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Introducción
En diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan de la provincia Hubei en China, se presentó una serie de casos de falla respiratoria aguda de origen desconocido que inicialmente se nombró síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) por el agente etiológico que lo causa. En febrero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) cambió oficialmente el nombre de la enfermedad causada por SARS-CoV-2 a enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La enfermedad rápidamente se extendió a zonas adyacentes a la ciudad de Wuhan y más tarde a otras ciudades y países.1,2 Reportándose el primer caso en la Ciudad de México el 29 de febrero de 2020. Para el día 21 de abril de 2020 en nuestro país se contaba con 8,772 casos confirmados, 9,653 casos sospechosos y 712 defunciones.3
La neumonía por COVID-19 es una enfermedad con fenotipos específicos, siendo dos, que deben ser conocidos por los médicos que atienden a estos pacientes que requieren asistencia mecánica ventilatoria. La principal característica de cada uno de los fenotipos es la disociación entre la severidad de la hipoxemia y su mecánica respiratoria.4
¿Cómo diferenciar fenotipo 1 y 2?
Gattinoni propone la existencia de dos fenotipos de síndrome de distrés respiratorio agudo, con diferente patofisología, que son distinguibles desde el ingreso, o en cuanto se tiene sospecha clínica de que el paciente tenga COVID-19, por lo que se requiere de un estudio de imagen como la tomografía computarizada (Figura 1). En caso de no contar con una tomografía computarizada (TC), se sugiere como sustitutos para su identificación medir la complianza del sistema respiratorio y posiblemente la respuesta a la presión positiva al final de la espiración (PEEP). El valor de la complianza en el sistema respiratorio oscila en torno a 50 mL/cmH2O, siendo nuestro punto de partida y el cual se mide al estar conectado el paciente a la ventilación mecánica y al realizar una pausa inspiratoria; los pacientes con valores de complianza disminuidos o aumentados del valor medio experimentarán hipoxemia de similar severidad. Las características de cada uno de los fenotipos se describen a continuación (Tabla 1).4,5
Figura 1: A) Fenotipo 1; elastancia, ventilación/perfusión, peso pulmonar, reclutabilidad disminuidas. B) Fenotipo 2; elastancia, ventilación/perfusión, peso pulmonar, reclutabilidad aumentadas.
Tabla 1: Características de los diferentes fenotipos de Gattinoni.
| Tipo 1 | Tipo 2 | |
|---|---|---|
| Elastancia | Disminuida. La complianza casi normal indica que la cantidad de gas en el pulmón es cercana a la normal | Elevada. La disminución del volumen de gas debida al aumento del edema explica el aumento de la elastancia pulmonar |
| Ventilación/perfusión (VA/Q) | Disminuida. Con el volumen de gas cercano a lo normal. La hipoxemia se explica por la pérdida de la regulación de la perfusión y por la pérdida de la vasoconstricción hipóxica. En esta etapa la presión de la arteria pulmonar debe ser cercana a lo normal | Aumentada. Se debe a la fracción de gasto cardiaco que perfunde los tejidos no aireados que se desarrolla en las regiones pulmonares a causa del aumento del edema y presión superpuesta |
| Peso pulmonar | Disminuido. Las densidades en vidrio despulido se aprecian en la tomografía computarizada subpleuralmente y en las fisuras pulmonares | Aumentado. La tomografía computarizada muestra un aumento de peso notable en el pulmón (> 1.5 kg) |
| Reclutabilidad | Disminuida. La cantidad de tejido no aireado es muy baja, en consecuencia la capacidad de reclutamiento es muy baja | Aumentada. El aumento de la cantidad de tejido no aireado está asociado con mayor capacidad de reclutamiento como en el SIRA severo |
Fenotipo 1
Se trata de pacientes con complianza pulmonar cercana a lo normal y neumonía viral aislada. Estos pacientes representan 70% de los ingresos a la unidad de terapia intensiva, en ellos la hipoxemia está asociada a una complianza pulmonar > 50 mL/cmH2O. El volumen de gas pulmonar es elevado, la reclutabilidad es mínima y la hipoxemia probablemente se deba a vasoconstricción y a una pérdida de la regulación del flujo sanguíneo. La hipoxemia severa se debe primariamente a una desregulación de la ventilación/perfusión (VA/Q). Estos pacientes se benefician de un PEEP alto y de la posición decúbito prono al redistribuir la perfusión pulmonar, mejorando la relación (VA/Q). La TC de estos pacientes confirma que no existen áreas significativas que reclutar.4
Fenotipo 2
En 20% de los casos la hipoxemia severa está asociada a valores de complianza < 40 mL/cmH2O, compatibles con un SIRA severo. Es posible que la baja complianza se deba a la evolución natural de la enfermedad, aunque no se puede excluir la posibilidad de que este aumento del daño se deba en parte al manejo inicial de la vía aérea. En efecto, algunos de estos pacientes hipoxémicos recibieron ventilación no invasiva previo a su ingreso, presentaban grandes esfuerzos inspiratorios, datos clínicos de falla respiratoria y aumento de la presión negativa intratorácica. Por lo tanto, además de la neumonía viral, estos pacientes pudieron desarrollar lesión pulmonar inducida por el ventilador.6,7
Aplicación clínica de los fenotipos de Gattinoni
Ya conociendo los dos fenotipos identificados inicialmente por TC, de ser posible, se deben realizar maniobras de tratamiento en relación con la ventilación mecánica con el fin de no retrasar los efectos benéficos que de nuestra intervención se puedan derivar (Figura 1). En caso de que el servicio de urgencias o de primer contacto se vea rebasado en cuanto a su capacidad por el número de pacientes, la ventilación no invasiva es una opción de tratamiento de primera línea, siendo esta sugerencia aplicable para áreas críticas como no críticas, idealmente se deben medir gases arteriales en estos pacientes. La clave del tratamiento ventilatorio en estos pacientes es medir el esfuerzo respiratorio y el trabajo inspiratorio, por lo que los signos de esfuerzo inspiratorio deben ser evaluados minuciosamente, pues en caso de presentar datos clínicos de insuficiencia respiratoria, debe considerarse la intubación orotraqueal para evitar o limitar la transición del fenotipo 1 al fenotipo 2, por la lesión inducida por el ventilador.4 En caso de que se decida emplear puntas nasales de alto flujo para no retrasar el inicio de la ventilación mecánica, se debe valorar con el índice de ROX (Ratio of oxygenation), el cual mide la saturación de oxígeno por oximetría entre la fracción inspirada de oxígeno y esto a su vez entre la frecuencia respiratoria, que se debe medir a las dos, seis y 12 horas y en caso de deterioro clínico. Un valor de > 4.88 predice un bajo riesgo de requerir ventilación mecánica invasiva, y un valor < de 3.85 se relaciona con un alto riesgo de requerir intubación orotraqueal y todas las medidas que de esto se deriva y que ya se han comentado (Figura 2).8
Conclusiones
Se debe considerar que muchos de estos pacientes estarán en áreas no críticas, por lo que los lineamientos de los parámetros del ventilador deben ser de conocimiento general, basándose en los fenotipos de Gattinoni. En el siguiente cuadro (Tabla 2) se resumen las metas de programación del ventilador.9-11
Tabla 2: Directrices de tratamiento en pacientes bajo ventilación mecánica asistida.
| Tipo 1 | Tipo 2 | |
|---|---|---|
| Volumen tidal (VT) | Cuando se presentan baja complianza y una elevada presión de distensión, al administrar VT superior a 6 mL/kg y frecuencias respiratorias entre 15-20 por minuto pueden provocar lesión pulmonar inducida por el ventilador | Volumen tidal bajo. El empleo de un volumen corriente entre 7-8 mL/kg puede mejorar la presencia de atelectasias e hipercapnia |
| PEEP | Niveles de PEEP entre 8-10 cmH2O, niveles más altos pueden tener efecto deletéreo en la función del ventrículo derecho. El ecocardiograma debe usarse para medir la función del corazón derecho cuando se aumenta el PEEP | Niveles de PEEP entre 14 y 15 cmH2O de forma gradual puede ser benéfico. En esta fase una disminución de la SvO2 puede sugerir un inadecuado gasto cardiaco. Por lo tanto, no deberán emplearse niveles de PEEP elevado durante tiempo prolongado |
| Shunts | La mejor herramienta para valorar la oxigenación es calcular los shunts (áreas de pulmón ventilado y no perfundido) | La relación etCO2/PaCO2 mide la eficiencia del intercambio pulmonar. Un índice < 1 sugiere aumento de los shunts y del espacio muerto |
| Posición prono | Se debe emplear como una maniobra de rescate para facilitar la redistribución del flujo pulmonar en lugar de abrir áreas colapsadas, pero su empleo es poco beneficioso | La posición prono se emplea como en cualquier forma de SIRA severo |
| Óxido nítrico | Parece no tener aplicación real en pacientes totalmente apopléjicos | Parece tener aplicación en estos pacientes que presentan hipertensión pulmonar |
