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Introducción
El embarazo ectópico se define como la implantación del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina.1 A nivel global tiene una incidencia de 2% y ésta aumenta con la edad de la mujer;2 en México la incidencia varía, pero se estima que es de 1.6-2.0%.3
Entre los antecedentes quirúrgicos de riesgo se han reportado los siguientes: cirugía tubárica previa, patología tubárica, embarazo ectópico previo, cesárea previa, aborto previo, infertilidad y cirugía abdominal/pélvica previa.4,5
Los principales sitios de ocurrencia del ectópico son las trompas de Falopio en 98% de los casos, y el restante ocurre en el sitio de cicatrices uterinas, abdominal, ovario y rara vez en cérvix. De los que ocurren en la trompa, 70% se localizan en la ámpula, 11% en el istmo, 12% en la fimbria y 3% en la porción intersticial.6 El diagnóstico de embarazo ectópico se establece mediante ultrasonografía transvaginal y la determinación en sangre de hCG-β.7
El manejo del embarazo ectópico es médico y quirúrgico, el abordaje laparoscópico es el estándar de oro por sus ventajas en términos de invasividad, tiempo de recuperación y menor morbilidad.8-10 Sin embargo, no está claro qué modalidad de energía para corte y coagulación es la más apropiada, si la ultrasónica, la bipolar avanzada o la híbrida; estas técnicas revolucionarias han reemplazado a la energía monopolar clásica y a la bipolar convencional.11
La energía bipolar avanzada, como la proporcionada a través de las pinzas ENSEAL, permite la disecación, coaptación y transección tisular, pero tiene una capacidad limitada para cortar y coagular grandes áreas de sangrado porque la corriente electroquirúrgica está restringida al área de contacto del electrodo. Mientras que la ultrasónica ofrece también disecación y coaptación, pero con una transección tisular mecánica rápida, y la energía híbrida (Thunderbeat) al combinar la ultrasónica más bipolar ofrece el corte rápido de tejidos mediante la energía ultrasónica y la capacidad para sellar vasos sanguíneos de forma segura mediante energía bipolar.12-14
Algunos estudios previos han comparado distintas modalidades de energía para disección, coaptación, vaporización y transección, incluyendo ENSEAL versus estándar bipolar, ENSEAL versus LigaSure o versus Plasma Kinetic Gyrus durante distintos procedimientos laparoscópicos, pero hasta nuestro conocimiento no se han realizado comparaciones de ENSEAL versus Thunderbeat.15
En el presente estudio se comparan los resultados de manejo laparoscópico de embarazo ectópico con el uso de energía bipolar avanzada versus híbrida (ultrasónica más bipolar), mediante el análisis de una serie de casos del Hospital Ángeles Pedregal.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos, a partir de expedientes de pacientes que fueron atendidas por embarazo ectópico (corroborado sérica y ultrasonográficamente) en el Hospital Ángeles Pedregal durante el periodo de enero de 2013 a enero de 2019. Estas pacientes fueron manejadas por vía laparoscópica usando energía híbrida (con pinzas Thunderbeat, Olympus Medical System) o energía bipolar avanzada (con pinzas ENSEAL Ethicon, Johnson). No se excluyeron pacientes para evitar sesgo de selección de casos.
En todos los casos se realizó el abordaje laparoscópico convencional para hueco pélvico: paciente en posición de Trendelenburg, con colocación de movilizador uterino (pinza de Hulka o cánula de Kroener) con miembros pélvicos semiflexionados; abordaje laparoscópico cerrado con aguja de Veress y colocación de trocar transumbilical, en ambas fosas iliacas y otro suprapúbico. Posterior a creación de neumoperitoneo y visualización de cavidad pélvica, se aspira y se cuantifica sangre y coágulos (en caso de hemoperitoneo), con identificación subsecuente del saco gestacional en tuba uterina, pinzamiento de porción distal de la salpinge con pinza atraumática de forma que se exponga el mesosálpinx, coagulación con pinza bipolar o híbrida y posterior corte de la salpinge a 1 cm de la porción cornual hasta su liberación y extracción transumbilical. Finalmente, previo a la liberación del neumoperitoneo y extracción de trócares, se realiza lavado de cavidad y hemostasia. En los casos requeridos se realiza adherenciólisis previa a salpingectomía con el mismo tipo de energía.
Se obtuvo información clínica y quirúrgica relevante de los expedientes electrónicos, incluyendo los desenlaces principales de interés: hemoglobina, hematocrito, sangrado, estancia hospitalaria, puntaje de dolor postoperatorio y complicaciones transoperatorias.
Este estudio toma en cuenta las consideraciones éticas para investigación en seres humanos de la declaración de Helsinki, del código de Núremberg y de la Ley General en Salud de los Estados Unidos Mexicanos.
El análisis estadístico se realizó en SPSS versión 25 para Mac, en el cual se realizaron pruebas estadísticas descriptivas consistentes en media y desviación estándar para variables cuantitativas, frecuencias y porcentajes para variables cualitativas. Como pruebas estadísticas inferenciales se utilizaron χ2 y exacta de Fisher para variables cualitativas y t de Student para variables cuantitativas. Una p < 0.05 se consideró significativa.
Resultados
Se atendieron un total de 101 pacientes por embarazo ectópico durante el periodo de estudio. Sesenta de 101 procedimientos se realizaron con energía híbrida (59.40%) y 41 con energía bipolar (40.59%). La mayoría de las características clínicas fueron significativas entre grupos, solamente las pacientes que fueron operadas con energía híbrida tuvieron mayor frecuencia de embarazo ectópico roto (76.9% versus 16.7%, p = 0.041) (Tabla 1).
Tabla 1: Comparación de características clínicas y tasa de embarazo roto entre grupos.
| Característica | Energía híbrida (n = 60) | Energía bipolar avanzada (n = 41) | p |
|---|---|---|---|
| Edad materna (años) | 32.4 ± 4.9 | 32.0 ± 5.1 | 0.670 |
| Edad gestacional (semanas) | 6.8 ± 1.9 | 6.8 ± 1.9 | 0.933 |
| Niveles de hCG-β | 4,210.8 ± 5,198.8 | 4,309.0 ± 3,989.1 | 0.959 |
| Eventos obstétricos | |||
| Gestas | 2.0 ± 1.2 | 1.8 ± 1.1 | 0.245 |
| Paras | 1.9 ± 0.2 | 1.8 ± 0.4 | 0.129 |
| Cesáreas | 1.8 ± 0.4 | 1.8 ± 0.4 | 0.963 |
| Antecedentes quirúrgicos, % (n) | 71.7 (43) | 58.5 (24) | 0.201 |
| Cesárea previa | 31.7 (19) | 22.0 (9) | 0.284 |
| Legrado instrumentado | 16.7 (10) | 14.6 (6) | 0.784 |
| Apendicectomía | 8.3 (5) | 2.4 (1) | 0.397 |
| Amigdalectomía | 3.3 (2) | 9.8 (4) | 0.220 |
| Salpingostomía | 10.0 (6) | 4.9 (2) | 0.468 |
| Abortos provocados | 5.0 (3) | 2.4 (1) | 0.645 |
| Colecistectomía | 6.7 (4) | 2.4 (1) | 0.408 |
| Otros obstétricos | 5.0 (3) | 2.4 (1) | 0.767 |
| Antecedente de ectópico, % (n) | 10.0 (6) | 4.9 (2) | 0.468 |
| Molas previas, % (n) | 1.7 (1) | 2.4 (1) | 1.000 |
| Hemoglobina pre-qx (g/dL) | 12.9 ± 11.7 | 13.3 ± 1.2 | 0.094 |
| Hematocrito pre-qx (g/dL) | 37.7 ± 4.6 | 39.3 ± 4.5 | 0.095 |
| Embarazo ectópico roto, % (n) | 76.9 (10) | 16.7 (1) | 0.041 |
Por lo anterior, las comparaciones posteriores se realizaron por separado en pacientes con embarazo ectópico roto y no roto. No hubo diferencias significativas en las características quirúrgicas entre grupos en pacientes con embarazo ectópico roto ni en pacientes con embarazo ectópico no roto (Tabla 2). Sin embargo, al comparar los resultados y desenlaces quirúrgicos entre grupos, se encontraron algunas diferencias significativas.
Tabla 2: Comparación de características quirúrgicas entre grupos, en aquellos con y sin embarazo ectópico roto.
| Ectópico roto | Ectópico no roto | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Característica | Energía híbrida (n = 24) | Energía bipolar avanzada (n = 14) | p | Energía híbrida (n = 36) | Energía bipolar avanzada (n = 27) | p |
| Localización de ectópico, % (n) | ||||||
| Ampular derecho | 58.3 (14) | 35.7 (5) | 44.4 (16) | 51.9 (14) | ||
| Ampular izquierdo | 20.8 (5) | 35.7 (5) | 0.450 | 36.1 (13) | 25.9 (7) | |
| Infundibular derecho | 16.7 (4) | 28.6 (4) | 2.8 (1) | 3.7 (1) | 0.603 | |
| Infundibular izquierdo | 4.2 (1) | 0.0 (0) | 13.9 (5) | 11.1 (3) | ||
| Ístmico derecho | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 7.4 (2) | ||
| Ístmico izquierdo | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 2.8 (1) | 0.0 (0) | ||
| Transfusiones, % (n) | ||||||
| Plasma fresco congelado | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 1.000 | 2.8 (1) | 0.0 (0) | 1.000 |
| Paquete globular | 8.3 (2) | 14.3 (2) | 0.616 | 13.9 (5) | 7.4 (2) | 0.689 |
| Hemoperitoneo | 95.8 (23) | 100.0 (14) | 1.000 | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 1.000 |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 108.5 ± 49.3 | 95.1 ± 32.5 | 0.370 | 83.7 ± 31.4 | 85.5 ± 32.3 | 0.831 |
| Volumen de hemoperitoneo (mL) | 413.9 ± 374.8 | 262.9 ± 261.1 | 0.195 | 0.0 ± 0.0 | 0.0 ± 0.0 | 1.000 |
| Sangrado transquirúrgico sin hemoperitoneo | 168.7 ± 129.2 | 132.1 ± 72.3 | 0.338 | 190.4 ± 148.7 | 147.9 ± 28.5 | 0.447 |
En pacientes con embarazo ectópico roto la tasa de complicaciones en el grupo energía híbrida fue de 8.4% versus 7.1% en el grupo energía bipolar (p = 0.760). La hemoglobina postoperatoria fue significativamente menor en el grupo energía híbrida (10.6 ± 1.5%) que en el grupo energía bipolar (11.8 ± 1.7%, p = 0.030) y el hematocrito postoperatorio también tendió a ser menor. En otros parámetros no hubo diferencias significativas entre grupos.
En las pacientes con embarazo ectópico no roto la tasa de complicaciones fue de 0% en el grupo energía híbrida y de 3.7% en el grupo energía bipolar (p = 0.429). Las pacientes del grupo energía híbrida tuvieron una reducción significativamente mayor en las cifras de hemoglobina en el postoperatorio (p = 0.011) y por lo tanto menores valores de hemoglobina en el postoperatorio que las pacientes del grupo energía bipolar (p = 0.047) (Tabla 3).
Tabla 3: Comparación de resultados/desenlaces quirúrgicos entre grupos.
| Ectópico roto | Ectópico no roto | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Característica | Energía híbrida (n = 24) | Energía bipolar avanzada (n = 14) | p | Energía híbrida (n = 36) | Energía bipolar avanzada (n = 27) | p |
| Complicaciones, % (n) | 0.0 | 3.7 (1) | ||||
| Choque anafiláctico | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 0.0 (0) | ||
| Choque hipovolémico | 0.0 (0) | 7.1 (1) | 0.0 (0) | 0.0 (0) | ||
| Perforación intestinal resuelta | 4.2 (1) | 0.0 (0) | 0.760 | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 0.429 |
| Perforación uterina | 4.2 (1) | 0.0 (0) | 0.0 (0) | 0.0 (0) | ||
| Ninguna | 91.7 (22) | 92.9 (13) | 100.0 (0) | 96.3 (0) | ||
| Total sangrado | 581.3 ± 397.5 | 395.0 ± 288.3 | 0.137 | 190.4 ± 148.7 | 165.2 ± 146.3 | 0.505 |
| Hemoglobina pre-qx (g/dL) | 12.1 ± 1.9 | 13.0 ± 1.5 | 0.122 | 13.4 ± 1.3 | 13.5 ± 1.1 | 0.637 |
| Hemoglobina post-qx (g/dL) | 10.6 ± 1.5 | 11.8 ± 1.7 | 0.030 | 11.9 ± 1.3 | 12.6 ± 1.3 | 0.047 |
| Hematocrito pre-qx (g/dL) | 35.6 ± 4.7 | 38.3 ± 4.3 | 0.089 | 39.1 ± 4.1 | 39.8 ± 4.6 | 0.549 |
| Hematocrito post-qx (g/dL) | 33.8 ± 3.8 | 36.2 ± 3.9 | 0.073 | 36.5 ± 3.9 | 37.7 ± 3.9 | 0.227 |
| Cambio en hemoglobina (g/dL) | -1.5 ± 0.9 | -1.2 ± 0.8 | 0.373 | -1.4 ± 0.9 | -0.9 ± 0.6 | 0.011 |
| Cambio en hematocrito (%) | -1.7 ± 2.6 | -2.0 ± 1.4 | 0.700 | -2.6 ± 1.9 | -2.0 ± 1.4 | 0.213 |
| Estancia hospitalaria (días) | 2.2 ± 1.2 | 1.9 ± 0.8 | 0.507 | 1.7 ± 0.6 | 1.6 ± 0.6 | 0.495 |
| Puntaje EVA de dolor | ||||||
| 2 horas | 3.3 ± 1.9 | 4.1 ± 2.4 | 0.242 | 3.9 ± 2.2 | 4.0 ± 2.6 | 0.771 |
| 24 horas | 2.0 ± 1.8 | 2.0 ± 1.9 | 0.947 | 2.3 ± 1.9 | 1.8 ± 1.4 | 0.227 |
| 48 horas | 2.3 ± 1.8 | 2.5 ± 2.1 | 0.799 | 2.7 ± 2.1 | 3.0 ± 2.3 | 0.671 |
Discusión
En la presente serie de casos se resume la experiencia con el uso de energía híbrida versus bipolar durante el manejo laparoscópico de embarazo ectópico en el Hospital Ángeles Pedregal. En primer lugar, se encontró que tres cuartas partes de las pacientes tratadas con energía híbrida tuvieron embarazo ectópico roto en comparación con menos de una quinta parte en las pacientes del grupo energía bipolar. Por lo anterior, y dado que el ectópico roto se asocia a menudo con dolor abdominal intenso, sangrado vaginal y hemorragia interna,16 el resto de las comparaciones se realizaron por separado en quienes presentaron embarazo ectópico roto y no roto.
Encontramos que las pacientes operadas con energía híbrida y bipolar avanzada con y sin ectópico roto fueron muy similares en edad gestacional, localización del embarazo ectópico, cifras de hemoglobina y hematocrito prequirúrgicas. Sin embargo, en el postoperatorio las pacientes del grupo energía híbrida tuvieron significativamente menores cifras de hemoglobina independientemente de presentar o no embarazo ectópico roto. Asimismo, en el grupo embarazo ectópico no roto el cambio en las cifras de hemoglobina fue significativamente mayor en los operados con energía híbrida que con energía bipolar avanzada. Por lo tanto, en este desenlace las pacientes operadas con energía bipolar avanzada tuvieron mejores resultados.
No obstante, en relación con las complicaciones transquirúrgicas, no hubo diferencias significativas entre grupos en choque anafiláctico, choque hipovolémico, perforación intestinal y perforación uterina entre los operados con energía híbrida y bipolar avanzada. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre grupos en el puntaje de dolor en las 48 horas postoperatorias ni en la estancia hospitalaria o en el sangrado total estimado.
No existen estudios previos en cirugía laparoscópica ginecológica en que se haya comparado la experiencia de manejo quirúrgico con energía híbrida versus bipolar avanzada; sin embargo, un estudio realizado en un modelo porcino encontró que el uso de energía híbrida Thunderbeat presentaba mayor versatilidad que otros dispositivos incluyendo ENSEAL y LigaSure dado que proporcionaba una disección más rápida, presión de estallido similar, capacidad para realizar hemostasia y una aceptable diseminación térmica, presentando a esta tecnología como segura para cortar, coagular y disecar tejido, que reduce el tiempo quirúrgico.17 Sin embargo, en nuestro estudio no se asoció con menor tiempo quirúrgico, pero sí con una mayor disminución de hemoglobina postoperatorias en pacientes con ectópico no roto. Incluso, aunque no hubo diferencia estadística significativa, las pacientes con embarazo ectópico roto mostraron una tendencia a tener mayor volumen de sangrado 581 mL versus 391 mL en promedio.
En una comparación de energía híbrida (Thunderbeat) con electrocirugía estándar en histerectomía y linfadenectomía laparoscópica, aunque se demostró una reducción del tiempo quirúrgico y en el puntaje de dolor con el uso de la primera, no se encontraron diferencias en la pérdida sanguínea ni en complicaciones o estancia hospitalaria.18 No obstante, no encontramos en nuestro estudio diferencias significativas en dolor ni en tiempo quirúrgico al comparar la energía híbrida con bipolar avanzada (ENSEAL).
En lo que respecta a energía bipolar avanzada (ENSEAL), aunque se han reportado ventajas en comparación con la energía bipolar estándar en términos de sangrado y estancia hospitalaria, ha demostrado ser menos buena en términos de pérdida sanguínea que la energía cinética con plasma (PK) en pacientes sometidas a histerectomía subtotal o total laparoscópica.19,20 Sin embargo, no se encontraron comparaciones de energía bipolar avanzada (ENSEAL) con energía híbrida (Thunderbeat).
Hasta nuestro conocimiento, el presente estudio parece ser el primero en presentar y comparar la experiencia de manejo quirúrgico laparoscópico de embarazo ectópico roto y no roto con energía híbrida (Thunderbeat) y bipolar avanzada (ENSEAL).
Si bien se trata de un estudio observacional, retrospectivo que no permite establecer una relación causa-efecto y que tiene limitantes debido a la obtención de información de forma retrospectiva, los resultados presentados son valiosos dado que la casuística acumulada es buena y aporta una pieza más al conocimiento sobre el uso de pinzas de nueva generación para coagulación, disección y corte en cirugía endoscópica ginecológica.
Por el momento, con base en el presente estudio, es preferible el uso de energía bipolar avanzada (ENSEAL) hasta que no haya información nueva y robusta.
Conclusión
El uso de energía híbrida se asoció con mayor reducción de hemoglobina durante el transoperatorio que el uso de energía bipolar avanzada sin incrementar otras complicaciones ni la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda el uso de energía bipolar avanzada hasta que no exista nueva evidencia disponible y el monitoreo cuidadoso de la hemoglobina postoperatoria en las pacientes operadas con energía híbrida.
