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Introducción
La fractura de cadera es una urgencia ortopédica que se presenta frecuentemente entre los adultos mayores; asociada con pérdida de la función y aumento significativo de la morbimortalidad, considerándose un problema de salud pública debido al envejecimiento de la población.1,2
La población de pacientes sometidos a cirugía de cadera presenta un estado de fragilidad, así como múltiples comorbilidades, como son: patología cerebrovascular, cardiopatía isquémica, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes mellitus, úlcera gástrica, falla renal crónica y falla hepática.3,4
El abordaje quirúrgico, con fijación interna o artroplastia parcial o total, es el estándar de atención para pacientes con todo tipo de fractura de cadera.5 Debido a que la articulación de la cadera se encuentra ricamente inervada, el dolor en el postoperatorio es reportado por los pacientes como grave a extremo;6 por lo cual el manejo del dolor agudo se convierte en todo un desafío para el anestesiólogo.
Se ha demostrado que la presencia de dolor agudo postoperatorio es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de dolor crónico postoperatorio7 con una prevalencia de 9% en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera.8 Ha sido relacionado con discapacidad significativa, disminución de la calidad de vida, así como al incremento en el uso crónico de opioides y al desarrollo de efectos adversos como náusea, vómito, delirio y depresión respiratoria.9
La analgesia multimodal es un componente importante para optimizar el control del dolor y los resultados postoperatorios, e incluye el uso de analgesia endovenosa a base de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opioides; técnicas neuroaxiales (peridurales, subaracnoideas o mixtas) y bloqueos regionales (de plexo o nervio periférico).
Actualmente, la anestesia en la cirugía de cadera puede realizarse de dos formas: con anestesia general y con anestesia regional; de esta última, la anestesia espinal ha sido la más estudiada. La seguridad y eficacia de ambas técnicas se ha mantenido de forma similar.10
La anestesia regional guiada por ultrasonido se realiza cada vez más en pacientes con cirugía de cadera gracias al estudio de la sonoanatomía y a que estas técnicas han demostrado ser efectivas y seguras en el control del dolor postoperatorio lo que resulta en un consumo bajo de opioides, promoviendo la rehabilitación temprana, así como una alta satisfacción por el paciente.11
Una reciente revisión de Cochrane demuestra que la anestesia regional, incluido el bloqueo del nervio femoral (BNF) y el bloqueo del compartimento de la fascia iliaca (BFI), está indicada en el tratamiento de las fracturas de cadera.12 Sin embargo, son factores para cuestionar su utilización el riesgo potencial de un daño al paquete neurovascular femoral, secundario a la cercanía de la infiltración, dispersión lateral del anestésico local bloqueando al nervio femorocutáneo lateral (NFCL), ocasionando debilidad de cuádriceps, retraso en el inicio de la rehabilitación y una eficacia clínica analgésica impredecible al bloquear solamente algunas de las ramas que proveen inervación a la cápsula anterior de la cadera, dejando descubierto al nervio obturador.13,14
La cápsula anterior de la cadera es la sección más ricamente inervada de la articulación de la cadera.15 Estudios previos han encontrado que, histológicamente, la cápsula anterior tiene predominantemente fibras nociceptivas, mientras que la cápsula posterior está compuesta en gran parte por mecanorreceptores.16
Estudios anatómicos recientes, realizados por Short y colaboradores, han contribuido al conocimiento detallado de la inervación sensitiva de la articulación de la cadera, la cual está dada por ramas articulares de los nervios femoral (NF), obturador (NO) y obturador accesorio (NOA) (Figura 1); lo que establece los puntos de referencia óseos y de tejidos blandos, visibles mediante ultrasonografía, como el sitio objetivo para su abordaje.17
Figura 1: Inervación sensitiva de la cápsula anterior de la cadera conformada por ramas articulares del nervio femoral, nervio obturador y nervio obturador accesorio.
La aplicación de este conocimiento ha llevado a la propuesta de una nueva técnica de anestesia regional para el bloqueo de las ramas de los nervios pericapsulares (PENG) en pacientes con fractura de cadera; el cual bloquea selectivamente las ramas articulares sensitivas de forma unilateral, descrita por Girón-Arango y colaboradores, quienes publicaron la primera serie de casos con cinco pacientes en el Toronto Western Hospital en noviembre del 2018, demostrando la eficacia y viabilidad de este bloqueo,18 con una incidencia baja de complicaciones comparada a las técnicas de bloqueo regional vigentes19 y por su cercanía anatómica punción intestinal o de colon y punción vesical, hasta ahora no documentadas.
Aunque hasta el momento no se han publicado ensayos clínicos controlados y aleatorizados, dados los informes de series de casos que muestran la eficacia del bloqueo PENG, lo que permite la movilización temprana e inicio de la rehabilitación,20-25 el objetivo de este trabajo fue investigar la eficacia y seguridad de esta nueva técnica en dos escenarios diferentes: la anestesia general y la anestesia espinal.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional y descriptivo que involucró un total de 60 pacientes ingresados entre el periodo comprendido del 1 de mayo de 2020 al 30 de abril de 2021 en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Angeles Pedregal, programados para cirugía de cadera con previa autorización y registro del protocolo de estudio y dictamen aprobatorio por el Comité de Investigación y Ética en Investigación del Hospital Angeles Pedregal con número de registro HAP 2604. Además se contó con el consentimiento firmado de cada paciente. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: todo paciente igual o mayor a 18 años, de cualquier sexo y peso que cumpliera con los criterios quirúrgicos para cirugía de cadera, ya fuese traumática o degenerativa, y los criterios para procedimientos anestésicos mayores; pacientes con estado físico I, II y III de acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Se excluyeron los pacientes con negativa al uso de técnicas de anestesia regional, alergia a los anestésicos locales de tipo amida, trastornos de la coagulación, infección en el sitio de punción del bloqueo regional, fractura coexistente de la diáfisis femoral y déficit cognitivo que impidiera responder el cuestionario de dolor.
De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, una vez que el paciente fue elegible, se corroboró la firma del consentimiento informado para la administración de anestesia. La modalidad de la técnica anestésica para el desarrollo de la cirugía quedó de forma consecutiva a criterio del anestesiólogo, asignando a los pacientes en grupo 1: anestesia espinal (N = 30), y grupo 2: anestesia general (N = 30) de forma estandarizada. Posterior al término de la cirugía, un anestesiólogo especialista en anestesia regional procedió a colocar el bloqueo PENG en ambos grupos.
El bloqueo PENG se realizó según lo descrito por Arango y colaboradores.18 Con el paciente en decúbito supino, previa asepsia y antisepsia de la región inguinal, se coloca inicialmente un transductor de baja frecuencia (2-5 MHz) en un plano transversal sobre la espina iliaca anteroinferior (EIAI); posteriormente se alinea con la rama púbica, girando el transductor 45 grados en sentido medial. En esta posición, se identifica la eminencia iliopúbica (EIP), el músculo y tendón del psoas, la arteria femoral y el músculo pectíneo. Se inserta una aguja de 100 mm calibre 22 G, de lateral a medial en un abordaje en plano para colocar la punta en el plano musculofascial entre el tendón del psoas en la parte anterior y la rama púbica en la parte posterior. Después de la aspiración negativa, se inyecta la solución de anestésico local ropivacaína 0.375% en incrementos de 5 mL con un volumen total de 20 mL mientras se observa la adecuada dispersión de líquido en este plano (Figura 2).
Después de la colocación del bloqueo PENG, el paciente pasó a la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA) y se inició el esquema analgésico de base que comprende la administración de paracetamol, un antiinflamatorio no esteroideo y rescates de morfina 5 mg IV hasta por cuatro dosis, de ser necesario.
Mediante una hoja de recolección de datos para cada paciente, un médico residente de anestesiología recabó la siguiente información: datos demográficos del paciente, datos de diagnóstico y de procedimiento quirúrgico-anestésico, puntajes de dolor mediante escala visual análoga (EVA) durante la estancia en el preoperatorio, en UCPA y a las seis, 12, 18 y 24 horas posteriores a la colocación del bloqueo PENG; en reposo y movimiento. El movimiento se define como el intento de flexión de la cadera a 15 grados. Se registró el requerimiento de analgésicos opioides de rescate posterior al esquema analgésico de base durante las primeras 24 horas postquirúrgicas, así como el confort del paciente con la analgesia postoperatoria. Todos los datos fueron almacenados en una base de datos especialmente diseñada para los propósitos de esta investigación.
Los datos fueron procesados usando el programa SPSS 11.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, Ill). Los datos demográficos obtenidos se sometieron a pruebas de frecuencias para variables cualitativas. Las mediciones de las variables cuantitativas para analgesia postoperatoria fueron tratadas con pruebas de tendencia central y pruebas de normalidad y reportadas como media ± desviación estándar (DE), mediana, rango intercuartil, tasas y porcentajes.
Resultados
Sesenta pacientes consecutivos recibieron un bloqueo PENG ecoguiado en cirugía de cadera, de mayo de 2020 a abril de 2021. El grupo de edad entre los 60 y 89 años ocupó 75% de los casos; 56.7% de los pacientes fueron femeninos y 43.3% masculinos, con peso promedio de 74.06 kg y talla promedio de 1.63 m. Presentaban algún tipo de patología crónico degenerativa 86.7% de los pacientes; de estos, 56.7% con hipertensión arterial sistémica y, de ellos, 21.7% en coexistencia con diabetes mellitus tipo 2; 63.33% de los pacientes presentaban diagnóstico de coxartrosis, 20% diagnóstico de fractura intracapsular y 16.66% diagnóstico de fractura extracapsular; 66.7% de los pacientes fueron sometidos a artroplastia total de cadera, 18.3% a colocación de clavo-placa DHS y a 15% se le colocaron tornillos canulados. El tiempo quirúrgico promedio fue de dos a tres horas en 48.3% de los casos. No requirieron de analgesia adicional al esquema analgésico de base 81.7% de los pacientes dentro de las primeras 24 horas del periodo postquirúrgico; y de 18.3% de pacientes que sí requirió analgesia adicional, 70% fue 12 horas posteriores a la colocación del bloqueo PENG. La Tabla 1 presenta los datos demográficos por técnica anestésica.
Tabla 1: Datos demográficos.
| Variables | Anestesia general + bloqueo PENG (N = 30) | Anestesia espinal + bloqueo PENG (N = 30) |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| Sexo | ||
| Femenino | 20 (66.7) | 14 (46.7) |
| Masculino | 10 (33.3) | 16 (53.3) |
| Grupo de edad (años) | ||
| 40-49 | 1 (3.3) | 0 (0.0) |
| 50-59 | 5 (16.7) | 5 (16.7) |
| 60-69 | 7 (23.3) | 7 (23.3) |
| 70-79 | 8 (26.7) | 10 (33.3) |
| 80-89 | 7 (23.3) | 6 (20.0) |
| 90-99 | 1 (3.3) | 2 (6.7) |
| Peso (kg) | 76 [10]* | 72.13 ± 11.84** |
| Talla (m) | 1.65 [0.06]* | 1.62 ± 0.07** |
| ¿Presentaban comorbilidades? | ||
| Sí | 23 (76.7) | 29 (96.7) |
| No | 7 (23.3) | 1 (3.3) |
| Diagnóstico | ||
| Coxartrosis | 30 (100.0) | 8 (26.7) |
| Fractura intracapsular | 0 (0.0) | 12 (40.0) |
| Fractura extracapsular | 0 (0.0) | 10 (33.3) |
| Cirugía realizada | ||
| Artroplastia total de cadera | 30 (100.0) | 10 (33.3) |
| Clavo-placa DHS | 0 (0.0) | 11 (36.7) |
| Tornillos canulados | 0 (0.0) | 9 (30.0) |
| Tiempo quirúrgico (min) | ||
| 60-120 | 3 (17.6) | 14 (82.4) |
| 121-180 | 23 (79.3) | 6 (20.7) |
| 181-240 | 4 (28.6) | 10 (71.4) |
| Analgesia adicional | ||
| Sí | 6 (20.0) | 5 (16.7) |
| No | 24 (80.0) | 25 (83.3) |
| Confort del paciente a las 24 horas | ||
| Sí | 27 (90.0) | 30 (100.0) |
| No | 3 (10.0) | 0 (0.0) |
PENG = grupo de nervios pericapsulares.
* Los valores se reportan como mediana y, entre corchetes, rango intercuartil.
** Los valores se reportan como media ± desviación estándar.
En la valoración del puntaje de dolor con la escala EVA se obtuvieron los siguientes promedios. En el grupo de anestesia general más bloqueo PENG, en el preoperatorio se obtuvo una media en activo de siete y en pasivo de seis; en la UCPA y a las seis horas, tanto en activo como en pasivo, media de cero; a las 12 horas en activo y pasivo de uno; a las 18 y 24 horas en activo y pasivo de dos (Figura 3). En el grupo de anestesia espinal más bloqueo PENG, en el preoperatorio se obtuvo una media en activo de nueve y en pasivo de ocho; en la UCPA y a las seis horas, tanto en activo como en pasivo, de cero; a las 12, 18 y 24 horas en activo y pasivo de uno (Figura 4). Durante las 24 horas posteriores a la colocación del bloqueo, la disminución del puntaje de dolor en el tiempo respecto a la basal fue de cinco a ocho puntos.
Figura 3: Puntaje de dolor en escala visual análoga (EVA) en el grupo anestesia general más bloqueo PENG en preoperatorio, UCPA, seis, 12, 18 y 24 horas.
Figura 4: Puntaje de dolor en escala visual análoga (EVA) en el grupo anestesia espinal más bloqueo PENG en preoperatorio, UCPA, seis, 12, 18 y 24 horas.
El noventa y cinco por ciento de los pacientes manifestaron sentirse confortables y satisfechos con el manejo del dolor postoperatorio de acuerdo con la entrevista realizada. Ningún paciente presentó náusea ni vómito postoperatorio, tampoco se observaron complicaciones técnicas o clínicas relacionadas al bloqueo PENG.
Discusión
En este ensayo acumulativo de 60 pacientes consecutivos bajo cirugía de cadera, el control de dolor fue el objetivo primario entre los pacientes manejados con bloqueo PENG.
Los ensayos que analizan la anestesia espinal en comparación con la anestesia general para la cirugía de fractura de cadera han evaluado principalmente las diferencias en los eventos intraoperatorios y las complicaciones intrahospitalarias, pero en ninguno se ha utilizado el bloqueo PENG, por lo que hasta el momento de la realización de este estudio no hay publicaciones científicas para detectar diferencias en los resultados más allá del control del dolor. Aunque la literatura actual no muestra diferencias entre usar una técnica regional o una anestesia general,26 en la práctica clínica podemos observar que ambas técnicas presentan sus beneficios y limitaciones.
En nuestros resultados primarios el control del dolor se encuentra prácticamente con puntajes de EVA entre cero y dos a las 24 horas postoperatorias equiparable a los resultados informados por Remily y colaboradores, quienes obtienen, con 48 pacientes, los mismos puntajes de dolor hasta por 48 horas. Resultados similares a un estudio realizado con 14 pacientes consecutivos con una variante en el volumen y concentración de anestésico utilizado.27
En un reciente estudio se reportó la disminución en los puntajes de dolor de seis a siete puntos por 48 horas continuas con la colocación de un catéter ecoguiado para bloqueo PENG continuo en cirugía de cadera.28
En todas las puntuaciones de dolor obtenidas en el tiempo se observó una disminución considerable en ambos grupos; esto es muy relevante porque estudios recientes han demostrado que el dolor es un factor importante que puede desencadenar complicaciones sistémicas y retrasar el alta hospitalaria. En una revisión sistemática realizada por Hoffman y colaboradores,29 los autores analizaron 10 estudios que investigaban los resultados de la artroplastia articular total de cadera y rodilla ambulatoria. De los 1,009 pacientes analizados, 54 requirieron pasar la noche en hospitalización y, entre varias razones, el dolor fue la segunda causa más común (22.2%) después de la hipotensión (27.8%).
Este estudio únicamente registró el consumo de fármacos analgésicos adicionales al esquema analgésico de base, que en su mayoría corresponde a AINE u opioides débiles (tramadol). Ningún sujeto de estudio requirió rescate de morfina en el postoperatorio. A diferencia de lo que sucede en los Estados Unidos de Norteamérica donde registran el consumo de analgésicos en equivalentes en miligramos de morfina para identificar rangos más precisos en el consumo de analgésicos de tipo opioide.
Claramente la reducción en el consumo de AINE y opioides en el postoperatorio es muy importante y se logra con el uso del bloqueo PENG como parte del manejo multimodal, ya que disminuye y minimiza el riesgo de resultados negativos.
Las limitantes de este estudio fueron la falta de valoración de otras patologías desencadenantes secundarias al mal control del dolor como demencia senil, aumento morbimortalidad a los 60 días, delirium, tiempo de egreso hospitalario, inicio de la deambulación, que sustancialmente son variables más complejas que deben ser medidas en estudios futuros con la técnica PENG.
Conclusión
Considerada una técnica regional ecoguiada de baja complejidad y un amplio margen de seguridad. En conjunto con la anestesia multimodal, el bloqueo PENG con anestesia general o espinal parece proporcionar beneficios significativos en pacientes sometidos a cirugía de cadera, al disminuir las puntuaciones de dolor global a las 24 horas y los rescates de tipo opioide con mejor satisfacción del paciente en el manejo de la analgesia.
