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Introducción
La retinopatía del prematuro es una alteración proliferativa de los vasos sanguíneos en la retina que afecta a los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso y de acuerdo con su gravedad puede provocar daño visual severo.1 La retinopatía del prematuro (RDP) es consecuencia de una inmadurez vascular de la retina que al estar expuesta a algunos factores ocurre en ella una regulación anómala en la producción del factor de crecimiento vascular del endotelio, por lo que se altera el desarrollo de la vascularización: al ser ésta insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas de la retina, dando lugar a un “rebote” en la producción de este factor.2
El tamizaje sugerido abarca menores de 1,750 gramos o menores de 32 semanas de gestación, es responsabilidad del neonatólogo identificar a los bebés que deben ser examinados.3
Tabla 1:
| Edad gestacional | Tiempo de primera evaluación | Edad postgestacional |
|---|---|---|
| > 28 semanas | 4-6 semanas | 32-34 semanas |
| 27 semanas | 4 semanas | 31 semanas |
| 26 semanas | 5 semanas | 31 semanas |
| 25 semanas | 6 semanas | 31 semanas |
| 24 semanas | 7 semanas | 31 semanas |
El aumento en la sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer ha significado un reto en diversos aspectos: políticas públicas, avances tecnológicos y sobre todo para el equipo médico involucrado en el cuidado de los más pequeños en términos de lograr cubrir sus necesidades nutricionales y conseguir el objetivo final: crecimiento y desarrollo óptimos durante la hospitalización. El nacimiento prematuro es causa directa de 27% de las muertes neonatales.
(UNICEF 2014). En el año 2009 en América Latina se reportó que los recién nacidos < 28 semanas de gestación (SDG), tenían una prevalencia del 33-73% de ceguera secundaria a retinopatía del prematuro y en 2011, la cifra se modificó entre 6.6 y 82% con cualquier tipo de ROP.4 En México las cifras de prevalencia de ROP grado I en recién nacidos < 32 SDG tiene una amplia variación de acuerdo con las diferentes instituciones y puede llegar hasta 45.8%.5 En países en vías de desarrollo esta cifra es variable y depende de los recursos;6 pero se sabe que por cada recién nacido que muere, otros 20 padecen lesiones derivadas del parto, complicaciones resultantes del nacimiento prematuro y otras afecciones neonatales (UNICEF 2014).7
Por este motivo, el objetivo principal del estudio es demostrar que la incidencia de retinopatía del prematuro grado I en la unidad de cuidados intensivos neonatales es menor que la reportada en la literatura mexicana e identificar factores de riesgo de la aparición de la retinopatía del prematuro, buscando así métodos preventivos para la aparición de la enfermedad.
Tabla 2: Estudio.
| Incidencia | |
|---|---|
| Análisis de 117 recién nacidos prematuros y 60 con algún grado de retinopatía | Zamorano JCAJ, Salgado VM, Velásquez VB. Factores de riesgo asociados a retinopatía del prematuro. Gac Med Mex. 2012; 148 (1): 19-25. |
| Análisis de 82 recién nacidos prematuros y 26 de ellos con algún grado de retinopatía | Ramírez-Ortíz MA, Villa-Guillén M, Villanueva-García D, Murguía-de Sierra T, Saucedo-Castillo A, Etulain-González A. Criterios de tamizaje en el examen ocular de prematuros mexicanos con riesgo de desarrollo de ceguera irreversible por retinopatía de la prematurez. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008; 65 (3): 179-185. |
| En América Latina, aproximadamente 24% de la ceguera infantil es secundaria a retinopatía del prematuro, con alrededor de 24,000 niños afectados | Dave HB, Gordillo L, Yang Z, Zhang MS, Hubbard GB 3rd, Olsen TW. The societal burden of blindness secondary to retinopathy of prematurity in Lima, Peru. Am J Ophthalmol. 2012; 154 (4): 750-755. |
| En países desarrollados la incidencia reportada es de 60% en los menores de 1,500 g | Detección, diagnóstico y tratamiento de retinopatía del prematuro en el segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 2 de julio de 2015. |
| 304 recién nacidos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos, 73 recién nacidos prematuros incluidos, de los cuales 70 presentaban retinopatía | González-Urquidi O, Fuente-Torres MA. Incidencia de retinopatía del prematuro en el hospital Dr. Manuel Gea González. Rev Mex Oftalmol. 2004; 78 (1): 1-4. |
Material y métodos
Es un estudio de cohorte observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo. Se realizó una revisión de los expedientes clínicos para recabar la información necesaria. La información recabada se añadió al programa Excel y posteriormente al programa SPSS. Se utilizaron las siguientes variables cuantitativas: edad materna, semanas de gestación, peso al nacimiento, peso al egreso, días de estancia intrahospitalaria, y las variables cualitativas dicotómicas: sexo, presencia o ausencia edad materna avanzada, de retinopatía del prematuro grado I, hemorragia intraventricular, sepsis, enterocolitis IIA, cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar. Se incluyeron recién nacidos pretérmino menores de 32 semanas de gestación o menores de 1,750 g de peso al nacimiento que hayan nacido en enero de 2016 y hayan egresado en diciembre de 2017 en esta institución, recién nacidos que hayan tenido revisión por el servicio de oftalmología en la tercera o cuarta semana de vida o previo al alta a consideración del médico tratante y que hayan sido dados de alta de la unidad de cuidados intensivos. Se excluyeron los recién nacidos que hayan fallecido durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales a pesar de presentar revisión por parte del servicio de oftalmología y quienes hayan sido trasladados en otra institución hospitalaria. Se eliminaron quienes tenían datos incompletos en el expediente.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS v2 para el análisis estadístico descriptivo, análisis univariado con la utilización de χ2 para variables cualitativas dicotómicas y T de Student para las variables cuantitativas, corroborando las variables estadísticamente significativas.5 A continuación se efectuó un análisis multivariado para obtener IC 95% y OR. Estudio aprobado para su realización por parte del comité de ética de la institución.
Resultados
Se recabaron 174 expedientes de recién nacidos menores de 32 semanas o menores de 1,750 g al nacimiento entre el periodo de enero de 2016 a diciembre de 2017, fallecieron 10 por dificultad respiratoria, sepsis y malformaciones congénitas, se trasladaron cinco y hubo 11 expedientes con información incompleta, para obtener una muestra de 148 pacientes.
Se obtuvo una muestra de 148 pacientes con una media de edad gestacional 30.9 ± 2.39 con predominio del sexo masculino en 51.4%, embarazo múltiple 64.2%, la edad materna con una media de edad d 34.6 años ± 6.5, 32% con edad materna avanzada, casi en 90% había antecedente de patología materna con un predominio de 40% por enfermedad hipertensiva del embarazo, aplicándose esquema de maduración pulmonar a 86%.
La media del peso al nacimiento de 1,382 ± 331.1 con un mínimo de 530 gramos, se empleó surfactante en casi 60%. Cumplieron una media de días de vida extrauterina dentro de la institución de 51.1 ± 26.8 con un peso a su egreso en promedio de 2,225 gramos ± 259.1.
Dentro de nuestra muestra de pacientes se encontraron las siguientes patologías principalmente: hemorragia interventricular 20%, cardiopatía 32.4%, displasia broncopulmonar 31.8%, enterocolitis necrosante IIA 36.5% y sepsis 68.2%, dándose de alta con oxígeno 7.4%.
Se obtuvo una incidencia de retinopatía grado I de 12.8%, con una media de edad gestacional de 27.2 SDG ± 1.8 con predominio de 57.9% del sexo masculino, embarazo múltiple 63%, la edad materna con una media de 32.6 ± 6.2 con un porcentaje bajo de edad materna avanzada. Al realizar una comparación de los pacientes con retinopatía se pudo observar una significancia en las siguientes variables: edad gestacional (0.000), edad materna (0.001), factor surfactante (0.001), peso al nacimiento (0.000), días de vida extrauterina (0.000). La media de edad gestacional en pacientes con retinopatía es de 27.2 ± 1.8, en comparación con los pacientes que no desarrollaron retinopatía, la media de edad fue de 31.4 ± 1.97.
Dentro de las patologías relacionadas con la retinopatía del prematuro, se observó significancia en: sepsis (0.000), hemorragia intraventricular (0.000), enterocolitis IIA (0.000), displasia broncopulmonar (0.000), alta con oxígeno (0.000).
Al realizar la regresión logística binaria utilizando la presencia de la variable como el factor de riesgo se reportaron las siguientes variables como significativas: edad gestacional 0.152 (0.048-0.485) p = 0.001, peso al nacimiento 1.008 (1.001-1.0014) p = 0.016, hemorragia intraventricular 11.325 (1.483-86.469) p = 0.019, enterocolitis necrosante IIA 2.75 (1.031-7.339) p = 0.043, displasia broncopulmonar 11.370 (3.517-36.738) p = 0.009.
Tabla 3: Tabla comparativa de retinopatía del prematuro grado I.
| SIN ROP | ROP grado I | ||
|---|---|---|---|
| n = 129 [n (%)] | n = 19 [n (%)] | p | |
| Edad gestacional | 31.4 ± 1.97 | 27.2 ± 1.8 | 0.000 |
| Mín.: 25.1 | Mín.: 24.1 | ||
| Máx.: 36.1 | Máx.: 30.5 | ||
| Sexo | 0.542 | ||
| Femenino | 64 ( 49.6) | 8 (42.1) | |
| Masculino | 65 (50.4) | 11 (57.9) | |
| Patología materna en el embarazo | 0.451 | ||
| Sí | 115 (89.1) | 18 (94.7) | |
| No | 14 (10.9) | 1 (5.3) | |
| Estad hipertensivo del embarazo | 0.064 | ||
| Sí | 56 (43.4) | 4 (21.1) | |
| No | 73 (56.6) | 15 (78.9) | |
| Edad materna | 35 ± 6.5 | 32.3 ± 6.2 | 0.000 |
| Mín.: 20 | Mín.: 23 | ||
| Máx.: 54 | Máx.: 47 | ||
| Edad materna avanzada | 0.256 | ||
| Sí | 47 (36.4) | 4 (21.1) | |
| No | 82 (63.6) | 15 (78.9) | |
| Maduración | 0.260 | ||
| Sí | 110 (85.3) | 18 (94.7) | |
| No | 19 (14.7) | 1 (5.3) | |
| Embarazo múltiple | 0.922 | ||
| Sí | 83 (64.3) | 12 (63.2) | |
| No | 46 (35.7) | 7 (36.8) | |
| Surfactante | 0.001 | ||
| Sí | 68 (52) | 18 (94.7) | |
| No | 61 (47.3) | 1 (5.3) | |
| Peso al nacimiento | 1435.8 ± 297.2 | 1023.6 ± 1.8 | 0.000 |
| Mín.: 530 | Mín.: 560 | ||
| Máx.: 2250 | Máx.: 1940 | ||
| Peso para edad gestacional | 0.979 | ||
| PAEG | 82 (63.6) | 12 (63.2) | |
| PBEG | 47 (36.4) | 7 (36.8) | |
| Días de vida extrauterina | 45.8 ± 22.8 | 87.4 ± 27.3 | 0.000 |
| Mín.: 17 | Mín.: 39 | ||
| Máx.: 132 | Máx.: 153 | ||
| Peso al egreso | 2219 ± 248.1 | 2271 ± 328 | 0.000 |
| Mín.: 1,600 | Mín.: 1,920 | ||
| Máx.: 3,300 | Máx.: 3,380 |
ROP = retinopatía del prematuro; PAEG = peso adecuado para la edad gestacional; PBEG = peso bajo para la edad gestacional.
Discusión
La población estudiada en nuestro hospital es producto de madres con una media de edad de casi 35 años, limítrofe al considerarse madres añosas, quienes por lo mismo presentaron algún tipo de tratamiento de fertilidad.
Con respecto a lo reportado entre otras instituciones que cuentan con una unidad de cuidados intensivos neonatales se observa una baja incidencia de retinopatía del prematuro, nuestros resultados revelan que el tamizaje realizado ha tenido excelentes resultados. Los exámenes de detección continúan hasta que ha pasado el riesgo de enfermedad grave, la retinopatía regresa y la mácula madura, o se necesita tratamiento.8 Se observa una relación con respecto a las patologías donde interviene el sistema vascular.
Un estudio en Indonesia reporta que la detección debe realizarse en bebés nacidos a las 34 semanas de edad gestacional y/o peso al nacer < 1,600 gramos. Los bebés con peso al nacer de 1,600 a < 2,100 gramos deben someterse a pruebas de detección sólo si se necesita oxígeno suplementario o con una enfermedad clínicamente grave.9 A comparación, en nuestro país y América Latina las guías describen mayor peso y menor número de semanas. El tamizaje se puede iniciar semanas previas para una detección mayor y prevención de la aparición de la enfermedad y pronóstico de la misma.10
Se debe estar consciente y alerta de los riesgos ambientales como nos muestra un artículo en España en el que fue significativo el número de días de intubación traqueal (p < 0.001), el aumento de peso postnatal (p = 0.001) y el desarrollo de sepsis (p = 0.0014), los factores ambientales regulan y modifican la expresión del gen y la respuesta al medio, que coinciden significativamente con este estudio en la sepsis y el aumento de peso postnatal.11
Tabla 4: Tabla comparativa de relación de retinopatía del prematuro con las patologías más frecuentes en la unidad de cuidados intensivos.
| Sin ROP | ROP grado I | ||
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | p | |
| Sepsis | 0.001 | ||
| Sí | 82 (63.6) | 19 (100) | |
| No | 47 (36.4) | 0 (0) | |
| Hemorragia intraventricular | 0.000 | ||
| Sí | 19 (14.7) | 11 (57.9) | |
| No | 110 (85.3) | 8 (42.1) | |
| Enterocolitis IIA | 0.038 | ||
| Sí | 43 (33.3) | 11 (57.9) | |
| No | 86 (66.7) | 8 (42.1) | |
| Cardiopatía | 0.372 | ||
| Sí | 40 (31.0) | 8 (42.1) | |
| No | 89 (69.0) | 11 (57.9) | |
| Displasia broncopulmonar | 0.000 | ||
| Sí | 32 (24.8) | 15 (78.9) | |
| No | 97 (75.2) | 4 (21.1) |
ROP = retinopatía del prematuro.
Tabla 5: Análisis multivariado.
| Variable | OR (IC 95%) | p < 0.05 |
|---|---|---|
| Edad gestacional | 0.152 (0.048-0.485) | 0.001 |
| Edad materna | 0.982 (0.818-1179) | 0.847 |
| Surfactante | 3.365 (0.127-89.486) | 0.469 |
| Peso al nacimiento | 1.008 (1.001-1.0014) | 0.016 |
| Días de vida extrauterina | 1.024 (0.960-1.093) | 0.468 |
| Peso al egreso | 0.996 (0.990-1.001) | 0.093 |
| Sepsis | 0.743 (0.00-0.960) | 0.997 |
| Hemorragia intraventricular | 11.325 (1.483-86.469) | 0.019 |
| Enterocolitis necrosante IIA | 2.75 (1.031-7.339) | 0.043 |
| Displasia broncopulmonar | 11.370 (3.517-36.738) | 0.009 |
Conclusiones
La incidencia y la gravedad de la ROP aumentan al disminuir la edad gestacional (GA) y el peso al nacer. Se necesita hacer énfasis en los antecedentes maternos y estados proinflamatorios, así como infecciones maternas y fetales. Se sugiere iniciar el tamizaje desde la semana 28 de gestación y de esta forma, asegurar un mayor porcentaje de prevención adecuada de la retinopatía del prematuro. Estar siempre al pendiente del porcentaje de oxígeno en todos los pacientes, pero en especial en los que tenían más riesgo de presentar retinopatía.
