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Definición y clasificación
Se define delirium como un estado confusional intenso y súbito, debido a una enfermedad física o mental, que se manifiesta por el compromiso de la atención y velocidad del pensamiento, así como de su claridad y coherencia.1
Los cinco criterios de delirium que considera el DSM-V son:2
Alteración de la atención y el estado de alerta. Se desarrolla en poco tiempo, generalmente horas o pocos días, representa un cambio agudo en relación con la condición inicial y su gravedad tiende a fluctuar durante el día.
Existe un trastorno cognitivo adicional (un déficit de memoria, orientación, lenguaje, capacidad visoespacial o la percepción).
Las anomalías de los criterios 1 y 3 no se puede explicar mejor por alguna alteración neurológica preexistente, establecida o en evolución, así como no suceden en el contexto de una disminución intensa del estado de vigilia como el coma.
Evidencia en los antecedentes, en la exploración física o en estudios de laboratorio de que el trastorno se debe a otra afección médica, al consumo o abstinencia de sustancias, una exposición a toxinas o a múltiples etiologías.
El delirium se ha considerado como un síndrome de etiología multifactorial (Tabla 1),3 que resulta de la interacción entre la vulnerabilidad previa del sujeto, factores ambientales y alteraciones fisiológicas causadas por la enfermedad aguda.4
Tabla 1: Causas más frecuentes del síndrome confusional agudo.
| Consumo o deshabituación de fármacos, drogas o tóxicos |
|---|
| • Opioides, hipnóticos-sedantes, relajantes musculares, corticoides, antihistamínicos, analgésicos, polifarmacia, etcétera |
| Infecciones |
| • Sepsis, infección del tracto urinario (ITU), fiebre en relación con infecciones, etcétera |
| Alteraciones metabólicas |
| • Alteraciones electrolíticas: sodio, calcio, fosfato, magnesio, etcétera |
| • Alteraciones endocrinas: tiroides, páncreas, suprarrenal, etcétera |
| • Hipercapnia |
| • Hiperglucemia o hipoglucemia, estados hiperosmolares o hipoosmolares |
| • Hipoxemia |
| • Alteraciones nutricionales: déficit de folatos o vitamina B12, Wernicke, etcétera |
| Alteraciones neurológicas/psiquiátricas |
| • Infecciones o neoplasias del sistema nervioso central |
| • Epilepsia, incluyendo cuadros de estatus no convulsivo |
| • Traumatismos craneales o faciales |
| • Hidrocefalia hipertensiva |
| • Cuadros psiquiátricos |
| Alteraciones sistémicas |
| • Fallo cardiaco, hepático, pulmonar o renal |
| • Anormalidades hematológicas |
| Alteraciones físicas |
| • Cirugía reciente, quemaduras, hipotermia o hipertermia, embolismo |
El delirium se clasifica en tres tipos: hiperactivo, hipoactivo y mixto, y según sea el tipo serán las características de su manifestación; no obstante, también hay que considerar las particularidades y diferencias de éste con otras patologías a fin de evitar su confusión (Tabla 2).5,6
Tabla 2: Tipos de delirium y diagnóstico diferencial.
| Hiperactivo | Hipoactivo | Mixto | ||
|---|---|---|---|---|
| Síntomas | Alucinaciones, delirio, agitación psicomotriz | Somnoliento, decaído, bradipsíquico | Combinación de ambos | |
| Causa | Síndromes de abstinencia, consumo de esteroides | Encefalopatías metabólicas, intoxicación por benzodiacepinas, deshidratación | Combinación de ambos | |
| Fisiopatología | Metabolismo cerebral elevado o normal. EEG normal o rápido. Disminución de la actividad gabaérgica | Disminución del metabolismo cerebral. EEG: enlentecimiento difuso. Sobreestimulación de los sistemas GABA | Combinación de ambos | |
| Porcentaje en UCI | 1.6 | 43.5 | 54.1 | |
| Pronóstico | Bueno | Malo | Variable | |
| Edad | Jóvenes | Ancianos | Cualquier edad | |
| Alteración del ciclo sueño-vigilia | Común | Poco común | Común | |
| Diagnóstico diferencial | ||||
| Delirium | Demencia | Psicosis | Depresión | |
| Instauración | Agudo | Insidioso | Agudo | Agudo |
| Curso diario | Fluctuante | Estable | Estable | Estable |
| Conciencia | Alterado | Conservado | Conservado | Conservado |
| Orientación | Alterado | Alterado | Conservado | Conservado |
| Memoria | Disminuido | Disminuido | Conservado | Conservado |
| Atención | Muy alterado | Conservado/parcialmente alterado | Conservado/parcialmente alterado | Ligeramente alterado |
| Delirios/alucinaciones | Habituales | Escasos | Habituales | Muy escasos |
EEG = electroencefalograma; GABA = ácido gamma aminobutírico; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
Factores de riesgo y detección
Los factores considerados para desarrollar delirium se clasifican en factores predisponentes o no modificables y factores precipitantes o modificables (Tabla 3).1,5
Tabla 3: Factores de riesgo para delirium.
| No modificables | Modificables |
|---|---|
| Edad avanzada (> 75) | Fármacos* |
| Sexo masculino | Incremento de urea en suero o de índice de nitrógeno ureico en sangre (BUN): creatinina (Cr) |
| Deterioro cognitivo o demencia | Anomalías de albúmina sérica |
| Antecedentes de delirium | Anomalías de sodio, glucosa o potasio |
| Compromiso visual y/o auditivo | Infección |
| Depresión o ansiedad | Traumatismo al ingreso |
| Deterioro funcional, trastorno de la marcha, inmovilidad, caídas | Cirugía (en particular reparación de aneurisma aórtico; torácica no cardiaca; neurológica) |
| Comorbilidad o gravedad de la enfermedad | Ingreso urgente |
| Múltiples comorbilidades | Coma |
| Ictus | Acidosis metabólica |
| Enfermedad neurológica | Deterioro sensorial (visión/audición) |
| Enfermedad hepática o renal crónica | Malnutrición, deshidratación, alteraciones hidroeléctricas |
| Cirugía reciente | Factores relacionados con la hospitalización: inmovilidad, uso de medidas de contención física, dolor, uso de sondas y vías. Estrés psicosocial o privación de sueño |
| Fractura de cadera | |
| Enfermedad terminal | |
| * Fármacos que inducen con frecuencia estados de confusión: | |
| • Analgésicos: antiinflamatorios no esteroides, opioides (en particular, meperidina) | |
| • Antibióticos, antivirales: aciclovir, aminoglucósidos, anfotericina B, antipalúdicos, cefalosporinas, cicloserina, fluoroquinolonas, isoniazida, interferón, linezolid, macrólidos, ácido nalidíxico, penicilinas, rifampicina, sulfonamidas | |
| • Antiepilépticos: carbamacepina, fenitoína, valproato, vigabatrina | |
| • Antidepresivos: mirtazapina, inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, tricíclicos | |
| • Cardiovasculares: antiarrítmicos, betabloqueadores, clonidina, digoxina | |
| • Corticosteroides | |
| • Anticolinérgicos: atropina, benztropina, difenhidramina, escopolamina, trihexifenidilo | |
| • Agonistas de la dopamina: metildopa, amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol, ropinirol | |
| • Hipoglucemiantes | |
| • Diuréticos | |
| • Hipnóticos, sedantes: barbitúricos, benzodiacepinas, relajantes musculares, baclofeno, ciclobenzaprina | |
| • Otros: disulfiram, donepezilo, interleucina-2, litio y fenotiazinas | |
La detección de delirium es básicamente clínica y se hace a la cabecera de la cama del paciente. Una vez detectado clínicamente, se debe iniciar un estudio reglado de las causas:
1. Evaluación clínica: historia clínica, anamnesis dirigida (atención especial a fármacos de inicio y el actual, así como el previo a la hospitalización), exploración física completa (descartando impactación fecal y retención de orina), exploración cognitiva.7
2. Pruebas complementarias:
a. Análisis estándar: hemograma, coagulación, bioquímica sanguínea, pruebas de función tiroidea, análisis toxicológico de sangre y orina, anticuerpos frente a virus de inmunodeficiencia humana (VIH), electrocardiograma (ECG), electroencefalograma (EEG), saturación de oxígeno, radiografía de tórax.7
b. Análisis adicionales según indicación: tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) cerebral, punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), cultivos de sangre, orina y LCR, concentraciones de B12 y ácido fólico.7
A pesar de su importancia clínica y de que existan herramientas validadas y eficaces para diagnosticarlo, aún es una condición comúnmente infradiagnosticada, especialmente los casos de delirium hipoactivo.8
Deben realizarse evaluaciones de rutina al menos durante cada turno de enfermería (cada 8 o 12 horas) y cada vez que se observe un cambio en el estado clínico y de conciencia del paciente.9 Su monitorización y diagnóstico consta de dos etapas: la primera de evaluación neurológica, que pretende determinar el nivel de conciencia-sedación del paciente (evaluada con mayor frecuencia con la escala Richmond Agitation-Sedation Scale [RASS]), y la segunda que consiste en valorar la función cerebral (siendo una de las principales herramientas la escala Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit [CAM-ICU]).10
El Mini Mental State Examination (MMSE) se puede utilizar como ayuda para determinar el estado cognitivo, monitorear mejora o deterioro, facilitar el proceso de elaboración y revisión de un diagnóstico clínico y manejo para una intervención temprana para resolución de delirium.11
Estado del arte
En un estudio realizado en México, con una población de 84 pacientes, se reportó una incidencia de delirium de 42%, siendo el tipo mixto el más común (63%), seguido del hipoactivo (20%) y el hiperactivo (17%).5
En 2018 Torres-Contreras y colegas,10 con una población de 134 pacientes críticos en Colombia, encontraron que la incidencia de delirium fue de 20.2%, predominando el tipo hipoactivo en 66.7%, seguido del hiperactivo en 7.4% y mixto en 25.9%. Encontraron una relación estadísticamente significativa entre la edad y la infección con el desarrollo del delirium. Asimismo, observaron que en promedio los pacientes desarrollaron delirium a los siete días y que la mortalidad fue de 95%.
Por otro lado, Jayaswal AK y colaboradores12 en 2019 en la India, con un total de 280 pacientes, encontraron que 31.4% de las admisiones en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cursaron con delirium, siendo el hipoactivo el subtipo motor más común (55.7%). La edad, sexo y los años de educación no predijeron significativamente el delirium, pero sí lo hicieron el consumo de tabaco, la enfermedad hepática crónica y episodios pasados de delirium, y sobre todo la ventilación mecánica, hipoxia, fiebre, niveles elevados de bilirrubina y creatinina, así como la administración de benzodiacepinas. Además, asociaron el delirium con una estadía más prolongada en la UCI y con mortalidad un mes después del alta.
También, en Suiza en el mismo año, Bode y colaboradores13 realizaron un estudio con 277 pacientes, de los cuales 42.5% cursaban delirium que se asoció con un deterioro considerable en el nivel de funcionamiento. Los pacientes con delirium eran mayores, más enfermos, se sedaban con mayor frecuencia durante la evaluación, permanecían más tiempo en la UCI y en piso y recibían el alta con menos frecuencia. Un patrón general fue la pérdida de habilidades y el pleno funcionamiento equivalente al deterioro global.
De igual manera, una revisión sistemática del año 2015, en la que se consideraron 33 artículos, concluyó que hay evidencia sólida para considerar edad, demencia, hipertensión y cirugía o trauma de emergencia antes de la hospitalización en la UCI, así como la puntuación APACHE II, ventilación mecánica, acidosis metabólica y el delirium del día anterior como factores de riesgo para desarrollar delirium y que, por otro lado, el género no está asociado con su desarrollo.14
Un metaanálisis que incluyó 16,595 pacientes de la UCI identificó delirium en 31.8% de los pacientes, los cuales presentaban mayor mortalidad durante el ingreso, mayor duración de la ventilación mecánica y estancias más largas en la UCI y en el hospital, al igual que una relación entre delirium y deterioro cognitivo después del alta.15
Por último, la Guía de práctica clínica del American College of Critical Care Medicine sobre prevención y manejo del dolor, agitación/sedación, delirium, inmovilidad y alteraciones del sueño del paciente adulto en la UCI de 2019, menciona que presentan evidencia sólida como factores de riesgo modificables para el delirium, el uso de benzodiacepinas y administración de transfusiones sanguíneas.16 Así como que los factores de riesgo no modificables incluyen aumento de edad, demencia, coma previo, cirugía de emergencia o trauma antes de la UCI, además del aumento del puntaje APACHE y ASA. El sexo, uso de opiáceos y la ventilación mecánica no alteran el riesgo de aparición del delirium.16
Durante el último año se ha encontrado mayor incidencia de delirium en pacientes con COVID-19 y ventilación mecánica (hasta en 75%). Se considera probable que este aumento en la presencia de delirium se deba a una gran carga de factores precipitantes como por ejemplo la sobresedación, inmovilización, aislamiento, etcétera.6
En 2020 Pun y su equipo17 realizaron un estudio acerca de los factores de riesgo con delirium en pacientes críticos con COVID-19, encontraron que el riesgo de delirium entre los pacientes con COVID-19 fue menor cuando se evitaron infusiones de sedantes de benzodiacepinas y cuando la familia estuvo presente, mientras que una mayor gravedad de la enfermedad y mayor apoyo respiratorio se asociaron a mayor riesgo de delirium. En el mismo estudio encontraron que cuando existieron visitas familiares (virtual o presencial), el riesgo de delirium al día siguiente disminuyó significativamente (27% menos). La presencia de la familia en la UCI se ha asociado con una disminución de ansiedad, duración en la estadía y aumento de la sensación de seguridad, satisfacción y calidad de atención de los pacientes.
Prevención y manejo
En cuanto a la farmacología, la presencia de delirium se ha asociado al uso de fármacos anticolinérgicos (prometazina, difenhidramina, amitriptilina, doxepina, clorpromazina), benzodiacepinas (clonazepam, diazepam, lorazepam, estazolam), esteroides, opioides de acción prolongada (morfina, meperidina) y una sedación profunda. Es así que opioides de acción más corta como el fentanilo o el remifentanilo se consideran una mejor opción a elegir, así como para la sedación se prefiere al propofol o dexmedetomidina.9
Un estudio en el que se incluyeron más de 700 pacientes analizó la incidencia de delirium, una extubación temprana y mortalidad a 180 días post-UCI con la profundidad de la sedación en las primeras 48 horas en la UCI, obteniendo que un nivel de sedación más profunda aumenta el riesgo de muerte y el riesgo de delirium, así como disminuye la posibilidad de una extubación precoz.18
No se recomienda el tratamiento farmacológico de rutina a fin de prevenir el delirium. Se considera mejor adoptar medidas no farmacológicas como el concepto de comodidad temprana mediante analgesia, sedantes mínimos y atención humana máxima.6
El paquete de medidas ABCDEF es una forma de lograr este ideal (Tabla 4).10 De igual manera, resulta importante favorecer la cognición, garantizar una comunicación eficiente y orientación en tiempo, lugar y condición, así como facilitar la asistencia de un psicólogo y terapeuta ocupacional.10,16
Tabla 4: Paquete ABCDEF recomendaciones de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos de 2013.
| Paquete ABCDEF | Tarea | Acción |
|---|---|---|
| A | ||
| (Asses, prevent and manage pain) | Evaluar, prevenir y controlar el dolor | • Evaluación del dolor según CPOT o BPS |
| • Provisión de un manejo adecuado del dolor | ||
| • Analgesia multimodal, anestesia regional, adyuvantes no opioides | ||
| • Sedoanalgesia a base de fentanilo | ||
| B: Both SAT and SBT | ||
| (Spontaneous awakening trials and spontaneus breathing trials) | Protocolos de despertar espontáneo y de respiración espontánea | • Pruebas diarias para disminuir la sedación y las pruebas de respiración espontánea |
| • Atención coordinada para retirar al paciente de un ventilador | ||
| • Reducción dinámica del soporte del ventilador y retirada de la ventilación mecánica | ||
| C | ||
| (Choice of sedation) | Elección de sedación | • Sedación superficial para ser el objetivo, si es necesario |
| • Monitoreo de la sedación (por ejemplo, RASS) | ||
| • Evitar el uso de las benzodiacepinas | ||
| • Dexmedetomidina, en casos de alto riesgo de delirio, cirugía cardiaca o tras el destete de ventilador | ||
| D | ||
| (Delirium monitoring and management) | Delirium: evaluar, prevenir y gestionar | • Evaluación de rutina del delirio mediante CAM-ICU o ICDSC |
| • Manejo no farmacológico | ||
| • Mejora de la higiene del sueño | ||
| • Dexmedetomidina o fármacos antipsicóticos en casos de delirio hiperactivo | ||
| E | ||
| (Early mobility and exercise) | Movilización temprana y ejercicio | • Gradualmente de ejercicios pasivos a activos, aumentando el rango de movimiento |
| • Ejercicios coordinados con interrupciones de la sedación o ausencia de sedación | ||
| • Terapia ocupacional | ||
| • Actividades diarias | ||
| F | ||
| (Family engagement and empowerment) | Participación de la familia y empoderamiento | • Reorientación de los pacientes con respecto a su enfermedad y condición |
| • Apoyo emocional y espiritual | ||
| • Participación en la estimulación de funciones cognitivas y movilidad temprana | ||
| • Participación en visitas UCI |
Al tomar en cuenta que no hay un tratamiento farmacológico eficaz para tratar el delirium es importante considerar fundamental su prevención. Su manejo se basa principalmente en un diagnóstico temprano, identificación y limitación de los factores de riesgo modificables presentes, rehabilitación cognitiva, estrategias para disminuir o evitar fármacos (optar por alternativas menos tóxicas), mejoramiento del sueño (por ejemplo, melatonina), reducción del dolor y estrés, así como proporcionar el entorno más favorable para el paciente (Figura 1).1,9,10
Conclusión
Es sumamente importante la pronta detección del delirium a través de herramientas validadas y eficaces para diagnosticarlo de manera continua y frecuente. Diversos factores modificables y no modificables pueden predisponer a la presencia de delirium. Por ello, resulta de importancia estar al tanto de los factores de riesgo modificables que se manifiesten tanto en pacientes sin delirium como con delirium, a fin de prevenirlo de ser posible, y una vez esté presente saber actuar, sobre todo, instando con medidas no farmacológicas.
Por último, y a pesar de la situación actual debido a la pandemia por COVID-19, se reitera la recomendación del uso de medidas no farmacológicas como medidas de prevención y manejo para delirium, pues no deja de ser un tema de importancia y gran incidencia. Asimismo, es sustancial tomar en cuenta el control, la prevención y el tratamiento del dolor, ensayos de despertar y respirar espontáneamente al paciente, la selección correcta de la sedación, monitoreo y control del delirium, movilización temprana y ejercicio físico, así como el empoderamiento y compromiso de la familia.
