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Introducción
La valoración preanestésica es fundamental para identificar a pacientes con mayor probabilidad de vía aérea difícil o identificar condiciones-características de la vía aérea que pudiesen modificar el plan anestésico.1,2
Si bien existen métodos y escalas clínicas para identificar a pacientes con vía aérea difícil como la circunferencia de cuello elevada, la clasificación de Mallampati, escala de Patil-Aldreti, la distancia esternomentoniana, la protrusión mandibular y la distancia interincisivos,3,4 en los últimos años se ha propuesto el uso del ultrasonido para la valoración de la vía aérea durante la consulta preanestésica,5,6 en especial porque se han reportado incidencias de 1-5% de vía aérea difícil no anticipada en pacientes sometidos a intubación orotraqueal.7,8
El ultrasonido transcutáneo ofrece la posibilidad de valorar las estructuras de la vía aérea desde la boca hasta el pulmón, identificar patologías y alteraciones anatómicas no diagnósticas, incluso por una valoración clínica minuciosa de vía aérea difícil.9,10 Algunos parámetros ultrasonográficos asociados a vía aérea difícil incluyen el grosor del tejido blando de la pared anterior del cuello a nivel del hueso hioides, epiglotis y cuerdas vocales, las distancias mediciones suprahiodeas e infrahiodeas de tejido blando.11,12 También se han utilizado mediciones de la lengua como el grosor, el área de la sección transversal, el ancho, el volumen y la relación entre la lengua y la cavidad oral.12 Sin embargo, hasta el momento no se han definido parámetros universales de vía aérea obtenidos por ultrasonido que sean predictores de vía aérea difícil.10-12 Dos parámetros típicamente utilizados por su fácil obtención son la identificación del hueso hioides (HH) por ultrasonido y un grosor > 3.5 cm de la lengua.10-12 Pero al momento no se conoce su desempeño real para predecir vía aérea difícil ni su concordancia con otros parámetros tradicionales de identificación de vía aérea difícil.13
En el presente estudio evaluamos la concordancia de la valoración de vía aérea por ultrasonido con escalas tradicionales y su relación con complicaciones de la intubación orotraqueal.
Material y métodos
Se presenta un estudio observacional, prospectivo, comparativo en el que se incluyeron pacientes adultos > 18 años, de ambos sexos, con clasificación ASA I-III que fueron valorados por ultrasonido durante la consulta preanestésica (grupo USG) o que no fueron valorados por ultrasonido durante la consulta preanestésica (grupo T) en el periodo de diciembre de 2017 a febrero de 2018 en el Hospital Sanatorio Durango de la Ciudad de México. Se excluyeron pacientes con tumoraciones de cuello, con antecedente de cirugía de cuello, traqueotomía, o con malformaciones de cabeza y cuello.
De todos los pacientes se registró información demográfica y el resultado de valoración con escalas predictoras de vía aérea difícil incluyendo circunferencia de cuello, la clasificación de Mallampati, escala de Patil-Aldreti, la distancia esternomentoniana, la protrusión mandibular y la distancia interincisivos.
La valoración ultrasonográfica de la vía aérea en el grupo USG se realizó con el paciente en decúbito supino con la cabeza y el cuello en posición neutral utilizando un equipo Mindray M5. Para la identificación del hueso hioides se colocó un transductor lineal de 7.5 MHz y/o un transductor convexo de 3.5 MHz en plano transversal a la línea media para identificar una estructura en forma de U invertida con sombra acústica posterior (hueso hioides). Para la medición del grosor máximo de la lengua se colocó el transductor en el plano coronal justo por detrás del borde posterior del mentón hasta identificar la lengua en su grosor máximo; tras congelar la imagen se midió en cm el grosor de la lengua.
Previo a su realización, el presente estudio fue sometido a aprobación por el Comité de Investigación y Bioética del Hospital Sanatorio Durango. Este estudio se apega a las consideraciones éticas para seres humanos de la Declaración de Helsinki, el Código de Núremberg, el informe de Belmont y a la Ley General de Salud en Materia de Investigación en Salud.
El análisis estadístico se realizó en SPSS v.25 para Mac, en el cual se realizaron pruebas estadísticas descriptivas consistentes en media y desviación estándar para variables cuantitativas así como frecuencias y porcentajes para variables cualitativas. Utilizando Tablas de 2 × 2, la concordancia se evaluó con la proporción de concordancia (a+d/n) y con el Kappa de Cohen. Como pruebas estadísticas inferenciales se utilizaron t de Student, la χ2 y la exacta de Fisher. Una p < 0.05 se considerará significativa.
Resultados
Se incluyeron 35 pacientes, 16 en el grupo USG y 19 en el grupo T con edad y sexo similar entre grupos. En el grupo USG en 81.3% de los casos se pudo visualizar la vía aérea y en 87.5% de los casos el grosor de la lengua fue > 3.5 cm (Tabla 1).
Tabla 1: Comparación de características clínicas y ultrasonográficas.
| Grupo USG | Grupo T | ||
|---|---|---|---|
| Característica | (N = 16) | (N = 19) | p* |
| Edad (años) | 40.1 ± 10.2 | 41.2 ± 9.8 | 0.747 |
| Sexo, n (%) | |||
| Masculino | 13 (81.3) | 11 (57.9) | 0.167 |
| Femenino | 3 (18.7) | 8 (42.1) | |
| Ultrasonografía, n (%) | |||
| Visualización del hueso hioides | 13 (81.3) | – | – |
| Grosor de lengua > 3.5 cm | 14 (87.5) | – | – |
* χ2 o exacta de Fisher cuando n < 5 por casilla.
USG = ultrasonido, T = tradicional.
Al evaluar las características de la vía aérea de forma tradicional no se encontraron diferencias significativas entre grupos en la circunferencia de cuello, la clasificación de Mallampati, escala de Patil-Aldreti, la distancia esternomentoniana, la protrusión mandibular ni en la distancia interincisivos, ni en la clasificación Cormack-Lehane durante la laringoscopia (Tabla 2).
Tabla 2: Valoración de la vía aérea en la consulta preanestésica y durante la intubación
| Grupo USG (N = 16) | Grupo T (N = 19) | ||
|---|---|---|---|
| Característica | n (%) | n (%) | p |
| Circunferencia de cuello > 42 cm | 14 (87.5) | 14 (73.7) | 0.415 |
| Mallampati modificado (clase) | |||
| I | 5 (31.3) | 2 (10.5) | 0.419 |
| II | 6 (37.5) | 7 (36.8) | |
| III | 2 (12.5) | 4 (21.1) | |
| IV | 3 (18.8) | 6 (31.6) | |
| Patil-Aldreti (grado) | |||
| I | 6 (37.5) | 9 (47.4) | 0.734 |
| II | 10 (62.5) | 10 (52.6) | |
| Distancia esternomentoniana (clase) | |||
| I | 12 (75.0) | 16 (84.2) | 0.677 |
| II | 4 (25.0) | 3 (15.8) | |
| Protrusión mandibular | |||
| Incisivos inferiores sobrepasan los superiores | 16 (100.0) | 18 (94.7) | 1.000 |
| Incisivos inferiores no sobrepasan los superiores | 0 (0.0) | 1 (5.3) | |
| Distancia interincisivos (grado) | |||
| I | 15 (93.8) | 0 (0.0) | 0.457 |
| II | 1 (6.2) | 0 (0.0) | |
| Cormack-Lehane (clase) | |||
| I | 6 (37.5) | 5 (26.5) | 0.719 |
| II | 7 (43.8) | 7 (36.8) | |
| III | 2 (12.5) | 6 (31.6) | |
| IV | 1 (6.3) | 1 (5.3) |
USG = ultrasonido, T = tradicional.
En la valoración con escalas tradicionales de evaluación de vía aérea, solamente con Mallampati modificada y Cormack-Lehane se encontraron casos de vía aérea difícil. En el grupo USG 31.3% tuvieron Mallampati III y IV en comparación con 52.7% en el grupo T (p = 0.306), mientras que con Cormack-Lehane 16.8% en el grupo USG tuvieron vía aérea difícil y 36.9% en el grupo T (p = 0.285) (Tabla 2).
La proporción de concordancia de HH no visible con Mallampati III y IV fue de 50%, y de HH no visible con Cormack-Lehane III/IV fue de 62.5%. La proporción de concordancia de un grosor de la lengua > 3.5 cm con Mallampati III/IV y de grosor de la lengua > 3.5 cm, con Cormack-Lehane III/IV fue de 43.8% en ambos casos (Tabla 3). Todas las laringoscopias fueron directas empleando una hoja Mac 3 o 4. Los dos casos Cormack-IV también se sometieron a laringoscopia directa. En ningún paciente se modificó la técnica de intubación, pero en los casos en los que se anticipaba vía aérea difícil se utilizó almohadilla occipital, guía metálica o una hoja Mac 4.
Tabla 3: Concordancia entre la vía aérea difícil estimada por USG y por escalas de vía aérea tradicionales.
| Pares | Proporción de concordancia (%) | Kappa | p |
|---|---|---|---|
| HH no visible-Mallampati III/IV | 50.0 | 0.306 | 0.509 |
| HH no visible-Cormack-Lehane III/IV | 62.5 | 0.231 | 0.582 |
| Grosor de lengua > 3.5 cm-Mallampati III/IV | 43.8 | 0.122 | 0.542 |
| Grosor de lengua > 3.5 cm-Cormack-Lehane III/IV | 43.8 | 0.064 | 1.000 |
USG = ultrasonido.
Al comparar la frecuencia de lesiones de la cavidad oral entre pacientes que tuvieron y no valoración de la vía aérea por ultrasonido durante la consulta preanestésica, se observó una frecuencia de lesiones de la cavidad oral de 15.8% en el grupo T (n = 3) y de 0% en el grupo USG (p = 0.096). En los tres casos en que hubo lesiones de la cavidad oral en el grupo T hubo sangrado (Figura 1). Presentaron dolor faríngeo postoperatorio 25% de los pacientes del grupo USG y 31.6% de los pacientes del grupo T (p = 0.723).
Figura 1: Comparación de la frecuencia de lesiones y complicaciones de la intubación orotraqueal entre grupos.
El requerimiento de maniobras adicionales para la intubación también se comparó entre grupos, encontrando que se requirió hiperextensión cervical en 37.5% del grupo USG y en 57.9% del grupo T (p = 0.229). Se requirió manipulación externa de la laringe en 68.8% del grupo USG y en 73.7% del grupo T (p = 0.748). Se requirió el uso de guía en 12.5% del grupo USG y en 10.5% del grupo T (p = 1.000). Se usó almohadilla occipital en 0% del grupo USG y en 10.5% del grupo T (p = 0.489) (Figura 2).
Discusión
Se ha sugerido que el US en la consulta preanestésica podría ser útil para la evaluación de la vía aérea y la detección de hallazgos que pudiesen anticipar una intubación difícil. Sin embargo, la evidencia hasta el momento es limitada, y se desconoce la asociación de hallazgos ultrasonográficos con escalas predictoras de intubación difícil y con complicaciones de la intubación orotraqueal.14 Por ello, en el presente estudio evaluamos la concordancia de la valoración de vía aérea por ultrasonido con escalas tradicionales de vía aérea y su relación con complicaciones durante la intubación.
El US permite la visualización de la vía aérea desde la boca hasta la tráquea, incluyendo boca, lengua, orofaringe, hipofaringe, hueso hioides, epiglotis y laringe.15 Dado que la lengua y el hueso hioides son estructuras fácilmente visualizables y que otras estructuras como la epiglotis son difíciles de visualizar en el plano sagital,16 en este estudio evaluamos la visualización del HH y el grosor de la lengua > 3.5 cm como potenciales indicadores ultrasonográficos de vía aérea difícil. Sin embargo, al evaluar la concordancia con indicadores tradicionales de vía aérea difícil como la clasificación de Mallampati III/IV y Cormack-Lehane III/IV se observó una concordancia insignificante. De hecho, la mejor concordancia se dio entre HH no visible y Cormack-Lehane III/IV (62.5%). Si bien el grosor de la lengua se ha propuesto como un predictor independiente de intubación difícil con una sensibilidad y especificidad de 69.7 y 77%,17,18 en nuestro estudio no encontramos que el grosor de la lengua se hubiese asociado con predictores de intubación difícil, mientras que la no visualización del HH pudiese ser un mejor indicador de intubación difícil por su mejor concordancia con Cormack-Lehane III/IV. Sin embargo, la concordancia entre éstos sigue siendo insignificante. Un estudio realizado por Bajracharya y colaboradores reveló que la visualización del HH podría ser un interesante indicador de vía aérea difícil, dado que se pudieron ver imágenes claras del HH en 96.6% de las intubaciones fáciles, pero no fue posiible visualizar el HH en 72.7% de las intubaciones difíciles, es decir, observaron que la sensibilidad y especificidad de la no visualización del HH para vía aérea difícil fue de 73 y 97%, respectivamente, lo cual no se pudo replicar en nuestro estudio.19 En otro estudio en el que se evaluaron mediciones de la vía aérea por US en el preoperatorio y se midieron diversos parámetros incluyendo la visualización del hueso hioides, la distancia de la base de la lengua al hueso hioides, la distancia de la región hiomental, la distancia de la región tirohioidea, la distancia entre la piel y el grosor de la almohadilla grasa al cartílago tiroides, entre muchos más, no se encontró asociada la no visualización del hueso hioides con intubación difícil.
Por lo tanto, es importante en futuros estudios evaluar la utilidad de otros parámetros por US y determinar cuáles parámetros ultrasonográficos son los de mejor desempeño para predecir vía aérea difícil de forma adicional a la detección de anormalidades estructurales o anatómicas de la vía aérea, ya que falta estandarización y recomendaciones basadas en la evidencia para seleccionar los mejores parámetros ultrasonográficos de cabeza y cuello que pronostiquen la vía aérea difícil.20-23
Conclusiones
La concordancia de hallazgos ultrasonográficos de vía aérea difícil (como HH no visible o grosor de la lengua) con escalas tradicionales de vía aérea difícil (como Mallampati III/IV o Cormack-Lehane III/IV) fue insignificante. Aunque cuando la vía aérea fue valorada preoperatoriamente con US hubo una tendencia a menor frecuencia de lesiones de la cavidad oral. Por lo tanto, es importante identificar hallazgos ultrasonográficos de vía aérea que pronostiquen mejor la vía aérea difícil.
