Introducción

El sangrado uterino anormal es la segunda causa de consulta ginecológica, después de las infecciones cervicovaginales, siendo por ello una condición frecuente, con amplio impacto social.¹,² En México, de todas aquellas que lo padecen, anualmente sólo 6 millones buscan atención médica.³ En Estados Unidos se registran cerca de 600,000 histerectomías por este motivo. En el mundo existe una prevalencia de aproximadamente 3 a 30% entre las mujeres en edad reproductiva.²

Por su origen puede ser de tipo anatómica o disfuncional. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) cuenta con dos sistemas para el adecuado diagnóstico del sangrado uterino anormal: el sistema 1 es una revisión de la terminología y definiciones de los síntomas; mientras que el sistema 2 trata las causas y contribuciones al sangrado en el periodo reproductivo.

El sistema de clasificación FIGO 2 se divide en nueve categorías; están organizadas en el acrónimo PALM-COEIN (“palm-koin”) (Figura 1).⁴

Modificada de: Munro MG et al.²

Figura 1: Sistema de clasificación PALM-COEIN. 

Las causas anatómicas benignas son tres:

1. Leiomiomatosis. Los tumores benignos del tracto genital femenino más comunes son los miomas uterinos.⁵ Se estima que 20-30% de las mujeres en edad reproductiva se ven afectadas por esta enfermedad y aumenta a 70% en las de 49 años.⁶

2. Pólipos. Es una enfermedad ginecológica común y una causa frecuente de sangrado uterino anormal entre las mujeres fértiles. Se estima que la prevalencia es de alrededor de 7.8 a 34.9%. Las mujeres con pólipos endometriales generalmente experimentan sangrado uterino anormal en 68% de todos los casos, y 39% de las premenopáusicas con sangrado uterino anormal tienen pólipos endometriales.⁶

3. Adenomiosis. El útero consta de tres capas de interior a exterior: endometrio, miometrio y serosa. El diagnóstico de adenomiosis se realiza cuando las glándulas endometriales y el estroma están presentes dentro de la musculatura del útero.⁷ La adenomiosis se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres durante los años 40 y 50, lo que está en consonancia con la práctica clínica, donde las histerectomías son comunes en este grupo de edad.⁸ La adenomiosis es diagnosticada en la histología, algunas bibliografías han encontrado que el aumento de la paridad, la menarquia temprana (≤ 10 años de edad), los ciclos menstruales cortos (≤ 24 días de duración), el índice de masa corporal (IMC) elevado y el uso de anticonceptivos orales fueron hallazgos estadísticamente significativos en pacientes con adenomiosis, lo que sugiere una asociación entre adenomiosis y exposición a estrógenos.⁹

La prevalencia reportada de adenomiosis varía ampliamente de 5 a 70%, dependiendo del método utilizado para el diagnóstico, con una prevalencia media de 20 a 30%.⁶ Se informa que la incidencia de adenomiosis ocurre en 20 a 65% de las mujeres y se asocia con el aumento de la edad.¹⁰ En un estudio realizado en población mexicana, la prevalencia de adenomiosis en piezas de histerectomía fue de 33.33% (86 de 258 pacientes).¹¹

Aunque no se conoce la patogénesis de la adenomiosis, existen al menos cuatro teorías propuestas. La primera, la más comúnmente citada, se basa en el concepto de una lesión de tejido desregulada y mecanismo de reparación que promueve la migración celular y la invaginación del endometrio basal al miometrio. Esta desregulación es exacerbada por un estado hiperestrogénico y resistente a la progesterona, por lo tanto, fomenta la proliferación endometrial anormal y actividad uterina mediada por oxitocina elevada.¹² Una segunda teoría es que la adenomiosis resulta de restos embrionarios de células pluripotentes de Müller fuera de lugar. Otras dos teorías, que no son tan usuales, son que la adenomiosis es causada por la invaginación de la membrana basal a lo largo del sistema linfático intramiometrial o que la adenomiosis es el resultado de las células madre de la médula ósea.⁷

Exploración física: los síntomas clínicos importantes incluyen sangrado uterino abundante (65%) con dismenorrea (15-30%) en promedio de ambas (40 a 60%) o dolor pélvico crónico, aunque hasta 30% de las mujeres son asintomáticas.¹⁰ El inicio de los síntomas se informa típicamente en mujeres entre las edades de 40 y 50. La infertilidad se encuentra en 11-12% de las pacientes.⁷

El agrandamiento uterino difuso se describe con frecuencia como un útero globular y es un hallazgo común en el examen físico cuando un paciente tiene adenomiosis. La adenomiosis también puede estar presente en la cavidad endometrial como una masa polipoide o puede formar adenomas, que son áreas focales de agregados nodulares circunscritos de músculo liso. Otras anormalidades uterinas asociadas son comunes en mujeres con adenomiosis como leiomiomas (50%), endometriosis (11%) y pólipos endometriales (7%).

El diagnóstico de sospecha se puede realizar por ultrasonido o por resonancia magnética, éstos pueden revelar un aumento del volumen uterino, un miometrio engrosado, quistes de miometrio o una mayor heterogeneidad miometrial con pérdida de una unión clara de miometrio endometrial que son muy sugestivos de este trastorno.¹⁰ El ultrasonido se usa comúnmente como la modalidad de imagen inicial en la evaluación del dolor pélvico y clínicamente sospechado de adenomiosis. La sensibilidad y especificidad reportadas del ultrasonido transvaginal para el diagnóstico de adenomiosis son 53 a 89% y 67 a 98%, respectivamente. Muchos casos de sospecha por ultrasonido se confirman con resonancia magnética, generalmente considerado el criterio de modalidad de imagen estándar con sensibilidad 78-88% y especificidad 67-93%.¹³ Como observamos, ambos métodos de estudio tienen sensibilidad y especificidad similares.

Ultrasonido (USG) endovaginal: se han visto muchas características en escala de grises que se describen como representativas de la adenomiosis, por ejemplo: 1) las características del borde endometrial (zona de unión), el hallazgo primario consiste en estrías ecogénicas y/o nódulos que se extienden desde el endometrio hacia el miometrio interno. 2) Los quistes miometriales en el contexto de adenomiosis son típicamente de 1 a 5 mm y son más comúnmente anecoicos. 3) El engrosamiento miometrial puede ser focal o difuso, aunque las áreas focales tienen bordes relativamente indistintos en comparación con los de los leiomiomas. Dependiendo de la extensión del proceso, el útero puede permanecer de tamaño normal, demostrar engrosamiento miometrial asimétrico o desarrollar agrandamiento globular difuso. 4) Sombras ciegas venecianas: es la ecotextura alterada del miometrio, que se vuelve heterogénea y gruesa, con sombras verticales delgadas, lo que resulta en una apariencia ciega veneciana. 5) La vascularización miometrial generalmente aumenta debido a la hiperplasia muscular e hipertrofia.

El patrón Doppler color de la adenomiosis consiste en un mayor número de vasos tortuosos que penetran en todo el miometrio involucrado, una apariencia que también se ve en la angiografía. Por lo tanto, el Doppler color es útil para distinguir la adenomiosis focal de los leiomiomas, que tienden a desplazar los vasos y demostrar el flujo circunferencial.⁶

En la Figura 2 se muestran de manera ilustrada todos los signos de los que hemos hablado.

Modificada de: Tan J .¹²

Figura 2: Características de la adenomiosis por ultrasonido transvaginal. 

Resonancia magnética: es el segundo estudio o el de extensión en caso de que el ultrasonido no sea concluyente. Varios criterios de diagnóstico por resonancia magnética, tanto directos como indirectos, han sido descritos con base en la presencia de glándulas endometriales (adeno) dentro del miometrio e hipertrofia de células musculares lisas (miosis). Sin embargo, estos criterios no deben usarse a menos que el radiólogo sea un experto en conocimiento de la anatomía uterina por resonancia magnética.¹⁴ Se realizan en T2, la presencia de adenomiosis en la resonancia magnética generalmente se define como una medición de zona de unión mayor de 12 mm, y los hallazgos equívocos son representados por zonas de unión que miden entre 8 y 12 mm.¹²

Algunos autores denominan a la adenomiosis como endometriosis interna, y reservan el término adenomiosis externa para el cuadro comúnmente llamado endometriosis. En la resonancia magnética se ha usado una clasificación de la adenomiosis (Figura 3).

Figura 3: Clasificación de la adenomiosis por resonancia magnética. Modificada de: Tan J .¹²  

La adenomiosis externa expuesta en esta clasificación, se refiere a aquella que surge en la parte externa del útero, lo que interrumpe la serosa, pero no afecta a la zona de unión. Siempre está asociada con la endometriosis profunda que parece ser el progenitor de este subtipo de adenomiosis. No obstante, desde un punto de vista clínico, se requiere consenso para adoptar una clasificación de adenomiosis con el objetivo no sólo de mejorar la reproducibilidad, sino también la predicción de la respuesta terapéutica y el pronóstico.¹⁴

Se puede obtener un diagnóstico histológico de adenomiosis a partir de biopsias miometriales histeroscópicas, sin embargo, se puede pasar por alto si la adenomiosis es más profunda que las muestras de biopsia tomadas o se encuentra en sitios que no se biopsian, se han reportado una sensibilidad subóptima y especificidad de 54.32 y 78.46%, respectivamente.¹²

Ahora bien, el diagnóstico confirmatorio requiere hasta estos momentos un espécimen de histerectomía, para así poder estudiar la totalidad de la pieza, al observarse la distancia mínima requerida para un diagnóstico se ha debatido, pero oscila entre la mitad y dos campos de baja potencia desde la unión endomiometrial o una profundidad mínima de invasión que varía de 1 a 4 mm. La implicación de al menos 25% a un tercio del grosor miometrial es otro criterio para el diagnóstico que se ha utilizado.⁷

La histerectomía es el único tratamiento definitivo para la adenomiosis, el cual nos permite obtener a su vez el resultado de patología y, con ello, el diagnóstico definitivo.

Objetivo: estimar la prevalencia de adenomiosis en pacientes operadas de histerectomía total abdominal secundario a sangrado uterino anormal. Objetivos específicos: 1) conocer los grupos de edad con mayor frecuencia de adenomiosis. 2) identificar las comorbilidades presentes en las pacientes con diagnóstico de adenomiosis. 3) identificar paridad de pacientes con diagnóstico de adenomiosis. 4) conocer antecedente de uso de anticonceptivos en pacientes diagnóstico de adenomiosis.

Material y métodos

Estudio transversal, retrospectivo, descriptivo.

Criterios de inclusión: pacientes postoperadas de histerectomía total abdominal por sangrado uterino anormal. Criterios de exclusión: 1) presencia de lesiones malignas (cáncer cervicouterino, cáncer de endometrio). 2) contar con indicación de histerectomía por prolapso de órganos pélvicos, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragia obstétrica. 3) histerectomía subtotal. Criterios de eliminación. No contar con la información completa.

Cálculo del tamaño de la muestra: se realizó un muestreo del total de pacientes con histerectomía como muestra a conveniencia.

Metodología para la recolección de la muestra: se recabaron reportes histopatológicos de los últimos tres años: enero 2017- diciembre 2019, cotejando con la base de datos obtenida de los censos del Servicio de Ginecología donde se recabarán las pacientes y sus datos postoperatorios de histerectomía con sangrado uterino anormal y reportes obtenidos en patología de esta institución. Separando a las pacientes con diagnósticos de adenomiosis, previa autorización del comité de bioética en investigación institucional.

Variables: edad, indicación de histerectomía, resultados histopatológicos, aumento de paridad, menarquia temprana, ciclos menstruales cortos, índice de masa corporal elevado, uso de anticonceptivos orales.

Las variables demográficas (edad e índice de masa corporal) se describieron utilizando una media y desviación estándar. Las variables demográficas (índice de masa corporal) gineco-obstétricas (menarca, paridad, ciclos menstruales, uso de anticonceptivos, indicación de histerectomía total abdominal) se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas. El análisis de los datos se realizó utilizando SPSS versión 21.0 y considerando un valor de significancia estadística de p < 0.05.

Resultados

Se estudiaron 168 pacientes en el periodo de tres años. En la Tabla 1 se observa el porcentaje de prevalencia de las diferentes patologías, observándose 29.8% en la adenomiosis, similar a la registrada en la bibliografía.

En la Tabla 2 se buscaron factores de riesgo asociados para presentar dicha patología (adenomiosis), Los factores buscados fueron cirugía uterina previa, salpingoclasia bilateral, alcoholismo, tabaquismo, dismenorrea, hipertensión arterial, diabetes mellitus, menarca temprana, uso de anticonceptivos orales, IMC, número de gestas y edad (pre- y postmenopáusicas); sin embargo, no se encontró ninguno donde la p < 0.05, por lo que concluimos que no hubo significancia estadística.

En la Tabla 3 se observó que el IMC tenía una media de 44.48, con mayor relevancia en pacientes con IMC elevado, y en cuanto a la edad, una media de 47, inclinándose más hacia la etapa postmenopáusica, pero esto podría estar sesgado por la edad en que se realizan las histerectomías y no propiamente con la patología.

No se pudo realizar comparativo entre diagnóstico por USG previo versus postoperadas por falta de estudios complementarios en los expedientes. De esta manera, podemos observar cómo en la población mexicana no hay variación en la prevalencia media de la adenomiosis, siendo hasta una tercera parte de las causantes del sangrado uterino anormal, de allí la importancia de poder mejorar el método de sospecha diagnóstica por medios de imagen, y así realizar más diagnósticos, previo a la resolución quirúrgica de la misma.

Discusión

Según la bibliografía comentada en este artículo, se ha reportado una prevalencia muy amplia, 5 a 70%, dependiendo del método utilizado para el diagnóstico, con una prevalencia media de 20 a 30%.⁶ En este caso se realizó el estudio con el diagnóstico definitivo que es histopatológico y se encontró similitud en la prevalencia media reportada, y de un estudio en población mexicana de 33.33%, los resultados fueron de 29.8% en nuestras pacientes.¹¹

Se estudiaron las variables como factores de riesgo: uso de anticonceptivos, paridad aumentada, menarca temprana o ciclos cortos,⁹ sin encontrarse una verdadera significancia estadística, se agregaron otros probables factores de riesgo como enfermedades crónico-degenerativas o contar con salpingoclasia, y de la misma manera se descartaron como factores asociados. Observamos una media en el índice de masa corporal elevado.⁹ Vemos cómo coincide que la adenomiosis aumente con la edad por la media resultante,¹⁰ sin embargo, esto podría estar sesgado por el grupo de edad que se realizan las histerectomías.⁸

Se necesitarían más pacientes para realizar una muestra más grande y observar si los factores de riesgo se modifican, y en el diagnóstico podría cotejarse si se contara con todos los estudios de USG previa cirugía para comparar cuáles coinciden con el diagnóstico patológico, contando con el protocolo completo para realizar un nuevo estudio de esta patología.

Conclusión

Se estudiaron en total 168 pacientes, en el cual se observó una prevalencia de 29.8%, similar a lo establecido en la bibliografía en general. No se encontraron factores de riesgo asociados a dicho padecimiento.