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Introducción
La enfermedad renal crónica es una de las patologías que más importancia está adquiriendo a nivel mundial por la gran carga económica que representa para los sistemas de salud y las enfermedades crónico degenerativas que van relacionadas: diabetes mellitus, obesidad e hipertensión arterial, cuyo final es mortal si no es tratada.1 En México es una causa frecuente de atención en el servicio de urgencias y representa una alta carga económica para el sistema de salud por su gran número de complicaciones, altos costos de tratamiento, recursos y personal médico limitado.2 Se estima que en 2017 existía una prevalencia de 12.2% y una mortalidad de 51.4 muertes por cada 100,000 habitantes.3-5 Por tal motive, es importante conocer las estadísticas de nuestro país y ser conscientes del papel que desempeñamos como personal quirúrgico en el abordaje de esta problemática que va adquiriendo mayor importancia a nivel global. El objetivo de este artículo es proveer información unificada y recomendaciones sobre la técnica quirúrgica de colocación de catéter Tenckhoff con abordaje abierto, así como revisar con base en la evidencia aspectos teóricos médico quirúrgicos sobre la colocación del mismo.
Diálisis peritoneal
Dentro de las diferentes modalidades para la terapia de sustitución renal se encuentra la diálisis peritoneal, la cual cuenta con varias ventajas como mayor independencia para el paciente, menor cantidad de visitas al hospital, dosis menores de eritropoyetina, control de la presión arterial, mantenimiento de la función renal residual, menor mortalidad en los primeros años del inicio de la terapia y una dieta menos estricta.6
Tipos de catéter
Actualmente los catéteres se fabrican a base de silicona, material suave y delicado que permite su uso seguro y efectividad por largo tiempo.7,8 Los catéteres que se utilizan con más frecuencia consisten en un tubo recto o espiral con varias fenestraciones en la punta, arriba de este segmento existe un cojinete distal y uno proximal para terminar con la parte externa hacia el catéter y por lo general, contienen un marcaje que puede observarse radiológicamente para conocer la localización del catéter (Figura 1). Los cojinetes son anillos hechos de dacrón que rodean al catéter que lo previenen de ser extraído incidentalmente y facilitan que se adhiera al sitio de inserción, previenen fugas y disminuyen la probabilidad de migración bacteriana desde el punto de salida a piel o desde el peritoneo al túnel subcutáneo.9,10 Hasta el día de hoy no hay evidencia que sugiera ventaja entre uno y otro, la única evidencia clara es entre la ventaja de contar con dos cojinetes en lugar de uno;11 sin embargo, Nielsen y colaboradores publicaron un estudio aleatorizado que sugiere que un catéter curvo podría ser mejor que el recto, pues el segundo tenía mayor incidencia de desplazamiento.12
Modalidades de colocación
Existen tres técnicas descritas para la colocación del catéter: 1) abordaje quirúrgico abierto, 2) colocación laparoscópica, 3) colocación a ciegas con técnica de Seldinger. El abordaje ideal está sujeto a debate, pues cada uno ha demostrado indicaciones y situaciones específicas; sin embargo, a nivel mundial el abordaje abierto y el laparoscópico han sido los más utilizados por su seguridad y resultados iniciales satisfactorios. Si bien la fuga de líquido es más común con la técnica abierta, la frecuencia de migración de catéter y peritonitis es igual en la técnica abierta y laparoscópica (10%).13
Consideraciones prequirúrgicas
Se sugiere administrar una dosis profiláctica de antibiótico según las políticas de cada hospital, el uso de una cefalosporina de primera generación 30-60 minutos previo al procedimiento ha demostrado ser útil en prevenir las infecciones postquirúrgicas asociadas con la colocación del catéter.14 Resulta de gran importancia suspender los medicamentos que intervengan con la coagulación, lo ideal es 24 horas previas al procedimiento, se sugiere tomar tiempos de coagulación y corregirlos previo al procedimiento.15
Se deben corregir los defectos de pared abdominal en los pacientes con presencia de hernia (utilización de malla y técnica libre de tensión), onfalocele y gastrosquisis antes de iniciar la terapia dialítica, pues pueden surgir complicaciones como hernia postincisional y filtración del líquido al espacio pleural. Por último, en pacientes con injertos vasculares y derivaciones peritoneales el uso de esta terapia puede aumentar el riesgo de contaminación e infección, por lo que hay que esperar cuatro meses entre el injerto vascular y la colocación de catéter Tenckhoff.16
Técnica quirúrgica
Existen diversas técnicas quirúrgicas descritas en la literatura y variación de éstas entre el personal quirúrgico, para fines de este trabajo se expondrá la técnica quirúrgica abierta que ha demostrado ser efectiva y segura para el paciente.
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Previo a la antisepsia del área quirúrgica se hace marcaje en abdomen del paciente según el abordaje que se vaya a realizar: línea media o paramedia (Figura 2).
En decúbito supino, bajo anestesia regional/local y profilaxis antibiótica se realiza una incisión de 3-5 cm en área previamente marcada.
Se diseca el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la fascia de los rectos abdominales, se incide la fascia en el abordaje por línea media o se separan de manera romo los músculos rectos hasta llegar a la fascia posterior y peritoneo en el abordaje paramedio.
Se realiza incisión en peritoneo con corte frío lo suficientemente grande para introducir el catéter con extremo cuidado de no lesionar contenido abdominal y se procede a aspirar el líquido ascítico, en caso de existir se enviará a cultivo, citológico y citoquímico a consideración del cirujano.
Se realiza inspección de la cavidad en busca de adherencias, en caso de existir se efectúa adherenciólisis de las más próximas al sitio de entrada.
Se realiza con sutura absorbible 2-0/3-0 punto continuo bajo visión directa del contenido abdominal a forma de bolsa de tabaco/jareta alrededor de la incisión de peritoneo y se asegura la aguja fuera del campo quirúrgico sin cerrar la jareta.
Con ayuda de una guía de catéter o pinzas (Foerster/anillos) se toma el catéter y se introduce hacia cavidad pélvica deslizando la pinza gentilmente sobre la pared peritoneal anterior para disminuir la probabilidad de lesionar contenido abdominal, lo ideal es dirigirlo hacia el lado derecho del recto.
Se retira el estilete o la pinza de la cavidad con movimientos finos para evitar extraer el catéter y se procede a cerrar la jareta previamente creada a nivel del primer cojinete en el espacio preperitoneal dejando cojinete interno justo por encima del peritoneo.
Se inicia con la segunda línea de sutura tipo jareta: catéter-peritoneo teniendo cuidado de no perforar el catéter, pero tomando suficiente peritoneo, fascia posterior y cojinete para que permanezca “hermético” y así evitar desgarrar el tejido o romper el cojinete al cerrar la sutura.
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Se procede a realizar la tunelización del catéter para permitir que el segundo cojinete descanse en el tejido celular subcutáneo y el catéter salga unos centímetros por arriba del área marcada, evitando dobleces que impidan su correcta función con la técnica de los tres pasos (Figura 3).
Figura 3: 1. Trace un arco del plano vertical al lateral usando el catéter como un compás, usando como referencia el segundo cojinete a 2 cm del mismo. 2. Marque el sitio de salida en la unión de 2/3 de la distancia hacia medial y 1/3 hacia lateral. 3. Indique la trayectoria de salida del catéter doblándolo hasta 4 cm por fuera del cojinete superficial.27
Se inicia el armado del catéter y se comprueba su permeabilidad acoplando el contenido de una bolsa para diálisis peritoneal, observando su correcto paso hacia cavidad abdominal y se descartan fugas evidentes.
Se procede a cerrar fascia de manera habitual con punto simple separado por arriba del primer cojinete evitando apretar demasiado los puntos de sutura junto al catéter para no ocluir su luz y comprometer su funcionabilidad.
Se cierra tejido celular subcutáneo y piel con la técnica habitual, se inicia la extracción del líquido de cavidad abdominal observando sus características descartando cualquier anormalidad en el mismo (sangre, contenido intestinal) y se verifica que la cantidad extraída sea la misma que la instilada.
Cuidados postquirúrgicos e inicio de terapia dialítica
La terapia dialítica es importante, se recomienda iniciarla entre una y dos semanas después de la colocación del catéter; sin embargo, en casos de urgencia es posible iniciar inmediatamente después de su colocación con riesgo de infección postquirúrgica y hernia postincisional.17
El principal problema de usar el catéter inmediatamente después de colocarlo es la fuga en el sitio de inserción al peritoneo, así como aumento de probabilidad de desplazamiento del mismo. Se ha observado que en pacientes que iniciaron diálisis peritoneal dentro de las primeras 24 horas, el porcentaje de disfunción del catéter varió entre 4.5 y 15.4%18 y de 1.1-8.6% en pacientes con espera de siete días o más.18,19 En caso de requerirse antes de las dos semanas: “inicio de diálisis peritoneal de urgencia”,20 se sugiere realizarse con el paciente en decúbito, pues disminuye la presión intraabdominal,21 y usar volúmenes más bajos que los normalmente utilizados y calcularlos al área corporal.22
Complicaciones
Perforación intestinal. Muy bajo (< 1%) y ocurre principalmente al abordar la cavidad abdominal o al dirigir el catéter/estilete hacia la cavidad pélvica.6
Sangrado. Normalmente ocurre en el punto de salida del catéter y rara vez al abordar cavidad abdominal.6
Infección de sitio quirúrgico. Complicación poco frecuente (2.96%), por lo general causada por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus. Si la infección es profunda será necesario antibioticoterapia, drenaje quirúrgico y retiro del catéter.23
Fuga del catéter. Puede ocurrir por falta de cierre adecuado del peritoneo hacia el catéter, por lo general se autolimita usando el catéter hasta dentro de dos semanas posteriores a su colocación.24
Peritonitis. Resultado de la contaminación con flora bacteriana de la piel (Gram+), pero puede estar asociado a bacterias Gram- por proceso diverticular o diarrhea. Se deben administrar antibióticos sistémicos de amplio espectro (Gram+ y Gram-) por lo general durante cuatro a semanas. Se debe retirar el catéter si el cuadro no se resuelve en cinco días con tratamiento antibiótico o si existe evidencia de peritonitis fúngica.20 La mortalidad es de 3-10%.25
Contraindicaciones (Tabla 1)26
Tabla 1: Contraindicaciones para la colocación de catéter Tenckhoff.
| Absolutas | Relativas |
|---|---|
| • Pérdida documentada de función peritoneal o adherencias
abdominales que limiten el flujo de la diálisis • Defectos mecánicos incorregibles que eviten un correcto ingreso de líquido o que aumenten el riesgo de infección (onfalocele, gastrosquisis, hernia diafragmática, hernia no reparable quirúrgicamente) |
• Cuerpos extraños de reciente colocación en cavidad abdominal
(válvula ventriculoperitoneal, prótesis vascular) • Fugas peritoneales • Intolerancia a la diálisis peritoneal por el paciente • Limitaciones por tamaño corporal • Enfermedad inflamatoria intestinal/isquémica • Infección abdominal o de piel • Obesidad mórbida |
