Introducción

La anestesia local es la técnica odontológica más utilizada para producir efectos analgésicos y anestésicos en la cavidad oral. De entre los anestésicos, son preferidos los que contienen un vasoconstrictor cuando se requiere anestesia troncular, porque disminuyen la absorción del anestésico local, lo que reduce la cantidad del anestésico, prolonga la duración de su acción, reduce el sangrado y el peligro de toxicidad general. Sin embargo, hay desconfianza acerca de su seguridad, ya que los pacientes reportan palpitaciones, taquicardia, hipertensión y dolor de cabeza. Casos aún más especiales en los que se debe tener especial precaución, son los pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo e hipertensión, ⁽¹⁾ ya que existe desacuerdo acerca de su uso en la práctica clínica dental aún en pacientes controlados, ya que puede provocar interacción medicamentosa. ⁽²⁾

La hipertensión arterial (HTA) es una de las causas principales de riesgo cardiovascular, cerebrovascular y falla renal en el mundo. Es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en México. Alrededor del 26.6 % de la población de entre 20-69 años de edad la padece, y de ésta, un poco más de ocho millones no se han diagnosticado. ⁽³⁾ La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, mostró que el 47.3% de los hipertensos desconocía que la padecía. ⁽⁴⁾

Muchos factores fisiopatogénicos han sido implicados en la génesis de la HTA, como la actividad incrementada del sistema nervioso simpático, la elevada producción de hormonas que retienen sodio, excesiva secreción de renina lo que desencadena la producción de angiotensina y aldosterona, deficiencias de vasodilatadores, reactividad vascular, remodelación vascular, vasoconstrictores, producción de moléculas inflamatorias y disfunción endotelial. Además, la naturaleza heredada de esta enfermedad ha sido bien establecida en varios estudios. ⁽⁵⁾

El Odontólogo debe brindar una atención integral al Paciente, enfocándose en las enfermedades sistémicas que padece, como la HTA, ya que ésta repercutirá en las medidas preventivas, de tratamiento y de seguimiento contempladas, evitando complicaciones durante el ejercicio odontológico. ⁽⁶⁾ Nuestro objetivo es conocer los cambios hemodinámicos que provoca el uso de anestesia local troncular de articaina con epinefrina en el paciente hipertenso controlado.

Material y Métodos

Se realizó un ensayo clínico controlado en los quirófanos del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad De La Salle Bajío AC, en pacientes normotensos e hipertensos controlados. El paciente normotenso se definió por una presión arterial sistólica y diastólica óptima (120/80 mm Hg) ó una presión arterial normal, la cual fluctúa entre 120-129/80 - 84 mm de Hg (Criterio ASA I). El paciente hipertenso controlado se definió por una presión arterial sistólica y diastólica entre 140/90 a 159/99 mm Hg (Hipertensión fase I, Criterio ASA II) y el uso de medicación antihipertensiva. Un mismo investigador (AMA¹⁾ se encargó de realizar historia clínica e incluir pacientes de ambos sexos de entre 18-90 años de edad, con criterios ASA I y II que necesitaran cirugía oral de la mandíbula para extracciones intraalveolares, transalveolares o múltiples, y por lo tanto, anestesia troncular del nervio dentario inferior con técnica directa y aspirado en el 100% de los casos, y además aceptaran participar en el estudio con consentimiento informado por escrito. Se excluyeron a los pacientes hipotensos e hipertensos fase I no controlados, así como aquellos que no acepten participar en la investigación una vez explicados los objetivos y metas del mismo o pacientes que no firmaron la carta de consentimiento informado, y que presentaran antecedente de alergia a anestésicos de articaina con epinefrina revelada por su historia clínica. Se eliminaron los sujetos que no presentaron registro de alguno de los parámetros hemodinámicos en los tiempos quirúrgicos establecidos. El protocolo fue aceptado por el Comité de Ética Institucional con el código No. CEFOVI2013-14 y los pacientes reclutados firmaron un consentimiento informado. Los sujetos se dividieron en 2 grupos de acuerdo a la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). ⁽⁷⁾ Grupo 1. ASA I (Pacientes sin hipertensión arterial) y Grupo 2. ASA II (Hipertensión arterial controlada). Se utilizó una muestra no probabilística por conveniencia de casos-tipo de 15 sujetos por grupo. Una vez determinado el tamaño de la muestra, se realizó una aleatorización sistemática de los sujetos a incluir tomando en consideración la cantidad de cirugías programadas en tres meses en sujetos con hipertensión (15% de la población [N=144 extracciones quirúrgicas, de las cuales 66 se realizan en pacientes hipertensos]) y el tamaño de la muestra (K= N/n= 66/30= 2.2, por lo tanto, cada segundo procedimiento de extracción quirúrgica fue incluido. Todos los sujetos fueron anestesiados con articaína con epinefrina en una proporción de 1:200 000 y sometidos a cirugía oral mandibular por un mismo Cirujano Oral y Maxilofacial (CDRB³⁾, quién desconocía a que grupo pertenecía el paciente sometido a cirugía.

La presión arterial media (TMA) fue establecida con un baumanómetro digital (Citizen, modelo CH-432B, Tokio, Japón), así como la frecuencia cardiaca (FC) y la oxigenación sanguínea con un oxímetro de pulso (LI-ion, modelo Lynch 1-0, China), antes de la cirugía, a los 5 minutos de aplicar el anestésico, a los 10 minutos después de infiltrar el anestésico, y al terminar el procedimiento quirúrgico. Además se valoró la efectividad del anestésico empleado a través de la escala visual-analógica (EVA). ⁽⁸⁾ El registro de estos parámetros hemodinámicos y efectividad del anestésico fue realizado por un mismo investigador (TAPN⁴⁾, quién fue calibrado por medio del coeficiente Kappa. La calibración fue aceptada cuando los resultados fueron idénticos en >85% de las ocasiones. Éste investigador desconocía a que grupo pertenecía el paciente. El desarrollo metodológico de la investigación estuvo a cargo de MLRN², quién además se encargó de la aleatorización y el cegamiento.

Se utilizó estadística descriptiva para conocer la media y desviación estándar de las variables. Además, prueba t para muestras independientes para observar diferencias entre los grupos antes y después del procedimiento quirúrgico. Para analizar los datos con medidas repetidas, se utilizó ANOVA de dos vías.

Resultados

De los 30 sujetos incluidos en el estudio, 16 pacientes (53.3%) fueron del sexo masculino y 14 del sexo femenino (46.6%), no mostrando diferencia entre géneros (z=0.36). El total de los pacientes incluidos presentaron un rango de edad entre 18-89 años, con una media de 48.53 ± 19.37 años y un porcentaje mayor en la década entre los 40-50 años de edad (7 casos). Al dividir por grupos, el grupo de pacientes sin hipertensión presentó una media de 39.73 ± 22.25 años y el grupo de pacientes hipertensos tuvo una media de 57.33 ± 10.81 años, encontrándose una diferencia significativa entre grupos con una t=-2.75 y una p=0.01.

En la Gráfica 1 se muestra la TMA de ambos grupos al final del procedimiento quirúrgico. Al comparar los tiempos basal, a los 5 minutos después de infiltrar el anestésico, a los 10 minutos y al final del procedimiento de las cirugías, no se presentó diferencia entre los grupos, observándose antes de la infiltración una p=0.691, a los 5 minutos una p=0.634, a los 10 minutos una p=0.988, al final de la cirugía una p=0.782.

Gráfica 1 Presión arterial media final de los pacientes normotensos e hipertensos. TAM 4S: Presión arterial media final de los pacientes normotensos. TAM 4H: Presión arterial media final de los pacientes con hipertensión. 

La Gráfica 2 muestra la FC en ambos grupos al final del procedimiento quirúrgico. No se encontró diferencia en ninguno de los tiempos evaluados, ya que se encontró basalmente una p=0.778, a los 5 minutos después de la infiltración una p=0.904, a los 10 minutos de la infiltración una p=0.606 y al final del procedimiento quirúrgico una p=0.288.

Grafica 2 Frecuencia cardiaca final de los pacientes no hipertensos e hipertensos. 

Con respecto a la oxigenación sanguínea, tampoco se obtuvo diferencia en los grupos al final del procedimiento quirúrgico, encontrándose basalmente una p=0.265, a los 5 minutos después de la infiltración una p=0.458, a los 10 minutos de la infiltración una p=0.691 y al final de la cirugía una p=0.704 (Ver Gráfica 3).

Gráfica 3 Nivel de saturación de oxígeno final de pacientes normotensos e hipertensos 

En la Gráfica 4 se muestra los resultados de la EVA para autoevaluar el dolor por el paciente al final del procedimiento quirúrgico, se observó tendencia a tener mayor puntuación el grupo con hipertensión, sin embargo, no hubo diferencia significativa entre los grupos (p=0.246).

Gráfica 4 Escala visual-analógica (EVA) en ambos grupos al final del procedimiento quirúrgico 

Discusión

La epinefrina se utiliza ampliamente como un aditivo en los anestésicos locales para mejorar la profundidad y duración de la anestesia, reducir el sangrado en el campo operatorio, contrarrestar los efectos de los vasodilatadores liberados en el área de la punción ocasionados por el anestésico local, reduciendo así el riesgo de toxicidad anestésica por la disminución de la tasa de absorción sistémica en el sitio de la inyección. Debido a estos beneficios, el uso de un anestésico con epinefrina es muy común y recomendable en los procedimientos de extracciones dentales en Cirugía Oral y Maxilofacial. ⁽¹, ⁹⁾ Sin embargo, su empleo clínico en los pacientes hipertensos es su tema controversial por las alteraciones cardiovasculares y hemodinámicas que provoca, como una crisis hipertensiva aguda, angina de pecho, arritmia cardiaca e infarto al miocardio, además puede desencadenar interacción medicamentosa con el tratamiento antihipertensivo del paciente. ¹, ⁽¹⁰⁾ Para esclarecer esta polémica, se han realizado varios estudios para determinar la seguridad de los anestésicos locales acompañados con vasoconstrictores ^{(11- 14)} .

Los resultados del presente estudio son consistentes con los estudios de Ogunlewe y cols. ⁽¹⁵⁾ , Gungormus y Buyukkurt ⁽¹⁶⁾ y Bader y cols. ⁽¹⁷⁾ ya que no encontramos diferencia significativa entre los pacientes normotensos e hipertensos controlados en ninguno de los parámetros cardiovasculares registrados en los diferentes tiempos quirúrgicos. No obstante, este hallazgo contrasta con los estudios de Matsumura y cols. ⁽¹⁸⁾ y Zivotić-Vanović y Marjanović ⁽¹⁹⁾ quienes observaron una elevación significativa (llamado pico hipertensivo) de la presión arterial y pulso sólo durante la extracción dental, regresando a niveles basales al termino de la cirugía. Esto puede ser atribuido al efecto máximo de la epinefrina o estrés causado al paciente en respuesta a temor o miedo inherente a una extracción dental, lo que activa el sistema nervioso autónomo como respuesta y puede, en contados segundos, aumentar la presión arterial y el pulso. ^{(6, 20)} Esta aseveración también es respaldada por Silvestre y cols. ⁽²¹⁾ , quienes mencionan el hecho que usar o no usar un vasoconstrictor con la solución anestésica local no ejerce ningún efecto sobre la presión arterial en los pacientes normotensos, no obstante, se observa un cierto aumento en la presión arterial sistólica en el momento de la extracción del diente y al final del procedimiento. Esto lo atribuyeron a un aumento de la ansiedad del paciente durante la extracción, teniendo en cuenta que la diferencia era comparativamente mayor entre la presión arterial sistólica en el inicio del procedimiento y en el momento real de la extracción. Nosotros no observamos diferencias en la presión arterial sistólica en los tiempos quirúrgicos de los grupos comparando entre ellos mismos, sin embargo, sí encontramos diferencias significativas contrastando entre los sujetos normotensos e hipertensos basalmente y al momento de la extracción quirúrgica (t= -2.76, p=0.01), por lo que reafirmamos que el periodo de extracción es muy estresante para el paciente.

Los resultados de la investigación nos hacen considerar que la anestesia local troncular con el vasoconstrictor epinefrina causa cambios hemodinámicos mínimos, sin embargo es imprescindible que el Odontólogo tome precauciones con sus pacientes, ya la HTA es común, en ocasiones no está diagnosticada y requiere cuidados especiales durante la práctica odontológica diaria, por lo que se recomienda tomar la presión arterial al inicio de la consulta odontológica y clasificar al paciente de acuerdo a los criterios de ASA. Una presión sistólica >200 mm Hg y diastólica >115 mm Hg es una contraindicación absoluta para el procedimiento dental. También se debe tomar en cuenta la cantidad de carpules administrados, ya que una administración promedio de 2 a 3 carpules equivale a una dosis total de epinefrina 0.036 a 0.056 mg. No obstante, si se programa un procedimiento odontológico prolongado donde se contemple el uso de múltiples inyecciones, donde se excede el promedio de carpules, el Odontólogo debe tomar la precaución de tomar la presión cada 15 a 10 minutos durante el procedimiento. No tener la precausión de considerar durante el procedimiento odontológico las dosis máximas recomendadas del vasoconstrictor administrada y el anestésico local utilizado y su toxicidad, pueden causar serios problemas sistémicos para el paciente e incluso la muerte accidental, así como demandas al Odontólogo, por lo que éste debe estar familiarizado con todos los aspectos de los anestésicos locales ⁽²²⁾ . También, es primordial evitar la inyección intravascular inadvertida siempre realizando la aspiración. En este contexto, Delgado-Molina y cols. ⁽²³⁾ nos advierten que es evidente esperar variaciones hemodinámicas importantes si la técnica de inyección no se realiza con cuidado y la solución se inyecta accidentalmente en un vaso sanguíneo. Además es necesario conocer los medicamentos/drogas que el paciente ingiere de manera regular, para evitar interacción medicamentosa con el vasoconstrictor administrado. Por ejemplo: La epinefrina y los betabloqueadores no selectivos puede producir hipertensión y bradicardia refleja por esta combinación. La epinefrina y los antidepresivos tricíclicos mezclados pueden producir cambios hipertensivos agudos. La epinefrina y los diuréticos producen hipocalemia, y los niveles séricos bajos de potasio aumentan el riesgo de arritmias. El uso combinado de la epinefrina y la cocaína pude resultar en picos de hipertensión y de arritmias fatales. El uso de anticonceptivos orales es la causa número uno de hipertensión secundaria en mujeres y el uso crónico de antiinflamatorios no esteroides (AINES) aumenta la presión arterial en valores promedio de 5 mm Hg. ^{(1, 6, 24, 25, 26)}

La limitación de este estudio es la falta de un mayor tamaño de la muestra. La relevancia de este estudio es la aportación de conocimiento directo de la población mexicana acerca de los cambios hemodinámicos provocados por la anestesia local troncular en sujetos hipertensos controlados para comparar y contrastar los resultados de nuestra población con la literatura previa mundial, lo que ayudará al Gremio Odontológico a elaborar planes de tratamiento y tomar estrategias acertadas antes, durante y postextracción quirúrgica intraalveolar, transalveolar o múltiples en pacientes hipertensos.

Conclusión

No se observaron cambios hemodinámicos inducidos por la inyección local troncular de articaina con epinefrina al 1:200 000 en pacientes con hipertensión controlada durante los procedimientos quirúrgicos, además tiene una buena efectividad analgésica ya que no se observaron diferencias en la escala de EVA versus grupo control. Sin embargo, consideramos fundamental realizar las precauciones necesarias en el paciente hipertenso controlado, como la toma de signos vitales antes de iniciar el tratamiento, evitar la inyección intravascular inadvertida, cuantificar la dosis del vasoconstrictor, conocer medicamentos ingeridos de manera regular para evitar interacciones medicamentosas y promover todas las estrategias que disminuyan las complicaciones cardiovasculares.