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Introducción
Las lesiones del manguito de los rotadores (LMR) son una de las lesiones más frecuentes de la unión tendón-hueso en la población mundial. Las LMR se asocian con dolor, rigidez en el hombro, y a una reducción en la capacidad del individuo para realizar actividades de la vida diaria.1,2
La reparación de las LMR fue descrita por primera vez por Codman hace más de un siglo3 y sigue siendo uno de las procedimientos quirúrgicos más comunes.4 Por lo general, los desgarros del manguito de los rotadores ocurren en pacientes de edad avanzada, aunque la prevalencia en pacientes jóvenes menores de 45 años va en aumento debido a incidentes traumáticos o uso excesivo crónico, particularmente en atletas.5,6
La mayoría de las lesiones requieren tratamiento quirúrgico para ayudar a recuperar la fuerza muscular, la flexibilidad del hombro y para aliviar el dolor. Existen diferentes técnicas de reparación de los desgarros del manguito de los rotadores, incluida la cirugía abierta, cirugía mini-open y la artroscopia. Las guías clínicas recomiendan el uso de cirugía abierta, cirugía mini-open o artroscopia para los desgarros de espesor total y parcial accesibles y que puedan ser reparados de forma directa mediante sutura.7 La cirugía mini-open tiene tasas de respuesta de 90%. El costo del abordaje mini-open es menor respecto a la cirugía abierta. Por otro lado, la artroscopia es una técnica que tiene una baja incidencia de dolor postoperatorio y un tiempo de recuperación menor. Sin embargo, existen pocos estudios que comparen los resultados clínicos, funcionales, y radiográficos a corto y largo plazo entre el abordaje mini-open y la artroscopia en la reparación de lesiones del manguito de los rotadores.8,9 Por lo tanto, nuestro objetivo es comparar los resultados clínicos, funcionales y radiográficos del abordaje artroscópico contra el abordaje mini-open en la reparación del manguito de los rotadores a los seis, 12 y 18 meses de seguimiento.
Material y métodos
Diseño del estudio
Llevamos a cabo un estudio retrospectivo y comparativo que incluyó una muestra consecutiva de pacientes con lesión del manguito de los rotadores parcial o completa, que fueron sometidos a corrección quirúrgica con abordaje mini-open o artroscopia entre enero de 2016 y enero de 2020. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano en un hospital de segundo nivel de la Ciudad de México. Los criterios para realizar la cirugía fue una lesión de espesor total o de espesor parcial (> 1 cm por resonancia magnética).
Criterios de selección
Incluimos a adultos mayores de 18 años postoperados de lesión parcial (< 50% de afectación) o completa (> 50% de afectación) del manguito de los rotadores por abordaje abierto y mini-open que fueron sometidos a resonancia magnética antes y después del procedimiento, además que hayan sido evaluados con los cuestionarios UCLA y ASES a los seis, 12, y 18 meses. Las indicaciones de cirugía fueron: lesiones de espesor total y lesiones de espesor parcial (> 1 cm por resonancia magnética). Los pacientes incluidos en el estudio tuvieron un seguimiento de 18 meses postoperatorios. Excluimos a pacientes con osteoartrosis de hombro, pacientes con degeneración o lesiones irreparables, con enfermedades reumatológicas activas, ausencia de estudios de imagen, cirugía de hombro previa.
Procedimientos
Técnica abierta: mini-open
Se utilizó un abordaje anterolateral para la descompresión subacromial, se incidió paralelo a las fibras deltoideas para minimizar el daño al deltoides. Se visualizó el desgarro y se reparó la lesión para la reinserción del tendón; en el caso de las lesiones parciales identificadas se completó la lesión para realizar la debridación completa del footprint y la posterior reinserción. El músculo supraespinoso se reparó mediante el uso de una a tres anclas, dependiendo del tamaño de la lesión. El tendón se suturó al hueso con ancla mediante la técnica de Mason-Allen modificada.2
Técnica de mínima invasión: artroscopia
Todos los procedimientos se realizaron con tres puertos, comenzando con la liberación del tendón del músculo supraespinoso y preparando la lesión con un acromionizador y una hilera de uno a tres anclajes (según preferencia del cirujano) que se colocaron a lo largo de la parte lateral de la lesión. Según la forma del tendón, se utilizaron suturas adicionales de lado a lado. Finalmente, se reparó el tendón mediante la técnica de Mason-Allen modificada para la técnica artroscópica.10
Rehabilitación postoperatoria
La rehabilitación postoperatoria fue la misma para ambos grupos. Iniciamos la rehabilitación postoperatoria el primer día postoperatorio con movimientos pasivos durante dos horas al día hasta el egreso a domicilio. Los movimientos pasivos tuvieron un grado de elevación < 80o. Iniciamos ejercicios de tipo péndulo suave entre los días tres y cinco postoperatorios hasta la primera visita postoperatoria (tres semanas postoperatorio). Después, aumentamos el rango de movimiento asistido pasivo y activo de los ejercicios con una cuerda y una polea.11 La rehabilitación continuó durante 18 meses.
Evaluación de las variables clínicas, funcionales y de imagen
Se recolectaron los datos demográficos y las características de las lesiones del manguito de los rotadores. Todos los pacientes fueron evaluados clínica y funcionalmente por personal médico especialista del hospital antes de la cirugía, a los seis, 12 y 18 meses postoperatorios.
Los resultados clínicos y funcionales se evaluaron usando los instrumentos estandarizados de evaluación de hombro de la American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), que cubre un amplio espectro de actividades de la vida diaria,12 y el instrumento de la University of California Los Angeles (UCLA)7 para evaluar la función preoperatoria y postoperatoria.13,14 También evaluamos la fuerza muscular preoperatoria y postoperatoria empleando un miómetro. Usamos pruebas de fuerza en la abducción y rotación externa del hombro colocándolo en el plano escapular con el brazo al costado.11 La evaluación radiográfica se realizó con una resonancia magnética de hombro antes de la cirugía y otra a los 18 meses de seguimiento.
Cálculo de muestra
Se calculó un tamaño de muestra de 55 casos (artroscopia) y 110 controles (mini-open) basándose en una coincidencia de 1:2 y una razón de probabilidades de 0.2. El grupo de abordajes mini-open fue pareado por género y edad con el grupo de estudio (artroscopia). El tamaño de la muestra consiguió una potencia post hoc de 90% con un riesgo α de 5%.
Análisis estadístico
Usamos medias y desviación estándar para describir las variables cuantitativas del estudio y frecuencia con porcentaje para las categóricas. Para comparar las variables continuas entre el grupo de estudio y control usamos una prueba t de muestras independientes. Utilizamos pruebas de χ2 y prueba exacta de Fisher para comparar variables dicotómicas en nuestro estudio. La significancia estadística se definió como un valor de p menor de 0.05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS Statistics versión 23 (SPSS, Inc., una empresa de IBM, Chicago, IL).
Resultados
Características demográficas de los pacientes
Incluimos a 180 pacientes del sistema de transporte colectivo, con lesión del manguito de los rotadores, de los cuales 165 tuvieron un seguimiento de 18 meses. De estos pacientes, 55 se sometieron a una artroscopia (grupo A) y 110 pacientes a un abordaje mini-open (grupo B).
La media de edad y la proporción de género masculino en ambos grupos fue similar (p > 0.05) (Tabla 1). De la misma manera, la proporción de hombros derechos e izquierdos y de lesiones parciales y completas fue similar entre ambos grupos (Tabla 1). Más de la mitad de los sujetos en ambos grupos tenían lesiones parciales (67 y 66.2%). La media de seguimiento fue de 20 meses. No existieron diferencias significativas entre el seguimiento en el grupo A (19.74 ± 0.51 meses) y grupo B (20.07 ± 2.08) (p = 0.123) (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas y de las lesiones del manguito de los rotadores antes del procedimiento quirúrgico.
| Abordaje, n (%) | p | ||
|---|---|---|---|
| Artroscópico N = 55 | Abierto N = 110 | ||
| Edad [años], media ± DE | 51.81 ± 9.56 | 52.41 ± 8.89 | 0.703 |
| Género [mujer/hombre] | 27 (49.09)/28 (50.90) | 52 (47.27)/58 (52.7) | 0.890 |
| Hombro [derecho/izquierdo] | 40 (72.72)/15 (27.27) | 83 (75.4)/27 (24.5) | 0.760 |
| Lesión parcial | 37 (67.27) | 73 (66.3) | 0.800 |
| Lesión completa | 18 (32.70) | 37 (33.6) | 0.560 |
| Seguimiento [meses], media ± DE | 19.74 ± 0.51 | 20.07 ± 2.08 | 0.123 |
Desenlaces clínicos y funcionales: puntaje UCLA, puntaje ASES y fuerza de movilidad
La media del puntaje del cuestionario de evaluación clínica (UCLA) fue similar antes de la cirugía y a los seis meses de seguimiento entre los grupos (p > 0.05) (Tabla 2). Sin embargo, la media del puntaje UCLA fue mayor en el grupo A (artroscopia) (32.4 versus 30.7, p = 0.0001) respecto al grupo B (abordaje abierto). Las diferencias se perdieron a los 18 meses de seguimiento (29.8 versus 28.9, p = 0.095) (Tabla 2).
Tabla 2: Comparación de las evaluaciones clínicas (UCLA) y funcionales (ASES) al inicio, seis, 12 y 18 meses de seguimiento.
| Abordaje, media ± DE | p | ||
|---|---|---|---|
| Artroscópico N = 55 |
Abierto N = 110 |
||
| UCLA (puntaje) | |||
| Inicio | 9.8 ± 1.2 | 9.5 ± 1.5 | 0.212 |
| 6 meses | 28.3 ± 1.3 | 26.9 ± 1.6 | 0.117 |
| 12 meses | 32.4 ± 1.4 | 30.7 ± 1.7 | 0.0001 |
| 18 meses | 29.8 ± 1.3 | 28.9 ± 1.3 | 0.095 |
| ASES (puntaje) | |||
| Inicio | 41.8 ± 2.1 | 41.2 ± 1.4 | 0.090 |
| 6 meses | 89.4 ± 1.1 | 89.6 ± 1.6 | 0.398 |
| 12 meses | 92.4 ± 1.5 | 90.1 ± 0.6 | 0.0001 |
| 18 meses | 91.8 ± 1.2 | 91.3 ± 1.0 | 0.028 |
UCLA = University of California Los Angeles. ASES = American Shoulder and Elbow Surgeons.
La media del puntaje del cuestionario de evaluación funcional (ASES) fue similar antes de la cirugía y a los seis meses de seguimiento entre los grupos (p = 0.398) (Tabla 2). Sin embargo, la media del puntaje ASES fue mayor en el grupo A (artroscopia) (92.4 versus 90.1, p = 0.0001) respecto al grupo B (abordaje abierto). Las diferencias se mantuvieron a los 18 meses de seguimiento (91.8 versus 91.3, p = 0.028) (Tabla 2).
La media de kilogramo de fuerza en abducción y rotación externa de la extremidad fue similar al inicio y a los seis meses del procedimiento quirúrgico entre ambos grupos (p > 0.05) (Tabla 3). Los pacientes del grupo A (artroscopia) tuvieron una media de fuerza en abducción y en rotación externa mayor (5.38 versus 5.1, p = 0.032; 5.93 versus 5.73, p = 0.008) respecto al grupo B (abordaje abierto) (Tabla 3). Sin embargo, las diferencias se perdieron a los 18 meses de seguimiento (5.46 versus 5.44 y 5.92 versus 5.82), respectivamente (p > 0.05) (Tabla 3).
Tabla 3: Comparación entre la fuerza al inicio, a los seis, 12, y 18 meses de seguimiento de acuerdo al tipo de abordaje quirúrgico.
| Abordaje, media ± DE | p | ||
|---|---|---|---|
| Artroscópico N = 55 |
Abierto N = 110 |
||
| Abducción (kg) | |||
| Inicio | 3.16 ± 0.15 | 3.13 ± 0.19 | 0.312 |
| 6 meses | 5.01 ± 0.20 | 4.98 ± 0.89 | 0.756 |
| 12 meses | 5.38 ± 0.34 | 5.1 ± 0.84 | 0.032 |
| 18 meses | 5.46 ± 0.50 | 5.44 ± 0.72 | 0.889 |
| Rotación externa (kg) | |||
| Inicio | 3.31 ± 0.82 | 3.30 ± 0.39 | 0.841 |
| 6 meses | 5.80 ± 0.39 | 5.89 ± 0.55 | 0.213 |
| 12 meses | 5.93 ± 0.39 | 5.73 ± 0.54 | 0.008 |
| 18 meses | 5.92 ± 1.19 | 5.82 ± 0.44 | 0.176 |
En la evaluación por RMN a los 18 meses, 87.3% de los pacientes del grupo A (artroscopia) y 86.4% del grupo B (mini-open) conservaron la integridad del manguito rotador sin diferencias significativas (p = 0.87). No hubo diferencias significativas en la tasa de lesiones residuales parciales (p = 0.648) y completas (p = 0.372) entre grupos (Tabla 4).
Discusión
En este estudio demostramos que los desenlaces clínicos medidos por el puntaje UCLA a los 18 meses son similares en los pacientes que recibieron artroscopia respecto a cirugía abierta. El puntaje del cuestionario ASES con el que medimos los desenlaces funcionales fueron superiores en el grupo de artroscopia a los 12 y 18 meses. La fuerza muscular a los 12 meses del postquirúrgico fue superior en el grupo de pacientes que recibieron artroscopia; sin embargo, estas diferencias se perdieron a los 18 meses de seguimiento. También, la proporción de pacientes con lesiones residuales, parciales o totales a los 18 meses de seguimiento fueron similares en el grupo de artroscopia respecto al grupo de cirugía abierta. Por lo tanto, en este estudio reportamos resultados que sugieren que la artroscopia tiene una eficacia clínica similar, pero funcional superior al abordaje abierto y que la artroscopia no se asocia a un aumento en las lesiones residuales a 18 meses de seguimiento. Sin embargo, estas diferencias no se tradujeron en mayor recuperación de la fuerza muscular.
En un estudio prospectivo aleatorizado publicado por Zhangt y colaboradores se observó que los resultados clínicos y funcionales fueron similares a los 24 meses del postoperatorio entre los sujetos que recibieron artroscopia y los que se sometieron a cirugía abierta. En este estudio también utilizaron el puntaje de UCLA y ASES, por lo que puede ser comparado directamente con nuestro estudio.10 También en el estudio se reporta un aumento en la proporción de pacientes con lesiones residuales por resonancia magnética en el grupo de pacientes sometidos a artroscopia. Sin embargo, no pudimos demostrar una diferencia en la proporción de lesiones residuales en los sujetos que se sometieron a artroscopia.10
En otro estudio hizo una comparación de los principales desenlaces clínicos y del precio de 50 pacientes sometidos a artroscopia (n = 25) y a abordaje mini-open (n = 25) con un seguimiento por grupos más prolongado (31.2 y 21.6 meses) respecto a nuestro estudio. En este estudio los puntajes de UCLA al inicio fueron similares entre los grupos (p = 0.25) y encontraron una mejora significativa en el puntaje en un seguimiento de 32 meses; sin embargo, el dolor, fuerza de abducción, rotación interna, y externa fue similar entre los grupos.15 Estos resultados son similares a los encontrados en nuestro estudio.
En cuanto a las lesiones residuales en sujetos sometidos a artroscopia respecto a abordaje mini-open en nuestro estudio, no identificamos diferencias significativas entre ambos grupos a los 18 meses, similar a lo descrito en la literatura. Por ejemplo, una revisión retrospectiva que incluyó 603 pacientes que se sometieron a reparación artroscópica del manguito de los rotadores con seguimiento a los 12 meses por resonancia magnética, describió una tasa de recidiva de 24%, nosotros reportamos una tasa de recidiva con artroscopia y abordaje mini-open de 12.7 y 13.6%, respectivamente.6 De manera similar, Jeong y colaboradores realizaron un estudio de casos y controles que incluyó 112 pacientes con reparación artroscópica del manguito de los rotadores que tuvieran una lesión grande definida como una longitudinal mediolateral de 3-5 cm. De los 112, casi la mitad de los pacientes (n = 51) tuvieron recidiva por resonancia magnética a los nueve meses de la cirugía.16 Aunque las tasas de recidiva en ese estudio parecen mayores que las nuestras, una limitación de nuestro estudio es que no tenemos el tamaño de la lesión y no podemos hacer comparaciones directas.
En nuestro estudio las lesiones de espesor completo fueron 27% en el grupo artroscópico y 44.4% en el abordaje abierto, la proporción de lesiones completas fue menor a lo reportado en otros estudios (Tabla 3). También, en el estudio de Liem y colaboradores se describieron tasas de recidiva de las lesiones de espesor total a los 24 meses de 69% con el abordaje artroscópico y de 32% con el abordaje mini-open.17 Estas tasas de recidiva parecen ser mayores respecto a nuestro estudio; sin embargo, el estudio de Lien y colaboradores tiene un seguimiento más prolongado.
El presente estudio tiene limitaciones, primero es un estudio retrospectivo, con seguimiento corto a 18 meses, por lo tanto, no sabemos si la diferencia en los desenlaces pueda perderse a través del tiempo. Segundo, se usaron muchos instrumentos (p. ej., SANE [Single Assessment Numeric Evaluation]) para evaluar la evolución clínica y funcional de los pacientes además del instrumento ASES y UCLA que, aunque con validación internacional, los puntajes no se usan de forma generalizada.12
Una fortaleza de nuestro estudio es que conseguimos una buena potencia en el análisis estadístico y los grupos de estudio (artroscopia versus cirugía abierta) fueron comparables en edad, género y los puntajes ASES y UCLA iniciales. Por lo tanto, creemos que el presente estudio puede contribuir en la literatura actual sobre la comparación en desenlaces de interés clínico de la artroscopia respecto al abordaje abierto en cirugía del manguito de los rotadores.
Conclusión
En este análisis retrospectivo la cirugía por medio de artroscopia logró resultados clínicos similares al abordaje abierto, pero desenlaces funcionales a los 18 meses superiores respecto al grupo de cirugía abierta. La artroscopia no presentó aumento en las lesiones residuales del manguito de los rotadores a los 18 meses. Estas diferencias clínicas y funcionales no se asociaron a un aumento en la fuerza muscular medida a los 18 meses en el grupo de artroscopia.
