Introducción

Además de los daños a la salud que son consecuencia de la obesidad en la infancia -a saber, dificultades respiratorias, riesgo de fracturas óseas, hipertensión arterial, pródromos de enfermedades cardiovasculares, resistencia a la insulina y/o muerte prematura, etc.-, la obesidad se asocia con problemas psicológicos (^{Organización Mundial de la Salud, 2012}; ^{Salas-Salvadó, Rubio, Barbany, Moreno y el Grupo Colaborativo de la SEEDO, 2007}), tales como deficiencias en la convivencia social, el funcionamiento académico y la calidad de vida, entre otros (^{Griffiths, Parsons y Hill, 2010}). Se ha señalado que los niños obesos tienden a presentar problemas afectivos, principalmente autoestima baja y depresión (^{Walker y Hill, 2009}; ^{Wardle y Cooke, 2005}).

Los planteamientos teóricos que intentan explicar la posible influencia de la obesidad en la baja autoestima y la depresión atribuyen estos problemas a la insatisfacción corporal, que se presenta tras no alcanzar el estándar de delgadez impuesto socialmente. Se supone así que los niños que incumplen con este ideal de delgadez sufren del estigma y la crítica por parte de los medios de comunicación, la familia y/o los pares, lo cual explicaría la insatisfacción hacia su propio cuerpo (^{Dohnt y Tiggemann, 2006a}, ^b; ^{Knauss, Paxton y Alkaser, 2007}; ^{Puhl y Latner, 2007}; ^{Ricciardelli, McCabe, Holt y Finemore, 2003}).

La investigación sobre la insatisfacción corporal revela una asociación con el índice de masa corporal (^{Evans, Tovée, Boothroyd y Drewett, 2013}; ^{Knauss et al., 2007}; ^{Pallan, Hiam, Duda y Adab, 2011}; ^{Ricciardelli, McCabe, Lillis y Thomas, 2006}; ^{Taylor, Wilson, Slater y Mohr, 2012}). Esta insatisfacción promovería a su vez la baja autoestima y la depresión (^{Amaya, Álvarez y Mancilla, 2010}; ^{Dohnt y Tiggemann, 2006}b; ^{Grogan, 2008}; ^{Johnson y Wardle, 2005}; ^{Sinton y Birch, 2006}).

Asimismo, se ha observado que en la adolescencia se describe un aumento gradual de la insatisfacción corporal. Aunque esta se presenta desde edades tempranas, no es hasta la adolescencia cuando se establece por completo (^{Kostanski y Gullone, 1998}). Es más, la fuerza de la relación entre la insatisfacción corporal y la autoestima de las niñas crece durante la transición de la niñez a la adolescencia. El aumento del grado de la insatisfacción corporal conforme a la edad y el sexo puede dar cuenta de por qué las niñas de edades tempranas (antes de los 8 años) sí expresan el deseo de ser más delgadas, pero aun así no manifiestan insatisfacción corporal o la presentan de forma sutil (^{Dohnt y Tiggemann, 2006b}), lo cual es congruente con las teorías contemporáneas del desarrollo que conceptúan a la psicopatología infantojuvenil como un proceso a lo largo del desarrollo y no como un fenómeno estático. La expresión y la intensidad de la psicopatología infantil tienden a ser más tenues a más temprana edad, por lo que la interpretación de los resultados de esta línea de investigación deberá distinguir con mayor claridad la edad de los participantes (^{Lerner, 1998}; ^{Novak, 1998}; ^{Rutter, 2009}).

Por su parte, se ha encontrado que la obesidad y la autoestima se relacionan fuertemente en estudios con niños (^{Taylor et al., 2012}; ^{Wang y Veugelers, 2008}), y con niños y adolescentes tempranos analizados conjuntamente (^{Allen, Byrne, Blair y Davis, 2006}; ^{Cebolla, Baños, Botella, Lurbe y Torró, 2011}), y que además la fuerza de esta asociación se presenta principalmente en las mujeres (^{Wang, Wild, Kipp, Kuhle y Veugelers, 2008}). Sin embargo, en otras investigaciones no se ha encontrado tal relación (^{Brewis, 2003}; ^{Phillips y Hill, 1998}; ^{Strauss, 2000}).

En el caso de la asociación entre la obesidad y la depresión, esta no es clara para los niños, pues los hallazgos también son contradictorios. En tanto que ^{Allen et al. (2006)}, así como ^{Rofey et al. (2009)}, han informado que los niños y adolescentes obesos presentan más depresión que los no obesos, este resultado no se ha replicado en los estudios de ^{Brewis (2003)} y de ^{Cebolla et al. (2011)}. Por lo anterior, no es posible afirmar con contundencia la asociación entre obesidad y autoestima, ni entre obesidad y depresión.

Finalmente, se ha intentado corroborar la mediación de la insatisfacción corporal entre la obesidad y la autoestima, y la obesidad y la depresión. Tal efecto mediador se ha explorado poco en el caso de los niños. Hasta donde se tiene conocimiento, el único estudio que ha sometido a prueba este posible papel mediador en niños preadolescentes se realizó en Corea (^{Shin y Shin, 2008}). Considerando conjuntamente a niños y niñas, la insatisfacción corporal medió entre la obesidad y la autoestima, pero no entre la obesidad y la depresión. Congruente con el fracaso de trabajos que no han hallado asociaciones entre obesidad y depresión en los niños (^{Brewis, 2003}; ^{Cebolla et al., 2011}), este hallazgo podría interpretarse en términos de la baja frecuencia con la que aparecen los síntomas de depresión en la pubertad y de cómo se exacerban en la adolescencia (^{Kessler, 2006}). Lo cual no es el caso para la autoestima baja, que sí se presenta con frecuencia desde la niñez (^{Taylor et al., 2012}; ^{Wang y Veugelers, 2008}).

Una limitación importante del estudio de ^{Shin y Shin (2008)} es que analizó en conjunto los datos de ambos sexos. Si, como sugiere la investigación en este campo, las niñas obesas tienden a mostrar más depresión (^{Erickson, Robinson, Haydel y Killen, 2000}) e insatisfacción corporal que los niños (^{Grogan, 2008}; ^{Shulte y Thomas, 2013}), la fuerza de la asociación entre la obesidad y la depresión pudo haberse diluido al incluir los datos de los varones. Es importante analizar el sexo por separado no solo por la intensidad de los síntomas, sino también porque la insatisfacción corporal de los niños se produce debido a que ellos buscan fortalecer e incrementar sus músculos, mientras que las niñas aspiran a la delgadez (^{Grogan, 2008}; ^{Vázquez, López, Álvarez, Mancilla y Ruiz, 2006}).

La insatisfacción corporal de las niñas -que supuestamente tiene como factor subyacente al ideal de delgadez- es un constructo que implica una interpretación negativa de la condición de obesidad que tiende a manifestarse en la pubertad. Del examen de esta línea de investigación es posible vislumbrar la importancia de la edad y la diferencia entre sexos (^{Dohnt y Tiggemann, 2006a}). Más allá se hace necesario conocer si la insatisfacción corporal actúa como mediadora. Por lo tanto, esta investigación se propuso estudiar la posible asociación entre la obesidad y la insatisfacción corporal, la autoestima y la depresión en preadolescentes mujeres, debido a que se esperaría que la relación entre la insatisfacción corporal y la autoestima y depresión fuera precisamente más fuerte para ellas. Así, el presente estudio analizó una muestra de chicas preadolescentes y se planteó las siguientes hipótesis: 1) las niñas con obesidad tendrían más insatisfacción corporal y depresión, y menos autoestima que sus pares con sobrepeso y con peso normal; 2) las niñas con obesidad con mayor insatisfacción corporal tendrían menor autoestima y más síntomas de depresión comparadas con las niñas obesas con menos insatisfacción corporal y con las niñas con peso normal (con insatisfacción corporal elevada y no elevada), y 3) la insatisfacción corporal mediaría entre la obesidad y la autoestima, pero no entre la obesidad y la depresión.

Método

Resultados

Se compararon los niveles de insatisfacción corporal, autoestima y depresión entre los grupos obesidad, sobrepeso y peso normal (ver estadísticos en la tabla 1) para probar la primera hipótesis de investigación. El ANOVA indicó que hubo diferencias entre los grupos en insatisfacción corporal (F [2,228] = 9.33, p < 0.01). De acuerdo con el análisis post hoc de Scheffé, el grupo obesidad mostró un nivel de insatisfacción corporal significativamente superior al grupo peso normal (p < 0.01). El grupo sobrepeso presentó más insatisfacción corporal que el grupo peso normal (p = 0.04). Por último, no hubo diferencias entre el grupo obesidad con respecto al grupo sobrepeso (p = 0.28). Por otra parte, los grupos peso normal, sobrepeso y obesidad no difirieron en cuanto a sus niveles de autoestima (F [2,228] = 0.59, p = 0.55) ni de depresión (F [2,228] = 0.68, p = 0.68). Los resultados del ANOVA se pueden observar en la tabla 2.

Para someter a prueba la segunda hipótesis, se combinaron los grupos obesidad y sobrepeso al no encontrar diferencias entre ellos en las variables de estudio en el primer análisis. Dicho procedimiento se ha realizado también en otros estudios de la misma línea de investigación (^{Allen et al., 2006}; ^{Cebolla et al., 2011}). A este nuevo grupo se le dividió en SOICE (n = 23; 9.96%) y SOICNE (n = 73; 31.60%). Este análisis también incluyó a los grupos NICE (n = 17; 7.36%) y NICNE (n = 118; 51.08%).

Se realizó un ANOVA para comparar los niveles de autoestima y depresión entre grupos (ver estadísticos en la tabla 3). Hubo diferencias entre ellos en autoestima (F [3,227] = 16.36, p < 0.01). Las niñas del grupo SOICE tuvieron niveles más bajos de autoestima que las de los grupos SOICNE y NICNE. No hubo diferencias de autoestima entre los grupos SOICE y NICE, ni entre SOICNE y NICNE (tabla 4).

Con respecto a la depresión, también hubo diferencias entre grupos (F [3,227] = 11.30, p < 0.01). Las niñas del grupo SOICE tuvieron niveles más bajos de autoestima que las de los grupos SOICNE y NICNE. No hubo diferencias de depresión entre los grupos SOICE y NICE, ni entre SOICNE y NICNE (tabla 4).

En vista de los resultados del primer análisis, es decir, la falta de relación entre la obesidad y la autoestima por un lado, y entre la obesidad y la depresión por el otro, no fue necesario someter a prueba el efecto mediador planteado en la tercera hipótesis.

Discusión

La presente investigación se propuso estudiar la posible asociación entre la obesidad y la insatisfacción corporal, la autoestima y la depresión en niñas preadolescentes. La primera hipótesis establecía que las niñas con obesidad tendrían mayor insatisfacción corporal y depresión, y menor autoestima que sus pares con sobrepeso y con peso normal. Sin embargo, se encontró que las niñas con obesidad solo presentaron más insatisfacción corporal en comparación con el grupo de peso normal, resultado que coincide con otros estudios (^{Allen et al., 2006}; ^{Knauss et al., 2007}; ^{Ricciardelli et al., 2006}; ^{Taylor et al., 2012}). No hubo diferencias entre los grupos en relación con la autoestima y la depresión.

La asociación entre obesidad e insatisfacción corporal podría explicarse en términos del ideal de delgadez que se persigue en la sociedad. Las niñas con obesidad desarrollarían insatisfacción hacia su cuerpo al no lograr poseer un cuerpo delgado, por medio de la estigmatización y el rechazo que sufren por parte de los medios de comunicación, la familia y/o los pares (^{Dohnt y Tiggemann, 2006a}, ^b; ^{Puhl y Latner, 2007}; ^{Ricciardelli et al., 2003}).

Cabe señalar que el puntaje de insatisfacción corporal de las niñas obesas no fue diferente al de las niñas con sobrepeso. Este hallazgo es contradictorio al de ^{Shin y Shin (2008)}, pero es congruente con el de ^{Pallan et al. (2011)}. Debido a que la insatisfacción corporal se establece por completo hasta la adolescencia (^{Kostanski y Gullone, 1998}), es probable que sea hasta esa edad cuando se acentúen las diferencias en insatisfacción corporal de acuerdo con el percentil de IMC. De hecho, autores dentro de esta línea de investigación suelen conformar un solo grupo (sobrepeso-obesidad) al estudiar a niños que presentan sobrepeso y obesidad (^{Allen et al., 2006}; ^{Cebolla et al., 2011}).

Por otro lado, ante la falta de asociación entre la obesidad y la autoestima, y entre la obesidad y la depresión, una posible explicación surge de los postulados teóricos contemporáneos del desarrollo, los cuales argumentan que la psicopatología de los niños y adolescentes no es un fenómeno estático, sino un proceso de cambios constantes a lo largo de la vida. Así, se entiende que la expresión de la psicopatología es más tenue en edades tempranas (^{Lerner, 1998}; ^{Novak, 1998}; ^{Rutter, 2009}). Se presume que por esta razón las niñas con obesidad sí mostraron más insatisfacción corporal que las que tenían sobrepeso y peso normal, pero no más depresión ni menos autoestima. Por ejemplo, en un estudio longitudinal ^{Strauss (2000)} halló que la autoestima de las niñas con obesidad de 9 y 10 años no fue menor en comparación con sus pares con peso normal; no obstante, cuando esas niñas se convirtieron en adolescentes de 13 y 14 años sí presentaron deficiencias de autoestima en relación con las otras chicas, lo que sugiere que la fuerza de esta relación aumenta a lo largo de la transición niñez-adolescencia.

Asimismo, existen algunas variables que pueden funcionar como factores protectores para que la obesidad no cause un impacto en la salud emocional de los niños (^{Cebolla et al., 2011}); tal es el caso de la interacción con los pares (^{Benas y Gibb, 2007}) o la influencia de la cultura de cada país. Por ejemplo, en México no todas las personas consideran la obesidad como una condición de riesgo para la salud ni como un factor que reduzca la calidad de vida (^{Brewis, 2003}). Esa creencia podría fungir como un factor protector que explique la ausencia de baja autoestima y depresión en niñas obesas.

Una explicación adicional surge del estudio de ^{Phillips y Hill (1998)}, en el cual se halló que solo 2 dimensiones de la autoestima se asociaron negativamente con la obesidad, a saber, la apariencia física y la competencia atlética. ^{Shin y Shin (2008)}, en su estudio, enfatizaron el componente físico de la autoestima, lo cual pudo sesgar su resultado.

Como segunda hipótesis se esperaba menor autoestima y más síntomas de depresión en las niñas SOICE comparadas con las niñas SOICNE, NICE y NICNE. Sin embargo, solo se halló que las niñas SOICE presentaron menos autoestima y más depresión que sus pares SOICNE y NICNE, lo cual coincide con otros estudios en los que se ha demostrado la relación de la insatisfacción corporal con la baja autoestima y la depresión (^{Amaya et al., 2010}; ^{Dohnt y Tiggemann, 2006}b; ^{Grogan, 2008}; ^{Johnson y Wardle, 2005}; ^{Sinton y Birch, 2006}).

El hecho de que los niveles de autoestima fueran menores y los síntomas de depresión mayores en las niñas SOICE y NICE que en sus pares SOICNE y NICNE se puede explicar a partir del supuesto teórico de que hayan interiorizado un cuerpo delgado como figura ideal. La discrepancia entre ese cuerpo ideal y el real podría producir creencias negativas sobre ellas mismas, lo que conduciría a la baja autoestima (^{Grogan, 2008}) y la depresión (^{Evans et al., 2013}). El no haber encontrado diferencias entre las niñas SOICE y NICE arroja evidencia en favor de que la insatisfacción corporal -constructo que implica sesgos cognitivos hacia la obesidad- se puede desarrollar también en las niñas con peso normal. Congruente con los hallazgos de ^{Sinton y Birch (2006)}, en este estudio se encontró que si se exacerba la insatisfacción corporal de las niñas con peso normal, su relación con la baja autoestima y la depresión posee la misma fuerza que la que se presenta en las niñas con obesidad.

A pesar de este resultado, la insatisfacción corporal no medió la relación entre la obesidad y la autoestima, ni entre la obesidad y la depresión, lo cual apoya parcialmente la tercera hipótesis de investigación. Al respecto, en población de adolescentes se ha encontrado que la presencia de problemas emocionales no se debe únicamente a la insatisfacción corporal, sino a la interacción entre conductas alimentarias disfuncionales como las dietas restrictivas, los atracones, entre otras, que se van tornando más complicadas conforme se incrementa la edad (^{Stice y Bearman, 2001}), lo cual también es congruente con las teorías contemporáneas del desarrollo psicológico (^{Lerner, 1998}; ^{Novak, 1998}; ^{Rutter, 2009}). En este sentido sería de suma importancia realizar investigación longitudinal que ponga especial atención en la interacción entre el IMC, la insatisfacción corporal, la autoestima y la depresión en la transición de la infancia a la adolescencia, por ser esta fase en la que se incrementa la insatisfacción corporal de las mujeres (^{Kostanski y Gullone, 1998}), así como la fuerza de la relación insatisfacción corporal-autoestima (^{Dohnt y Tiggemann, 2006b}) e insatisfacción corporal-depresión (^{Stice y Bearman, 2001}).

Como limitaciones del presente estudio se señala que por su naturaleza transversal no es posible establecer relaciones causales entre las variables. También se debe considerar que debido a que el instrumento BSQ-16 no cuenta con un punto de corte, se utilizó el criterio de ^{Shin y Shin (2008)} de una desviación estándar por encima de la media para clasificar a las niñas con mayor insatisfacción corporal. Estudios posteriores habrían de establecer puntos de corte para ese instrumento en población de preadolescentes.

En conclusión, en este estudio se encontró que las niñas con obesidad están insatisfechas con su cuerpo, pero la obesidad, por sí misma, no conlleva baja autoestima ni síntomas de depresión. En cambio, cuando la insatisfacción corporal se exacerba sí se asocia con la baja autoestima y los síntomas de depresión de las niñas sin importar su IMC. No obstante, la insatisfacción corporal no media la relación entre la obesidad y la autoestima, ni entre la obesidad y la depresión.

Este estudio adquiere importancia al insertarse en la línea de investigación de la obesidad en niños y sus repercusiones psicológicas en México, un país que ocupa uno de los primeros lugares de obesidad infantil a nivel mundial (^{Dávila-Torres, González-Izquierdo y Barrera-Cruz, 2015}). Conocer más sobre la insatisfacción corporal y su interacción con el peso, la autoestima y la depresión en niñas preadolescentes ayudará a consolidar las bases teóricas para diseñar intervenciones basadas en evidencia en el área de la conducta alimentaria disfuncional en edades tempranas.