Femenino de 28 años, con un año de evolución de dolor en la rodilla izquierda, que se exacerbó en el último mes, incapacitándola para subir y bajar escaleras. En la exploración, marcha claudicante a expensas de rodilla izquierda en semiflexión; paciente con hiperelasticidad moderada de todas las articulaciones; valgo de rodillas (izquierda de 22^o, derecha 20^o), con presencia de aumento de volumen y temperatura en la rodilla izquierda; hipotrofia ipsolateral de cuádriceps, con mediciones de menos dos centímetros a 20 y 30 cm por arriba de la tuberosidad tibial al compararla con el muslo contralateral; dolor ante la presión anteroposterior y lateralización de la rótula con sensación de crepitación; arco de movimiento completo doloroso; reflejos osteotendinosos, sensibilidad y llenado capilar normales; fuerza muscular del cuádriceps ipsolateral 3/5, contralateral 5/5. Con diagnóstico clínico de síndrome del compartimento femoropatelar, se solicitó una radiografía axial de la rótula con flexión de 45^o y resonancia magnética de la rodilla izquierda (Figuras 1, 2, 3 y 4). Se diagnosticó condromalacia patelar grado IV. Se sometió a un programa de rehabilitación preoperatorio por ocho semanas dividido en dos etapas. La etapa 1 (siete días) consistió en a) aplicación de crioterapia por lapsos de 20 minutos cinco veces/día, b) apoyo parcial con muletas axilares, c) meloxicam 15 mg/día. La etapa 2 (siete semanas), en a) electroestimulaciones funcionales al cuádriceps ipsolateral; b) ejercicios isométricos de cuádriceps, isquiotibiales, aductores y abductores de la cadera y glúteo mayor; c) cada sesión finalizó con crioterapia por 20 minutos. Se logró el fortalecimiento del cuádriceps 4/5 y aumento del diámetro del muslo semejante al contralateral. Al término del programa de rehabilitación, se realizó una cirugía de Fulkerson (técnica que combina la medialización y anteriorización del tubérculo tibial, disminuyendo de esta manera las fuerzas de contacto patelofemoral). El programa de rehabilitación se reanudó a los 10 días postcirugía; se permitió apoyo total a las cuatro semanas; se dio de alta a los tres meses, con arcos de movilidad de la rodilla completos, sin dolor, con fuerza muscular del cuádriceps 5/5.

Figura 1: Radiografía axial a 45o de flexión de la rodilla izquierda, que muestra la basculación y lateralización patelar. 

Figura 2: Clasificación de severidad de la condromalacia patelar y su correlación entre las imágenes de resonancia magnética y artroscópica. Imagen en el plano coronal de la cara posterior de la rótula. 

Figura 3: Imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2, en cortes sagital central (A) y parasagital lateral (B), que muestran daño severo del cartílago rotuliano, con afección de hueso subcondral (condromalacia grado IV). 

Figura 4: Imagen de resonancia magnética ponderada en T1, en corte axial, que muestra pérdida del cartílago articular (central y de la faceta externa de la rótula izquierda, con afección del hueso subcondral (condromalacia grado IV). 

La condromalacia rotuliana es una afección frecuente que produce síndrome doloroso del compartimento femoropatelar¹ (reblandecimiento del cartílago articular de la rótula); fue descrita inicialmente por Büdinger en 1906 y por Koenig en 1924. Su incidencia es de 22/1,000 personas por año. Su origen es multifactorial; se ha relacionado con antecedentes traumáticos, alteraciones de mala alineación rotuliana, plica mediopatelar y procesos de tipo degenerativo. Se presenta sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, con mayor incidencia en el género femenino y corredores. Respecto a la sintomatología,² la mayor parte de los pacientes con condromalacia describen una molestia continua y sorda localizada en la región anterior de la rodilla, que aumenta al encontrarse sentado en la misma posición, con sensación de bloqueo o de falta de fuerza; el dolor y la inestabilidad se incrementan al bajar y subir escaleras; puede detectarse crepitación y sinovitis con tumefacción. Usualmente, se solicitan estudios radiográficos en proyecciones AP con apoyo para descubrir el cierre de los compartimentos articulares, lateral a 30^o para realizar las mediciones de Insall y de Blummensat, y axiales a 45^o para describir el ángulo de Merchant y la basculación patelar. En la actualidad, la resonancia magnética permite una valoración integral de la rodilla, así como evaluar la magnitud del daño del cartílago articular³ y su comparación con los hallazgos de artroscopia. La clasificación de Outerbridge indica cuatro grados diferentes: grado I, reblandecimiento y edema; grado II, fragmentación y fisuras en zonas de 1.25 cm o menos; grado III, zona afectada mayor de 1.25 cm; grado IV, erosión del cartílago que llega hasta el hueso. El diagnóstico diferencial es amplio, debe efectuarse con dolor referido de inicio en la cadera, síndrome de Osgood-Schlatter, síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, neuroma, tendinitis patelar, síndrome de plica, síndrome de compresión radicular, infección de rodilla, tumores, artritis patelofemoral, bursitis prepatelar y bursitis de la bolsa de Hoffa.

El tratamiento de la condromalacia patelar depende de las alteraciones de la superficie articular y debe dirigirse a la causa (no a sus consecuencias); suele constar de medidas conservadoras como fármacos antiinflamatorios, ejercicios de cuádriceps y estiramientos de los músculos isquiotibiales.⁴ El tratamiento quirúrgico⁵ está indicado cuando han fracasado los intentos de tratamiento médico conservador. Éste se puede dividir en dos fases: 1) tratamiento quirúrgico dirigido a la desalineación incorrecta y otras anomalías del mecanismo extensor y la articulación patelofemoral; 2) tratamiento del cartílago enfermo mediante rasurado o radiofrecuencia artroscópica.⁶