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Introducción
La osteoporosis es definida como una enfermedad sistémica de los huesos caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del hueso, causando un aumento en la fragilidad del hueso y en la predisposición a fracturarse.1 La osteoporosis es la enfermedad del esqueleto más común en humanos y afecta a ambos sexos y a todas las razas.2 Es considerada como un asesino silencioso debido a su impacto en la mortalidad y en la calidad de vida secundario a las fracturas y a los cambios posturales.3,4
En la última década, el estudio de la medicina se ha enfocado en la prevención de la enfermedad y el gran impacto que tiene en la calidad de los pacientes, tanto en la salud como a nivel económico. Rima Aziziyeh y colaboradores en su estudio estiman que el costo anual de los pacientes con fractura de cadera es mayor en México que en otros países latinoamericanos, calculando un aproximado de 411 millones de dólares americanos.5 Por este motivo se han desarrollado múltiples escalas para valorar y predecir el riesgo de sufrir una fractura por fragilidad, como es la escala de FRAX; en la actualidad se cuenta con dos versiones, FRAX y el FRAX-BMI, que es la combinación del FRAX con la densitometría ósea (DMO). Se han hecho múltiples estudios comparando ambas herramientas y se ha observado que hay una concordancia de 79 a 99% para la decisión del tratamiento.6-9 En México, el cribado con FRAX es una excelente opción de apoyo en la toma de decisión para el inicio del tratamiento médico. El objetivo de nuestro estudio es observar si se realiza un tratamiento preventivo temprano en casos con fractura de bajo impacto, además de reconocer el riesgo de refractura que existe en mayores de 50 años dentro de nuestra población.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo de pacientes mayores a 50 años, los cuales sufrieron una fractura de baja energía y fueron hospitalizados en el Hospital Angeles Mocel del periodo de agosto de 2019 a agosto de 2020. Se excluyeron aquéllos con fracturas patológicas, o fractura secundaria a mecanismo de lesión de alta energía. Se eliminaron los casos sin expedientes completos. Los datos fueron obtenidos del expediente clínico.
Se tomaron en cuenta la edad, el sexo, la presencia de comorbilidades, la región, el mecanismo de lesión de la fractura y si el paciente contaba con alguna medida preventiva de fractura previo a su ingreso al hospital.
A todos los pacientes se les calculó el riesgo de refractura con el puntaje FRAX al ingreso hospitalario tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, peso, estatura, fractura previa, padres con fractura de cadera, fumador activo, uso de glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, consumo de alcohol tres o más dosis al día y la DMO en cuello femoral. No tomamos en cuenta la variable densidad mineral ósea (BMD por sus siglas en inglés) en cuello femoral porque no contamos con estos datos dentro de nuestro hospital. Se consideró un paciente con alto riesgo de refractura cuando el puntaje era mayor de 20% de sufrir una fractura osteoporótica o de 3% de sufrir una fractura de cadera a 10 años. Se les hizo una llamada telefónica a todos los pacientes que entraban dentro del grupo de alto riesgo y se les preguntó si habían recibido tratamiento médico o modificadores de estilo de vida, o si se les realizó algún estudio para el diagnóstico de osteopenia/osteoporosis.
Dividimos la muestra en dos grupos: aquéllos con riesgo bajo y con riesgo alto a sufrir una refractura. Los datos serán presentados en medias y desviaciones estándar para variables cuantitativas paramétricas, medianas con máximos y mínimos no paramétricas, así como proporciones para variables cualitativas. Utilizaremos las pruebas de exacta de Fisher para datos no paramétricos, χ2 para variables paramétricas, de igual forma t de Student o U de Mann-Whitney para datos cuantitativos paramétricos y no paramétricos, respectivamente. Utilizamos un programa estadístico SPSS versión 25 para MAC, considerando una p < 0.05 como estadísticamente significativa, con un IC de 95%.
Resultados
En total fueron 69 pacientes los que se incluyeron en el trabajo; 49 mujeres (71%) y 20 hombres (29%) sufrieron una fractura de bajo impacto y fueron atendidos en el Hospital Angeles Mocel. La edad promedio fue de 71.81 ± 12.368 años. Las fracturas más frecuentes fueron: muñeca (31.9%), cadera (21.7%), tobillo (11.6%) y húmero (8.7%). Se observó que de los 69 pacientes, 33 (47.8%) presentaban alguna fractura previa a su internamiento. Los factores de riesgo más frecuentes fueron el tabaquismo (24.6%), alcoholismo (10.1%) y tener osteoporosis diagnosticada (8.7%) (Tabla 1).
Tabla 1: Variables estudiadas.
| Variables | n (%) |
|---|---|
| Género femenino | 49 (71.0) |
| Edad (años)* | 71.81 ± 12.368 |
| Puesto | |
| Muñeca | 22 (31.9) |
| Cadera | 15 (21.7) |
| Tobillo | 8 (11.6) |
| Húmero | 6 (8.7) |
| Fémur | 4 (5.8) |
| Tibia proximal | 4 (5.8) |
| Mano | 3 (4.3) |
| Otros | 3 (4.3) |
| Pelvis | 2 (2.9) |
| Vértebra | 2 (2.9) |
| Peso (kg) | 67.78 ± 16.094 |
| Estatura (cm) | 161 ± 9.78 |
| IMC (kg/m2) mediana [mín.-máx.] | 25.26 [16.65-42.19] |
| Fracturas previas | 33 (47.8) |
| Padres con fractura de cadera | 0 (0) |
| Tabaquismo | 17 (24.6) |
| Glucocorticoides | 4 (5.8) |
| Artritis | 2 (2.9) |
| Osteoporosis | 6 (8.7) |
| Alcohol | 7 (10.1) |
| Tratamiento de fractura | |
| RAFI | 56 (81.2) |
| Prótesis total | 4 (5.8) |
| Hemiprótesis | 9 (13.0) |
| Tratamiento de osteoporosis | 7 (10.1) |
| Riesgo a sufrir fractura de cadera | (71.01) |
| Porcentaje mayor de osteoporosis | (50.72) |
| Pacientes de alto riesgo | (47.82) |
IMC = índice de masa corporal. RAFI = reducción abierta y fijación interna.
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
Los tratamientos que recibieron 56 casos (81.2%) fueron reducción abierta y fijación interna (RAFI) con placa y tornillos, el restante se trató con reemplazo articular. De los 15 pacientes que sufrieron una fractura de cadera, 60% fue tratado con hemiartroplastia de cadera, 26.6% con prótesis total y 20% con RAFI. De los 69 pacientes, siete (10.1%) contaban con tratamiento previo para osteopenia/osteoporosis.
Se observó un porcentaje de sufrir una fractura mayor osteoporótica en 10 años en 50.7% de los pacientes, observando un predominio en el género femenino. El riesgo a sufrir una fractura de cadera en 10 años se encontró en 49 (71%) de los pacientes. Se observó que 33 (47.82%) entraban al grupo de alto riesgo, de los cuales siete (21.21%) ya contaban con tratamiento previo para osteoporosis. Todos los casos de alto riesgo contestaron la llamada telefónica, de los 26 (78.78%) que no tenían tratamiento previo, a ninguno se le dio tratamiento, ya sea modificadores del estilo de vida o tratamiento farmacológico para osteopenia/osteoporosis a su egreso hospitalario o a los tres meses de postoperado (Tabla 2).
Tabla 2: Resultados de llamada telefónica.
| n (%) | |
|---|---|
| Pacientes de alto riesgo (ambas variables) | 33 (47.82) |
| Pacientes que ya contaban con tratamiento previo | 7 (21.22) |
| Contestaron la llamada | 33 |
| Se inició tratamiento | 0 |
| Continuó tratamiento previo a sufrir fractura | 7 |
| No se inició tratamiento | 26 (78.78) |
En la Tabla 3 se realizó la comparación entre los pacientes con bajo riesgo (grupo A), 17 (25%), y los casos de alto riesgo (grupo B), 52 (75%), de sufrir una fractura de cadera o una fractura mayor osteoporótica en 10 años. Se encontraron diferencias significativas para el sexo masculino con 11 pacientes (65%) en el grupo A vs nueve (18%) en el grupo B (p < 0.000). La edad fue de 58.06 ± 5.6 en el grupo A vs 76.3 ± 10.5 años en el grupo B (p < 0.000). El peso fue de 82.33 ± 19.8 grupo A vs 63.04 ± 11.34 en el grupo B (p = 0.001), el índice de masa corporal (IMC) 28.7 ± 5.4 vs 25.1 ± 4.17 (p = 0.003). Las fracturas más frecuentes en el grupo A fueron muñeca (50%), tobillo (18.8%) y fracturas en la mano (18.8%). Mientras que en el grupo B las más frecuentes fueron muñeca (26.9%), cadera (25%) y tobillo y húmero (9.6%) con una diferencia estadística significativa (p = 0.021).
Tabla 3: Comparación entre grupos.
| Variables | Grupo A (N = 17) | Grupo B (N = 52) | p |
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | ||
| Género femenino | 6 (35.3) | 43 (82.7) | 0.000 |
| Edad (años)* | 58.06 ± 5.6 | 76.3 ± 10.5 | 0.000 |
| Puesto | 0.021 | ||
| Muñeca | 8 (50.0) | 14 (26.9) | |
| Cadera | 1 (6.3) | 13 (25.0) | |
| Tobillo | 3 (18.8) | 5 (9.6) | |
| Húmero | 1 (6.3) | 5 (9.6) | |
| Fémur | 0 (0) | 4 (7.7) | |
| Tibia proximal | 0 (0) | 4 (7.7) | |
| Mano | 3 (18.8) | 0 (0) | |
| Otros | 0 (0) | 3 (5.8) | |
| Pelvis | 0 (0) | 2 (3.8) | |
| Vértebra | 0 (0) | 2 (3.8) | |
| Peso (kg)* | 82.33 ± 19.8 | 63.04 ± 11.34 | 0.001 |
| Estatura (m)* | 1.68 ± 0.12 | 1.58 ± 0.07 | 0.003 |
| IMC (kg/m2)* | 28.7 ± 5.4 | 25.1 ± 4.17 | 0.020 |
| Fracturas previas | 2 (11.8) | 31 (59.6) | 0.001 |
| Fractura de cadera | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Tabaquismo | 4 (23.5) | 13 (25.0) | 0.590 |
| Glucocorticoides | 1 (5.9) | 3 (5.8) | 0.687 |
| Artritis | 0 (0) | 2 (3.8) | 0.565 |
| Osteoporosis secundaria | 1 (5.9) | 5 (9.6) | 0.538 |
| Alcohol | 3 (17.6) | 4 (7.7) | 0.228 |
| Tratamiento de osteoporosis | 2 (11.8) | 5 (9.6) | 0.555 |
| Tratamiento de fractura | 0.264 | ||
| RAFI | 16 (94.1) | 40 (76.9) | |
| Prótesis total | 0 (0) | 4 (7.7) | |
| Hemiprótesis | 1 (5.9) | 8 (15.4) |
IMC = índice de masa corporal. RAFI = reducción abierta y fijación interna.
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
Al comparar los factores de riesgo entre ambos grupos encontramos que dos pacientes (11.8%) en el grupo A vs 33 (59.6%) del grupo B habían presentado fracturas previas (p = 0.001). No se encontraron diferencias significativas para el tratamiento de osteoporosis previo a su ingreso, así como el uso de glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria ni consumo de alcohol.
Discusión
Según la Encuesta Nacional Mexicana de Salud y Nutrición del 2012, un tercio de la población mexicana de 60 años o más se cae una vez al año y 50% de los que se cayeron se van a volver a caer en el siguiente año.10 Y se estima que en los Estados Unidos una de cada cinco caídas causa una fractura, recalcando la importancia que se le debe dar al enfoque preventivo de esta enfermedad.11,12
Según Dang DY y colaboradores las fracturas que más se asocian a múltiples caídas y a mayor riesgo de sufrir una fractura en tres años son las vertebrales seguidas por húmero proximal.11 Sin embargo, la fractura por fragilidad que causa la mayor mortalidad en un año es la de cadera, siendo de 21.6 a 37% y aproximadamente de 90% en cinco años.13-15 En nuestro estudio observamos que los casos que más se fracturaron eran adultos mayores de 70 años y sobre todo mujeres. Y vemos como los huesos afectados cambian conforme aumenta el riesgo de refractura proporcionado por la escala de FRAX. En los pacientes del grupo A hay un predominio importante con fracturas en muñecas (50%); sin embargo, en los pacientes del grupo B hay una mayor incidencia de fracturas mayores, como son las fracturas de cadera (25%), de húmero proximal y diafisario (9.8%), fracturas de tobillo (9.6%), así como fracturas vertebrales o de pelvis (3.8%), y vemos cómo las fracturas de muñeca, de ser de 50% en pacientes de bajo riesgo, se reducen a un 26.9% en pacientes de alto riesgo, continúan siendo las fracturas más frecuentes en adultos mayores; sin embargo, en los pacientes que presentan alto riesgo, hay una incidencia aumentada en fracturas que afectan la mortalidad y la calidad de vida.
Según la guía creada por la Fundación Nacional de Osteoporosis recomienda que el tratamiento preventivo para la osteopenia/osteoporosis se inicia cuando se tiene una escala de FRAX mayor o igual a 3% en riesgo a padecer de una fractura de cadera en 10 años o si se tiene un puntaje FRAX mayor o igual a 20% de sufrir de una fractura osteoporótica mayor en 10 años.7 De los 69 pacientes que se atendieron en el hospital, 33 (47.8%) de ellos ya habían sufrido alguna fractura previa, y sólo siete (10%) pacientes tenían algún tipo de intervención preventiva o tratamiento establecido, 50.72% de los casos tiene una escala > 20% de sufrir una factura mayor por osteoporosis y 71% de sufrir una fractura de cadera en 10 años. Cabe mencionar que el puntaje FRAX es una herramienta de uso clínico y se debe individualizar el tratamiento. Por lo cual esperábamos que no todos los pacientes con un riesgo > 3% de padecer fractura de cadera o > 20% de sufrir una fractura osteoporótica mayor cuenten con un tratamiento dirigido para la osteoporosis; sin embargo, llama la atención que de los 33 pacientes que tienen ambos criterios mencionados, sólo siete de ellos cuentan con algún tratamiento para prevenir las fracturas y a ningún paciente, a los tres meses de postoperado, se le había iniciado tratamiento preventivo para osteopenia/osteoporosis.
Al comparar ambos grupos, vemos cómo hay una diferencia significativa en cuanto a edad y género (p < 0.000), siendo el grupo A donde hay un predominio de pacientes masculinos, al igual que pacientes más jóvenes, en comparación con el grupo B el 82% de los pacientes son femeninos y el promedio de edad es mayor. Mientras que si observamos los otros factores de riesgo, como son el tabaquismo, el alcoholismo, la artritis reumatoide, la osteoporosis secundaria o fracturas previas, encontramos que no hay una diferencia significativa entre ambos grupos. Dando a entender que los dos factores de riesgo más importantes al momento de realizar la escala de FRAX son la edad y el género. Lo cual se correlaciona con lo encontrado en la literatura y en otras publicaciones.3,7,12,14
Conclusión
La osteopenia/osteoporosis es una enfermedad que ha ido en aumento lentamente y que, como traumatólogos y ortopedistas, vamos a tener que enfrentarnos con mayor frecuencia en los siguientes años. Es importante no ignorar esta patología silenciosa y sólo enfocarnos en el tratamiento inmediato de la fractura. Como médicos responsables del paciente, lo más recomendable sería dar una atención íntegra y apoyarnos de herramientas como el puntaje FRAX para poder dar un tratamiento más completo y de esta manera prevenir una refractura que pueda afectar la calidad de vida o, en peores ocasiones, aumentar su mortalidad.
