto coincide con lo planteado por ^{Gempeler et al. (2014)}.

... todas mis amigas tenían peinados especiales y yo despeinada, mi pelo era un desastre, en ese momento noté que mis orejas eran muy grandes y que mi nariz era gigante, mi cara era diferente a la de las niñas lindas del curso, ahora mis amigos me dicen orejas y me parece tierno. Hoy en día me gusta tener facciones gruesas...

Igualmente y de hecho en la mayoría de los casos, el área problema puede ser la misma desde el comienzo. Por ejemplo el estómago, las caderas, los senos o los muslos (^{Gempeler et al., 2014}).

... las piernas, siempre mis piernas...

La utilización funcional del cuerpo parece cambiar el foco de atención de la forma y el tamaño del cuerpo a la coherencia entre respuestas y situaciones. Es decir, las preocupaciones parecen pasar de centrarse en el peso y el tamaño del cuerpo a la posibilidad de comportarse tal como lo planean.

... ahora el tema es poder hacerlo, ya sé que este es mi cuerpo.

... Es increíble como estas cosas que me quitaban mi tranquilidad ya no están y uso el tiempo de una forma productiva...

En la exposición a situaciones temidas, las pacientes empiezan a cuestionar sus temores.

... es increíble pensar que antes podía hacerlo y de golpe ya no lo hice más, no voy a dejar que el miedo sea el que mande en esto...

... Ya sé que este es mi cuerpo, pero a veces no sé cómo debería actuar, es como si ya no me acordara de cómo hacerlo...

... Fue muy natural, como si nunca hubiera estado angustiada por eso...

... Mi cerebro me dijo quítatelo (el saco), es normal, me lo quité y me quité ese peso de encima...

Para algunas pacientes, cada sesión de exposición fue sentida como si fuera la primera. Sin embargo, todas ellas estuvieron de acuerdo en continuar tratando y más adelante fueron capaces de ver que es posible y algunas veces es gozable.

... Es revelador y agradable descubrir mi cuerpo...

... Quiero mi vida de vuelta...

La mirada del otro a su cuerpo fue muy importante, como una manera de permitir al cuerpo aparecer y tener un rol. Este hallazgo coincide con lo postulado por ^{Becker et al., 2013} con su concepto de auto-objetivación, discutido previamente en este artículo.

... me mira a mí, no solo a mi cuerpo... / ... me miran, no sé por qué, pero me miran... / ... Me llevé como 7 halagos... / ... La gente no se fijó en lo que yo pensaba...

Estas experiencias ponen de manifiesto que la autocrítica destructiva y de observación del defecto de sí mismas es un pensamiento sesgado y negativo que no coincide con la experiencia. La crítica es de la paciente consigo misma, y donde los demás ven algo atractivo, ella ve defectos.

La inclusión del movimiento y la acción en los ítems de la exposición parecen ayudar a cambiar el foco de la forma y peso del cuerpo hacia la experiencia del momento. Bailar, hacer ejercicio, yoga, teatro y tener relaciones sexuales son algunos ejemplos de esto.

... cuando bailo, se me olvida qué ropa tengo puesta...

El perfeccionismo, presente en la mayoría de las pacientes (^{Tchanturia, 2015}), las hizo cuestionar inicialmente la idea de un cuerpo funcional comparada con la de un cuerpo ideal.

... que me guste y pueda gozar todo el tiempo.

... Hay cosas que estás pensando que no son posibles, o no son posibles dentro de la realidad sana.

Esto cambió rápidamente a una manera más realista de mirarlo funcionalmente.

... vivir con este que tengo...

... a veces no me gusta mi cuerpo, pero ¡es así! / ... a pesar de lo que pienso de mis piernas, puedo dejar la foto (en instagram), no borrarla...

... el cuerpo sirve para expresar cosas, sobre todo cuando es congelado por una imagen fotográfica. Las luces y las sombras que dan vida a las fotos también cuentan otras historias del cuerpo, logran ver el cuerpo como un medio para expresar, ver un cuerpo rodeado de otras cosas, un actor, que no tiene que ser perfecto.

Una buena imagen corporal, como una buena autoestima, no consiste en que nos guste nuestro cuerpo; consiste en que lo identifiquemos como propio, con sus cualidades y defectos, para poder utilizarlo de la mejor manera posible en nuestra vida diaria.

... puedo ponerme cualquier cosa y estar tranquila, no como antes correr a ponerme un saco o buscar algo para cubrirme, fue como un liberarme...

... antes estaba muy acomplejada, ahora digo que no hay ninguna persona que sea perfecta, al tener sexo con alguien no es importante si tienes un gordito...

... Fui más libre [...]. Compré el pantalón, disminuyó bastante el miedo, fue una experiencia funcional y lo logré, hasta subí fotos a instagram...

Podemos plantear, entonces, que el énfasis en la utilización funcional del cuerpo parece ayudar a las pacientes a trabajar en la construcción de evidencia basada en la experiencia, para cambiar las respuestas autónomas y motoras, y facilitar una respuesta cognoscitiva coherente sin hacer referencia al concepto de insatisfacción y distorsión corporal.

... Este es mi cuerpo [...] con este vivo, siento, exploro, actúo, sufro, gozo [...]. Aunque no me guste del todo...

... Es bonito y único y debo cuidarlo, me gustan mis senos, mi cola, hago ejercicio para tonificarlo, salgo con amigas y tengo novio. Ya no me da pena que me vean, puedo tener relaciones, que me acaricien porque me siento bien conmigo misma y mi cuerpo, el que me quiere y desee que sea por lo que soy y como soy, y si no, pues bueno, otro será, no me interesa ser flaca, ni gorda, tal vez, tonificada...

Las jerarquías de exposición deben ser absolutamente personalizadas, así como el número de exposiciones requeridas a cada ítem de la jerarquía con base en el criterio del terapeuta.

Estos resultados deben ser analizados con precaución, debido a que falta constatar que estos logros después de la intervención se mantengan en el tiempo.