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Introducción
Las infecciones del tracto urinario inferior son la tercera infección más frecuente, precedidas de las respiratorias y gastrointestinales. Se pueden presentar en todas las edades, género y estado inmunológico. Sin embargo, son más frecuentes en el género femenino y en pacientes con patologías inmunosupresoras.1
Los principales microorganismos causantes de las infecciones de tracto urinario inferior son los bacilos gramnegativos específicamente Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Morganella spp. y Pseudomonas aeruginosa. También pueden desarrollarse por cocos grampositivos principalmente por Enterococcus spp. En cuanto a las infecciones asociadas a los cuidados de la salud, los microorganismos más relevantes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulasa negativa y Candida spp. Reportándose mayor resistencia microbiana a antibióticos en estos últimos.1,2
El abordaje diagnóstico se basa en la presentación clínica y los hallazgos de laboratorio, principalmente del examen general de orina y el cultivo de orina.1
El examen general de orina (EGO) es considerado un examen de rutina, ya que brinda información del estado general de salud del paciente. Alguna de las ventajas de este estudio es su rapidez, costo accesible y que es un método diagnóstico no invasivo. Este método proporciona información valiosa para distintas enfermedades como infecciones de vías urinarias, diabetes mellitus, nefropatías y hepatopatías.3
La interpretación de los resultados del examen físico de la orina es de suma importancia. A continuación se enuncian algunos indicadores de patología.
El aspecto de la orina normal es color ámbar con un aspecto transparente o limpio. Si la orina es turbia indica la presencia de leucocitos, células epiteliales o bacterias.
El pH tiene niveles normales entre 4.6 y 8.0. Niveles alcalinos en la orina orientan a una infección del tracto urogential por microorganismos degradadores de urea.
La presencia de glucosa en la orina se relaciona directamente con las concentraciones de glucosa sérica, velocidad de filtración glomerular y el grado de reabsorción tubular. La glucosuria ocurre cuando la cantidad de glucosa filtrada excede la capacidad de reabsorción glomerular y tubular. Algunas causas de glucosuria son diabetes mellitus, algunas patologías pancreáticas o ciertos medicamentos.
La presencia de proteínas en la orina refleja daño renal y es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. La proteinuria también puede presentarse en pacientes con fiebre, deshidratación o ejercicio excesivo.
Los nitritos son el resultado de la conversión de nitrato urinario por las enterobacterias. Es una prueba específica, pero poco sensible. Es decir, un resultado positivo refleja bacteriuria y tiene que confirmarse con un cultivo de orina. Sin embargo, un resultado negativo no descartará la posibilidad de bacteriuria.
Con respecto al examen microscópico del sedimento urinario, la presencia anormal de leucocitos indica enfermedades inflamatorias agudas de las vías urinarias, como la cistitis o pielonefritis. La esterasa leucocitaria orienta a la presencia de leucocitos, ya que es una enzima liberada por los mismos.
El urocultivo es el principal cultivo realizado en laboratorios de microbiología clínica. Se debe sembrar en distintos agares con un asa calibrada de 0.001 mL con método de estira abierta (semicuantitativo). Se incuban entre 35-37 oC y se interpretan 18 horas después tomando una segunda lectura a las 24 horas siguientes.4
En cuanto a la interpretación de resultados, según la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales, el urocultivo será positivo en caso de que se encuentren más de 60,000 unidades formadoras de colonias/ml (UFC/mL), en el caso de levaduras se considera positivo con más de 10,000 UFC/mL.5
Se han realizado varios estudios para definir los posibles parámetros del examen general de orina, ya sea de manera única o combinados, que tengan utilidad para el diagnóstico de infección del tracto urinario y en todos los estudios se tomó como patrón de referencia el urocultivo. Se demostró que los leucocitos, nitritos y esterasas leucocitarias son las variables más relevantes.6
El objetivo de este artículo es definir cuáles son los parámetros del examen general de orina con mayor prevalencia en las infecciones de vías urinarias, confirmadas con un urocultivo positivo en un grupo estudiado en el Hospital Angeles del Pedregal en el periodo de agosto-diciembre de 2021.
Material y métodos
En el Laboratorio de Microbiología del Hospital Angeles del Pedregal se reciben muestras de orina por micción espontánea o por medio de sonda, tanto de pacientes internos como externos. Posteriormente se realiza el sembrado de la muestra de orina en tres medios distintos (Agar sangre, Agar McConkey y CHROMagar Candida) y en caso de que esté indicado, se realiza un examen general de orina de la misma muestra. Se toman de dos a tres lecturas cada 24 horas y en caso de ser positivo se identifica el microorganismo causal de infección, así como el antibiograma por medio del aparato MicroScan WalkAway Plus Microbiology System de Beckman Coulter.
Se hizo una recolección de los urocultivos positivos comprendidos en el tiempo de agosto a diciembre de 2021 en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Angeles del Pedregal. Posteriormente, en caso de contar con examen general de orina de la misma muestra se obtuvieron los datos. Los datos recopilados en este periodo fueron archivados en una base de datos de un ordenador personal y para finalizar se realizó un análisis estadístico de los resultados obtenidos (Figura 1 y Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas de la población. N = 254.
| Características | n (%) |
|---|---|
| Género | |
| Masculino | 51 (20.08) |
| Femenino | 203 (79.92) |
| Edad [años] | Valor medio: 58 |
| Rango: 0-96 |
Análisis estadístico
Toda la información del estudio será concentrada en una base de datos diseñada ex profeso para el proyecto. Se realizará estadística descriptiva, las variables categóricas se reportarán en porcentajes o proporciones y las variables numéricas se reportarán con medidas de tendencia central y dispersión, dependiendo de su distribución.
Para integrar la información de los distintos estudios se calculan estadísticos de validez ponderados, fundamentalmente cocientes de probabilidades (CP). Se utilizará el programa EpiInfo para el análisis de resultados plasmando cada parámetro del examen de orina comparándolo con los resultados de urocultivo en Tablas de 2 × 2 para obtener la sensibilidad, especificidad, razón de prevalencia y valor predictivo positivo y negativo de cada parámetro.
Resultados
En total se recopilaron 509 urocultivos positivos, de los cuales 254 contaron con examen general de orina de la muestra concomitante, siendo 254 la población total de estudio. De la población total, 79.92% fueron del género femenino y 20.08% del género masculino. La edad promedio fue de 54.36 años con una mediana de 59 años, siendo más frecuente la infección de vías urinarias en mayores de 41 años de edad (Tabla 2).
Tabla 2: Frecuencia por grupos de edad.
| Grupo de edad [años] | N = 254 | Frecuencia relativa | Frecuencia absoluta |
|---|---|---|---|
| % | % | ||
| 0-10 | 13 | 5.11 | 5.11 |
| 11-20 | 14 | 5.51 | 10.62 |
| 21-30 | 24 | 9.44 | 20.06 |
| 31-40 | 18 | 7.08 | 27.14 |
| 41-50 | 30 | 11.81 | 38.95 |
| 51-60 | 33 | 12.90 | 51.85 |
| 61-70 | 45 | 17.71 | 69.56 |
| 71-80 | 46 | 18.11 | 87.67 |
| > 81 | 31 | 12.30 | 100.00 |
La infección fue monobacteriana en 231 casos (90.4%) y polimicrobiana en 9.06%. Siendo la más frecuente una infección por un bacilo Gram negativo en 85.83% de los casos (Tabla 2), aislándose con mayor frecuencia Escherichia coli con 56.69%, seguido de Klebsiella pneumoniae con 5.12%. En cuanto a los cocos Gram positivos, fueron causales de infección en 8.27%, siendo los más frecuentes Enterococcus faecalis y Estreptococo agalactiae en 1.57% ambos microorganismos. La infección por hongos se presentó en 5.51% de las muestras, siendo el microorganismo aislado con mayor frecuencia Candida albicans en 50% de los casos, seguido de Candida glabrata en 42.85% (Tabla 3).
Tabla 3: Tipos de microorganismos encontrados.
| Tipo de microorganismo | Repeticiones |
|---|---|
| n (%) | |
| Levadura | 14 (5.51) |
| Bacilo Gram negativo | 218 (85.83) |
| Cocos Gram positivo | 21 (8.27) |
| Coco bacilo Gram negativo | 1 (0.39) |
| Total | 254 (100.00) |
En cuanto al examen general de orina, se presentaron 77.17% con una esterasa leucocitaria mayor de 25 mcl, una densidad promedio de 1.013, únicamente 28% del total de nuestra muestra tuvieron nitritos positivos; sin embargo, de los exámenes generales de orina analizados, 54.33% contaron con más de 10 leucocitos, siendo 25.59% de éstos incontables. El reporte de bacteriuria fue positivo en 89.37% de la muestra, encontrándose 31.50% en cantidad abundante (Tabla 4).
Tabla 4: Clasificación de los cultivos por la cantidad de microorganismos.
| Bacterias | Repeticiones |
|---|---|
| n (%) | |
| Abundantes | 80 (31.50) |
| Moderadas | 71 (27.95) |
| Escasas | 76 (29.92) |
| Negativo | 27 (10.63) |
| Total | 254 (100.00) |
Para analizar la correlación entre urocultivo positivo y parámetros del examen general de orina se realizó un estudio de regresión lineal para el análisis de cada una de variables independientemente, con un intervalo de confianza de 95%. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: se encontró correlación entre el aspecto de la orina y la densidad de la misma, cuanto mayor turbidez mayor densidad. Las variables que orientan aisladamente con el urocultivo positivo fueron los leucocitos, los eritrocitos y la presencia de bacterias.
Por otra parte, para analizar todas las variables conjuntamente se realizó un estudio de regresión múltiple con un IC de 95% y se encontró que las variables que tienen contribución significativa fueron el aspecto turbio, la esterara leucocitaria, la presencia de hemoglobina y los leucocitos, todas con una p inferior a 0.05 (Tabla 5).
Conclusiones
Tras el análisis estadístico de los datos recolectados se demostró que las variables que mayor valor tienen para el diagnóstico de infección de vías urinarias en un examen general de orina, son el aspecto turbio y por consiguiente, el aumento en la densidad, la esterasa leucocitaria, la presencia de hemoglobina y la presencia de leucocitos.
Estos resultados toman importancia al orientarnos a un diagnóstico temprano de infección de vías urinarias, sin la necesidad de esperar el resultado de urocultivo y poder iniciar un tratamiento adecuado y temprano de forma empírica.
Fue interesante que sólo 28% de los exámenes generales de orina contaban con nitritos positivos, aun cuando había infección documentada por bacilos Gram negativos. Esta discordancia explica que los nitritos cuenten con una baja sensibilidad, pero alta especificidad para el diagnóstico de infección de vías urinarias. Es decir, en caso de estar presentes nos orienta a una infección de vías urinarias por enterobacterias; sin embargo, su ausencia no descarta una infección de vías urinarias. Por último, es necesario evaluar las distintas variables del examen general de orina y los datos clínicos de los pacientes de forma conjunta, a fin de realizar un diagnóstico acertado.
