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Introducción
La apendicitis del muñón es una situación clínica muy rara, en la cual el resto quirúrgico apendicular presenta un cuadro de inflamación-infección progresiva.1 Su etiopatogenia no es clara, pero se apunta a que la luz del remanente apendicular puede ser obstruida por un fecalito, llegando a producir una isquemia y la perforación posterior.2 Se han descrito como factores de riesgo la insuficiente invaginación del muñón, un resto apendicular excesivamente largo y una insuficiente apendicectomía laparoscópica, también se tendría que considerar si se realizó cirugía laparoscópica o abierta, ya que en la primera, aunque disminuye el dolor, las infecciones de la herida quirúrgica y la estancia hospitalaria corta han reportado mayor presentación de abscesos intraabdominales en los pacientes con procesos complicados.3
Los restos apendiculares que posteriormente han tenido una apendicitis van en un rango de 0.5 a 5.1 cm. La presentación clínica de la apendicitis del muñón puede ser aguda, subaguda o crónica, y se ha descrito su aparición entre los dos meses y los 52 años desde la apendicectomía.4
El absceso hepático como complicación de una apendicitis fue descrito por primera vez por Dieulafoy en 1898, la apendicitis solía ser la razón principal por la que las personas desarrollaban un absceso hepático, pero eso ha disminuido a menos de 10% desde que se dispone de un mejor diagnóstico y manejo de la enfermedad. Hoy en día, las enfermedades del tracto biliar (cálculos biliares, estenosis, malignidad y anomalías congénitas) son las principales causas de abscesos hepáticos piógenos,5 al momento no existen casos reportados de esta complicación secundaria a apendicitis del muñón6 de ahí la importancia de la publicación del siguiente caso.
El diagnóstico de sospecha, tanto de la apendicitis del muñón como de sus complicaciones, es clínico junto con técnicas de imagen como son la ecografía y la tomografía computarizada abdominal.7
Caso clínico
Se presenta el caso de masculino de 67 años, el cual cuenta con antecedente de apendicectomía laparoscópica en 2018 (26 meses previo al padecimiento actual), acude al Servicio de Urgencias por malestar general, astenia y adinamia asociado a febrícula; a la exploración física dolor abdominal generalizado; se le solicitan estudios de laboratorio en donde se demuestra importante leucocitosis a expensas de neutrófilos, así como elevación de pruebas de funcionamiento hepático (Tabla 1).
Tabla 1: Estudios de laboratorios.
| Resultado | |
|---|---|
| Biometría hemática | |
| Leucocitos | 26.4 103/μL |
| Neutrófilos | 23 103/μL |
| Neutrófilos | 86.9% |
| Química sanguínea | |
| TGO | 138 UI/L |
| TGP | 80 UI/L |
| DHL | 620 UI/L |
TGO = transaminasa glutámico oxalacética. TGP = transaminasa glutámico pirúvica. DHL = deshidrogenasa láctica.
Debido a los hallazgos laboratoriales encontrados, se solicitó estudio de ultrasonido en búsqueda de foco infeccioso donde se identificó, en lóbulo hepático derecho, colección heterogénea ovoidea de bordes lobulados de predominio anecoico con imágenes ecogénicas lineales en su interior con dimensiones aproximadas de 10.2 × 8.4 × 7.5 cm, volumen de 341 cm3 a considerar en relación con absceso (Figura 1).
Figura 1: Ecografía en plano transversal que muestra, en segmentos VII y VIII, colección heterogénea de predominio anecoico con imágenes ecogénicas lineales en su interior.
Se decide complementar con tomografía contrastada para mejor caracterización; se observa, en segmentos VII y VIII hepáticos, imágenes confluentes de bordes irregulares de predominio hipodenso en rango de atenuación de -4 UH que presentan realce periférico al paso del medio de contraste de hasta 60 UH en relación con absceso piógeno en fase subaguda (Figura 2A), como hallazgo se identifica remanente apendicular con longitud de 23 mm y un diámetro anteroposterior de 12 mm, con cambios inflamatorios a considerar en relación con apendicitis del muñón (Figura 2B).
Figura 2: A) Tomografía contrastada en plano axial en donde se identifica, en segmentos VI y VIII hepáticos, imágenes confluentes con realce periférico en relación a absceso piógeno en fase subaguda (marcados con *). B) Tomografía contrastada en plano coronal en donde se observa, a nivel de muñón apendicular, aumento de su calibre de hasta 8 mm asociado a edema de la grasa mesentérica adyacente (marcado con flecha).
Posteriormente se realizó drenaje hepático por radiología intervencionista, obteniendo material purulento que en el cultivo reportó Streptococcus viridans (Figura 3). Asimismo, se dio manejo médico para el proceso inflamatorio apendicular, el cual no requirió quirúrgico.
Discusión
La apendicitis del muñón es una situación clínica muy rara, la cual, si existe un remanente apendicular (ya sea por una insuficiente invaginación, un remanente muy largo o una insuficiente apendicectomía), puede presentar inflamación e infección progresiva, de la misma manera en la que se presentaría una apendicitis aguda y, como cualquier infección, si no se resuelve de manera oportuna puede presentar complicaciones, como en este caso el absceso hepático. Éste no es una complicación frecuente, se produce en mayor proporción en el lóbulo hepático derecho con respecto al izquierdo; es mucho menos frecuente que se presente en pacientes que desarrollan apendicitis del muñón, de ahí la importancia de reportar este caso. Sin embargo, debe ser considerada como diagnóstico diferencial en pacientes con fiebre que no se resuelve, dolor abdominal y laboratorios que denoten infección.
Para la adecuada valoración, es necesario el interrogatorio y la exploración inicial, como se realiza para el diagnóstico de síndrome doloroso abdominal, posteriormente realizar los estudios de laboratorio iniciales y de la misma manera complementar con estudios de imagen.
En primera instancia, para establecer al diagnóstico, que por la inespecificidad de los síntomas puede dificultarse, se prefiere iniciar con los estudios de imagen más accesibles, siendo el ultrasonido el de primera línea por la no exposición a radiación.
La tomografía es el segundo estudio de imagen que se recomienda utilizar, ya que puede mostrarnos el proceso inflamatorio, como fue en este paciente el remanente apendicular que condicionó la formación del absceso. En este caso el tamaño del muñón apendicular permitió que fuera posible el desarrollo del proceso inflamatorio primario, de ahí la importancia de que en la apendicectomía se realice la resección completa, dejando un remanente menor a 5 mm, para que se reduzca el porcentaje de complicaciones a corto y a largo plazo.
Consideramos que los estudios de imagen aunado a la clínica del paciente son la base del diagnóstico, el cual debe realizarse de manera oportuna, para evitar un aumento de las complicaciones.
Conclusión
Consideramos que los estudios de imagen, aunados al contexto clínico del paciente, además de considerar esta patología como un factor diferencial para el dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho, son la base del diagnóstico, el cual debe realizarse de manera oportuna, para evitar un aumento de las complicaciones de morbilidad y mortalidad como sucedió en el caso presentado.
