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Introducción
Las anestesia neuroaxial consiste en la aplicación de medicamento a nivel del eje neuroaxial, este tipo de procedimiento puede ser de manera subaracnoidea, epidural y el bloqueo caudal.1 El conocimiento anatómico resulta imprescindible, ya que por lo general se realiza por palpación de referencias anatómicas para la instalación.2
Aunque se ha demostrado repetidamente que es inexacta la identificación de las vértebras lumbares y sus correspondientes espacios intermedios,3 una de las principales causas de complicaciones se deben a la palpación difícil de estructuras anatómicas y a la determinación del sitio de punción.4
Lo anterior puede ser complicado en pacientes con referencias anatómicas difíciles de palpar o cuando se tienen alteraciones anatómicas, lo que puede conducir a complicaciones.5,6
Resulta imprescindible contar con una valoración anatómica de la columna vertebral. Derivado de esto, en los últimos años se implementó el uso del ultrasonido como auxiliar.5
Mediante el escaneo con ultrasonido se puede identificar el espacio intervertebral y la profundidad de las estructuras para tener un bloqueo satisfactorio, disminuyendo riesgos, complicaciones y malestar. La corroboración del nivel incrementa la tasa de éxito de la anestesia.5
A pesar de que existen algunas publicaciones respecto a la colocación de ese tipo de bloqueos, las cuales incluyen variables anatómicas de diversas poblaciones, no se cuenta con informes precisos en nuestra población, por lo que para este estudio se propuso identificar el espacio intervertebral donde se instaló el bloqueo neuroaxial basado en la técnica de palpación por referencias anatómicas con ayuda de ultrasonido para la identificación de la línea de Tuffier y el espacio intervertebral.7 Además, se buscó relacionar otras variables de interés (edad, sexo o índice de masa corporal) que pudieran contribuir con la dificultad para la localización de las estructuras y el eje neuroaxial.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, transversal, analítico, con muestreo por conveniencia que incluyó 35 pacientes atendidos en el Hospital Sanatorio Durango, de sexo indistinto entre 18 y 60 años de edad, sometidos a cirugía general, ortopédica, ginecológica (no embarazadas) o urológica electiva con estado físico ASA I-III que aceptaran participar en el estudio de enero de 2020 a marzo de 2020 y que se les colocara anestesia neuroaxial. Se excluyeron pacientes con malformaciones en la columna vertebral y se eliminaron pacientes con conversión a anestesia general, en quienes no fuera posible mantener el bloqueo neuroaxial (por cualquier causa), que durante el acto anestésico o quirúrgico presentaran complicaciones o retiraran su consentimiento para la participación.
Este protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Bioética en Investigación Nuevo Sanatorio Durango y se obtuvo el consentimiento informado para participación de todos los casos.
Una vez identificados los posibles candidatos durante su estancia en recuperación, se hizo la valoración mediante las escalas de Aldrete 9 y de Bromage 4 para poder realizar el escaneo lumbar.
Bajo la supervisión de un médico anestesiólogo regionalista con certificación vigente y con entrenamiento en ultrasonografía crítica, se realizó el rastreo por el residente de tercer año.
Con el paciente en decúbito lateral derecho se escaneó la región lumbar. Se recolectaron variables somatométricas, tipo de bloqueo neuroaxial y posición al momento del bloqueo. Se registró el nivel documentado de la hoja de anestesia en el cual se pretendió colocar el bloqueo y se registró la correspondencia (relación de concordancia entre la variable del nivel del bloqueo por palpación y escaneo por ultrasonido).
Para el análisis estadístico se incluyeron frecuencias proporciones, media y desviación estándar, cálculo de normalidad (Shapiro-Wilk). Se calculó razón de momios (OR) y OR de prevalencia con un intervalo de confianza a 95%, prueba t de Student, χ2, y χ2 de tendencia con p < 0.05 para determinar significancia estadística.
Resultados
Se realizó un estudio con 35 pacientes, 18 (51.42%) del sexo masculino. Con media de edad de 51 ± 16.1 años de edad. La correspondencia de la puntuación fue de 34.3% (n = 12). La media de peso fue de 82.2 ± 11.53 kg, talla de 1.69 ± 0.1 m e IMC 28.75 ± 4.44 kg/m2, p > 0.005; 45.7% (n = 16) presentaron sobrepeso, 20% (n = 7) obesidad grado 1, 11.4% (n = 4) obesidad grado 2 y 2.9% (n = 1) obesidad grado 3 p > 0.05 (Tablas 1 y 2).
Tabla 1: Medidas de tendencia central y dispersión general y por correspondencia de características somatométricas.
| Media ± desviación estándar (mín.-máx.) | p* | |||
|---|---|---|---|---|
| General | Con correspondencia | Sin correspondencia | ||
| Edad (años) | 50.97 ± 16.07 (20-90) | 49.75 ± 15.35 (20-72) | 51.6 ± 16.74 (24-90) | 0.751 |
| Peso (kg) | 82.2 ± 11.53 (60-115) | 81.16 ± 14.14 (60-115) | 78.31 ± 65 (103-38) | 0.708 |
| Talla (m) | 1.69 ± 0.1 (1.50-1.98) | 1.68 ± 0.08 (1.59-1.83) | 1.69 ± 0.11 (1.50-1.98) | 0.731 |
| IMC (kg/m2) | 28.75 ± 4.44 (21.70-40.00) | 28.47 ± 4 (23.40-35.50) | 28.9 ± 4.7 (21.70-40.00) | 0.784 |
IMC = índice de masa corporal.
* Prueba t de Student.
Tabla 2: Frecuencia de sexo y clasificación de índice de masa corporal general y por correspondencia.
| Variable | General (N = 35) n (%) |
Con correspondencia (N = 12) n (%) |
Sin correspondencia (N = 23) n (%) |
OR (IC 95%) | p* |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | 0.555 | ||||
| Femenino | 17 (48.57) | 5 (41.66) | 12 (52.17) | 0.655 (1.6-2.68) | |
| Masculino | 18 (51.42) | 7 (58.33) | 11 (47.82) | ||
| Índice de masa corporal (kg/m 2) | 0.936*** | ||||
| Normal | 7 (20.00) | 3 (25.00) | 4 (17.39) | Ref. | |
| Sobrepeso | 16 (45.71) | 4 (33.33) | 12 (52.17) | 1.31** (0.65-2.65) | |
| Obesidad grado 1 | 7 (20.00) | 3 (25.00) | 4 (17.39) | 1** (0.4-2.48) | |
| Obesidad grado 2 | 4 (11.42) | 2 (16.66) | 2 (8.69) | 0.87** (0.27-2.82) | |
| Obesidad grado 3 | 1 (2.86) | 0 (0) | 1 (4.34) | 1.75** (0.92-3.32) |
OR = razón de momios. IC 95% = intervalo de confianza a 95%.
* Prueba χ2.
** Razón de momios de prevalencia.
*** Prueba χ2 de tendencia lineal.
Sesenta y ocho punto seis por ciento (n = 24) se colocó en decúbito lateral derecho (DLD) y 31.42% (n = 11) en decúbito lateral izquierdo (DLI). Para DLD 66.7% (n = 8) con correspondencia (CC) y 69.6% (n = 16) sin correspondencia (SC). Para DLI en pacientes CC 33.3% (n = 4) versus 30.34% (n = 7) SC, p > 0.05 (Tabla 3).
Tabla 3: Frecuencia de las características del bloqueo general y por correspondencia.
| Variable | General (N = 35) n (%) |
Con correspondencia (N = 12) n (%) |
Sin correspondencia (N = 23) n (%) |
p* |
|---|---|---|---|---|
| Tipo de bloqueo | 0.349 | |||
| Subaracnoideo | 17 (48.57) | 5 (41.66) | 12 (52.17) | |
| Mixto | 17 (48.57) | 6 (50.00) | 11 (47.82) | |
| Peridural | 1 (2.86) | 1 (8.333) | 0 (0) | |
| Posición durante el bloqueo | 0.861 | |||
| Decúbito lateral derecho | 24 (68.57) | 8 (66.66) | 16 (69.56) | |
| Decúbito lateral izquierdo | 11 (31.42) | 4 (33.33) | 7 (30.43) | |
| Nivel del bloqueo | 0.588 | |||
| L3-L4 | 9 (25.71) | 2 (16.66) | 7 (30.43) | |
| L2-L3 | 22 (62.85) | 8 (66.66) | 14 (60.86) | |
| L1-L2 | 4 (11.42) | 2 (16.66) | 2 (8.69) |
* Prueba χ2.
El bloqueo mixto y el subaracnoideo se utilizaron en 48.6% (n = 17) cada grupo y peridural con 2.86% (n = 1). SC con bloqueo 52.17% (n = 12) versus 41.66% (n = 5) CC. Bloqueo mixto CC 50% (n = 6) versus 47.8% (n = 11) SC; 8.33% (n = 1) bloqueo peridural CC, p = 0.349 (Tabla 3).
El nivel de bloqueo reportado en la hoja de anestesia y en pacientes SC corroborados por ultrasonografía (USG) p > 0.05 se resume en la Tabla 3.
En los casos SC 73.9% (n = 17) se presentó dirección cefálica versus 26.1% (n = 6) caudal. En los pacientes SC identificada por USG fue en L1-L2 de 39.13% (n = 9), en L2-L3 de 26.1% (n = 6), en L3-L4 de 17.4% (n = 4), dos niveles 13.04 (n = 3) y T12-L4 con 4.35% (n = 1).
Discusión
Posterior a la realización del rastreo de la punción de 35 bloqueos neuroaxiales y la correspondencia de éstos (34.8%), resultan consistentes con los resultados reportados por Schlotterbeck y Parate LH y colaboradores, quienes describieron precisión entre 36.4 y 37.14% para el método de palpación.8,9
Dentro de los resultados de Schlotterbeck y Cruz-Arroyo y colaboradores se identificó cefalización de las punciones (50 y 75% correspondientemente).8,10 Este rango de valores es comparable con nuestros resultados (73.9%).
A pesar de que se ha demostrado que un IMC elevado puede interferir con la exactitud de la colocación del bloqueo neuroaxial,10 estos datos no resultan consistentes con los hallazgos de nuestra investigación, ya que no se encontró ni un gradiente ni significancia estadística, esto puede deberse a la baja frecuencia del IMC con grados elevados.
Aunque se recolectó la información de manera rigurosa y se procuró a un experto para la interpretación de los resultados ultrasonográficos, se cuenta con algunas limitaciones, la principal es el tamaño reducido de la muestra, además, sólo se contó con el apoyo de un experto para la interpretación de la USG, lo cual restringe la determinación de la concordancia en la interpretación del ultrasonido. Además, es relevante mencionar que el uso de ultrasonido no representa el estándar de oro para la identificación de la localización de los bloqueos.
Es por lo anterior que se sugiere continuar con la línea de investigación mediante la creación de un protocolo con un número de muestra representativo, así como incluir dentro de las herramientas para corroboración de la localización del bloqueo la técnica considerada como estándar de oro y por último, la interpretación de los estudios de imagen por al menos dos expertos para medir la concordancia entre los mismos.
Conclusión
A pesar de lo anterior, podemos concluir que para esta muestra, la precisión para la identificación del espacio intervertebral mediante la técnica es mala, por lo que el apoyo de técnicas auxiliares como el ultrasonido durante la colocación del sistema puede resultar útil para mejorar la precisión de la colocación.
