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Introducción
Se define como embarazo heterotópico a la presencia de embarazos simultáneos en al menos dos sitios de implantación diferentes. Su localización puede variar; la más frecuente es la salpinge, en hasta 90% de los casos. La implantación del embarazo heterotópico podría darse en sitios como el ovario (1-3%), cérvix (1%), intersticial (1%), abdominal (1%) e, incluso, cicatrices uterinas previas (1-3%).1 La incidencia del embarazo heterotópico es de 1:30,000 casos si el embarazo se logra de forma natural; si se lograra con técnicas de reproducción asistida, sería de 1:400.2
Caso clínico
Femenino de 38 años con antecedente personal de esclerosis múltiple con 15 años de evolución, en tratamiento con interferón, que fue suspendido al momento del diagnóstico del embarazo, ocurrido dos semanas antes. Se determinaron seis semanas de gestación mediante un ultrasonido. Inició su cuadro cuatro horas antes del ingreso hospitalario con dolor de tipo opresivo en el hipocondrio derecho, de moderada intensidad; negó pérdidas transvaginales. En la exploración se encontró paciente con facies de dolor y palidez generalizada. Abdomen con dolor ante la presión profunda en todos sus cuadrantes, rebote positivo. Exploración ginecológica con dolor en la movilización cervical, sin presencia de sangrado en el guante explorador. Signos vitales: presión arterial 138/60 mmHg, frecuencia cardiaca 128 lat/min, frecuencia respiratoria 16 resp/min, temperatura 36.5 oC, saturación de oxígeno 98%. Se solicitaron laboratorios de ingreso: Hb 9.4 g/dL, amilasa 27.0 U/L, TGO 9.0 U/L, TGP 17.0 U/L, B-hCG 64,000 mUI/mL. Se realizó un ultrasonido endovaginal, que reportó un saco gestacional intrauterino de 17 mm, con una frecuencia cardiaca de 176 lat/min, correspondiente a ocho semanas. Se identificó otro saco gestacional en la topografía del ovario derecho, con márgenes irregulares de 16 mm, con una frecuencia cardiaca de 182 lat/min. Hallazgos compatibles con hemoperitoneo. Hígado, vesícula biliar, páncreas y riñones, sin alteraciones. Se solicitó su valoración por ginecología y se programó para una laparotomía exploradora. Pasó a quirófano con diagnóstico de embarazo heterotópico y hemoperitoneo. En la cirugía, se localizó el embarazo ectópico ampular derecho, adherido al ovario derecho, sangrante. Se disecó el tejido y se realizó una salpingectomía derecha, respetando el ovario ipsolateral; se procedió a la revisión de la cavidad, donde se encontró hemoperitoneo de 1,000 mL. Se realizó un lavado con solución isotónica hasta dejar la cavidad virtualmente limpia; se inició el cierre sin complicaciones. La paciente se mantuvo hospitalizada durante su postquirúrgico, con transfusión de un concentrado eritrocitario, analgésico, antibiótico y progesterona (200 mg por vía oral cada 8 horas). Se egresó a las 72 horas con mejoría clínica. Se continuó su control prenatal sin complicaciones. Llevó su embarazo hasta las 36 semanas, cuando se decidió la terminación vía abdominal por pérdida del bienestar fetal. Se obtuvo un producto único, vivo, masculino, con un peso de 2,400 g, APGAR 7-8, Capurro de 35 semanas; lloró y respiró. El servicio de Pediatría decidió pasarlo al área de crecimiento y desarrollo para su vigilancia. Se egresó junto con la madre a las 48 horas, ambos sin complicaciones.
Discusión
El embarazo ectópico continúa siendo una causa directa de muerte materna; en Estados Unidos, en los años 2011-2013, se calculó que 2.7% de este tipo de muertes fue atribuible a esta causa.3 En nuestro país se estima que el porcentaje de muerte materna secundaria a embarazo ectópico es de 2.31% (datos tomados en el año 2009 en el Instituto Mexicano del Seguro Social).4
Los principales factores de riesgo asociados al embarazo ectópico son todos aquéllos en los que se ve dañada la integridad de la trompa uterina -tales como embarazo tubario previo, enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía tubaria previa para infertilidad- y otros, como el uso del dispositivo intrauterino o las técnicas de reproducción asistida.5 Es de llamar la atención que hasta 50% de todos los casos de embarazo ectópico suceden sin algún factor de riesgo conocido.
Las herramientas diagnósticas de dicha patología continúan siendo el ultrasonido endovaginal (por su elevada sensibilidad y especificidad)6 y las mediciones séricas de la gonadotropina coriónica humana. Los valores de corte para la visualización sonográfica vía transvaginal de un embarazo intrauterino son de 1,500-2,000 mUI/mL;7 valores mayores de estos niveles y la ausencia de visualización de un embarazo intrauterino hacen sospechar de un embarazo extrauterino. Cabe mencionar que los niveles de B-hCG carecen de importancia en el embarazo heterotópico, ya que sólo se ve reflejado el estado del embarazo intrauterino. La utilidad del ultrasonido sería la visualización de dos latidos fetales en distinto sitio o la presencia de múltiples polos fetales. La visualización quirúrgica continúa siendo la clave en el diagnóstico del embarazo heterotópico.
El tratamiento va a depender del estado hemodinámico de la paciente; ante un embarazo heterotópico está contraindicada la utilización de metotrexato, por la presencia de un embarazo intrauterino vivo coexistente. En una paciente estable, la laparoscopia tiene la ventaja de ser mínimamente invasiva y limitar el impacto o daño al feto intrauterino coexistente. Todo debe ir de lo menos invasivo a lo más invasivo para preservar el embarazo intrauterino. Se realiza una laparotomía en casos de paciente inestable; la salpingectomía es el abordaje estándar. Otros métodos a utilizar podrían ser la inyección de cloruro de potasio o de glucosa hiperosmolar, aunque puede haber fallas y requerirse una reintervención.
El pronóstico de los embarazos intrauterinos es que uno de cada tres abortarán espontáneamente.8
Conclusión
Los casos de embarazo heterotópico van en aumento en nuestra población. Ante la sospecha clínica hay que confirmarlo con técnicas de imagen y tratarlo oportuna e inmediatamente para disminuir la morbimortalidad que acarrea. Lo importante en los embarazos heterotópicos es seguir las medidas encaminadas a preservar el embarazo intrauterino y minimizar el riesgo de pérdida. Faltará comparar o hacer revisión de los casos en los que se llevó el embarazo intrauterino a término, en comparación con las pérdidas espontáneas, para ofrecer a las pacientes el máximo beneficio y, como en nuestra paciente, el logro de un anhelado embarazo.
