Introducción

Una lesión superior del labrum glenoideo de anterior a posterior (SLAP, por sus siglas en inglés), según Hamid,¹ es el desprendimiento de la parte superior del rodete glenoideo (labrum superior) que abarca las zonas anterior y posterior. Puede estar acompañada de afectación del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en su inserción en el tubérculo supraglenoideo.

La incidencia de lesiones de SLAP sintomáticas es de 6%, según Drakos,² predominando en la cuarta década de la vida. Zhang³ ha reportado hasta 105% de aumento en las reparaciones de SLAP, predominando en el género masculino con 75% de las cirugías y no necesariamente con deportistas lanzadores.

El 40-60% del tendón de la porción larga del bíceps se inserta en el tubérculo supraglenoideo 5 mm medial al reborde glenoideo superior; el resto se une directamente al rodete glenoideo en su parte superior. El tendón del bíceps es una estructura intraarticular, pero extrasinovial en relación con la articulación glenohumeral. El complejo rodete glenoideo superior polea bicipital sirve como segunda línea para restringir la translación anterior en movimientos de abducción y rotación externa.

Típicamente, la lesión se produce en pacientes que llevan a cabo actividades repetitivas de la extremidad superior sobre la cabeza, sobre todo deportistas lanzadores, aunque también puede originarse tras un traumatismo. Se han descrito diversos mecanismos en la patogenia de los desgarros del rodete glenoideo, entre los que se incluyen: 1. Tracción directa sobre el tendón de la porción larga del bíceps; 2. Pinzamiento interno; 3. Despegamiento como resultado de microtrauma repetitivo al realizar movimientos por arriba de la cabeza.² Burkhart⁴ comprobó que, al realizar abducción y rotación externa del hombro durante el lanzamiento, hay cambios en la dirección del tendón del bíceps largo que provocan fuerzas torsionales sobre el complejo labrobicipital, siendo el inicio del fenómeno de peel back o despellejamiento. Una vez que el complejo labro-bicipital falla, el labrum posterior y superior inicia rotación medial sobre la porción superior de la glenoides, exponiendo el reborde glenoideo.

Se han descrito pruebas de provocación para detectar los desgarros SLAP y la patología del bíceps: ninguna tiene suficiente precisión como para confirmar el diagnóstico. La infiltración con fines diagnósticos de un anestésico local con o sin corticosteroide en la articulación glenohumeral o en la corredera bicipital puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

El rendimiento diagnóstico global mejora si se incluyen dos pruebas sensibles (compresión activa y aprensión) y una específica (prueba de Speed). La prueba de Speed consiste en elevar la extremidad afectada hasta 90^o, en supinación máxima y con el codo extendido. El paciente pone resistencia al intento de empuje hacia abajo sobre la extremidad. Es positiva si aparece dolor anterior en hombro o en articulación glenohumeral.

Las radiografías simples de hombro son adecuadas para los pacientes que presentan dolor y tienen antecedentes de traumatismo, luxación, dolor nocturno o dolor crónico. La serie estándar para el estudio del hombro incluye la proyección anteroposterior verdadera en el plano escapular, la proyección anteroposterior, proyección axilar y proyección escapular en Y.¹ La ecografía puede ser útil para la valoración dinámica del tendón del bíceps.

La RM sin contraste tiene escasa sensibilidad para detectar lesiones SLAP; es preferible la RM con contraste para identificar los hallazgos, siendo esencial la correlación con la clínica y la exploración física.¹ La precisión diagnóstica puede mejorar añadiendo contraste intraarticular o colocando el brazo en abducción y rotación externa.

Sheridan⁵ comparó la eficacia entre la resonancia magnética simple y la artrorresonancia y reportó que los resultados se inclinan por la segunda, incrementando la sensibilidad de 36 a 80% y la especificidad de 69 a 82% (Figura 1).

Tomado de: Serrano BS y cols. Hallazgos en artro-RMN de lesión SLAP como causa de inestabilidad glenohumeral. SERAM, 2010.

Figura 1: Resonancia magnética de hombro con contraste donde se aprecia ruptura en asa de cubo de labrum superior, sin compromiso del tendón del bíceps. Lesión SLAP tipo III. 

Material y métodos

Se trata de un estudio analítico, transversal y retrospectivo. Dada la prevalencia de la lesión, se llevó a cabo una muestra por conveniencia de 20 pacientes con el siguiente criterio de inclusión: deportistas con diagnóstico de lesión de SLAP por imagen de resonancia magnética nuclear de hombro de 3 teslas que aceptaran entrar en el estudio, previo consentimiento informado; a éstos se les realizó artroscopia diagnóstico-terapéutica de hombro. Se excluyeron aquéllos que previamente hayan sido tratados en forma artroscópica o en cirugía convencional de hombro, aquéllos con antecedentes de fractura, patologías infecciosas, metabólicas u oncológicas en hombro y aquéllos que no aceptaran entrar en el estudio. El trabajo fue realizado en el Servicio de Artroscopia y Reconstrucción Articular del Hospital Ángeles Pedregal, de enero de 2015 a abril de 2017. En este periodo se evaluó, a través de fórmulas estadísticas, sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo de las siguientes variables: presencia de desgarro labral, sinovitis, extensión del desgarro labral, localización, presencia de subluxación del bíceps y presencia de lesiones asociadas.

Resultados

Se incluyó un total de 20 resonancias magnéticas nucleares de hombro de 3 teslas de 20 pacientes sometidos a artroscopia de hombro por lesión de SLAP, encontrando una mayor cantidad de casos verdaderos positivos al momento de evaluar presencia de datos con inflamación de tejido sinovial y presencia de lesiones asociadas. Sólo en 10 casos previos a la artroscopia se reportó lesión del labrum glenoideo; sin embargo, no se identificó en todos ellos la extensión y localización del mismo.

El promedio de edad fue de 46.1 años (17-68) en la población estudiada. Predominó el género masculino, con 80% de los casos (16 pacientes). El lado más afectado fue el izquierdo, con el 65% (n = 13).

La población de estudio se centró en pacientes deportistas, los cuales son más propensos a sufrir una lesión de SLAP, encontrando que seis pacientes (30%) refirieron realizar ejercicios de fortalecimiento en gimnasio, siguiéndole en frecuencia los tenistas con el 20% (n = 4) de los casos.

El tiempo de evolución es un factor pronóstico tanto para la recuperación de la lesión como para la presencia de complicaciones o aparición de comorbilidades, encontrando que un 60% (n = 12) acudió para su atención en la etapa aguda (menor de tres meses desde la lesión), presentando, por lo tanto, menor tasa de complicaciones y mejores resultados funcionales.

El mecanismo de lesión se relaciona de forma importante con el tipo de lesión del complejo bíceps-labral que se presenta, encontrando que un 45% de los casos (n = 9) se debe a un mecanismo de peel back (despellejamiento), 30% (n = 6) por compresión (cuando los pacientes refieren contusión directa sobre el hombro lesionado) y un 25% (n = 5) por mecanismo de tracción y cuadro clínico de inestabilidad del hombro.

La variante de lesión de SLAP mayormente encontrada en la muestra fue la tipo IV (n = 10) en 50%, la cual requiere manejo quirúrgico en 100% de los casos; en menor frecuencia se encontró la lesión tipo II en un 20% (n = 4). En este estudio, al 100% de los pacientes se le realizó plastia del labrum glenoideo; las tipo I se observaron en 12.5% de los casos, los cuales se trataron mediante debridación y termoplastia; finalmente, sólo se encontró un 6.25% de casos de SLAP tipo III.

Discusión

Los estudios por imágenes pueden aportar datos para el diagnóstico de esta patología; sin embargo, la radiología simple fue negativa en todos los pacientes evaluados. La capacidad de la RM para detectar lesiones del labrum superior no ha sido claramente definida en la literatura, pero en aquellas lesiones inestables como son las de tipo II o III parece tener una especificidad cercana al 80%, como los casos corroborados artroscópicamente en este estudio (Figuras 2 y 3).

Figura 2: Reparación vía artroscópica de lesión de SLAP tipo II. 

Figura 3: Reparación vía artroscópica de una lesión de SLAP tipo III. 

Si bien en nuestro estudio no hemos utilizado RM con contraste, en 10 de los 20 pacientes la RM fue de utilidad en otros estudios para sospechar la presencia de lesión de SLAP, menor a la relación reportada por Ayerza y cols.,⁶ quienes refieren su utilidad en siete de nueve pacientes. En ellos se demostró por artroscopia una morfología atípica del labrum, compatible con una ruptura del mismo. Esto nos permitió asegurar que el procedimiento artroscópico estaba indicado con mayor seguridad y mayor comprensión del padecimiento por el paciente.

En otro estudio de Snyder y cols.,⁷ de 140 lesiones de SLAP, el mecanismo de compresión por lesión traumática del hombro fue el más observado en 31% de los pacientes, cercano al 30% de nuestro estudio. Sin embargo, nosotros encontramos que el mecanismo de lesión más presentado fue el de peel back en un 50% de los casos. El comienzo insidioso de esta patología está relacionado con deportes de lanzamiento, estando en discusión el mecanismo de producción. Se reporta que las teorías más aceptadas comprenden: la posición inicial del lanzamiento con abducción y rotación externa máxima, y la posición de desaceleración al final del lanzamiento; la primera produce fuerzas de tracción mediante la torsión sobre el eje de inserción del bíceps, mientras que la segunda produce tracción mediante la fuerza que ejerce el bíceps para frenar el brazo.

En un trabajo recientemente presentado en el Congreso de la Academia Americana de Ortopedia, Kuhn y cols.⁸ comparan, en un estudio biomecánico realizado en cadáveres, la reproducción de la lesión de SLAP en estas dos posiciones, llegando a la conclusión de que la posición inicial de lanzamiento es el mecanismo más frecuente de producción, atribuyendo a la torsión de las fibras como la causa principal de ruptura.

En el estudio de Kaplan y cols.,⁹ se demostró que la presencia de líquido alrededor de la cabeza larga del bíceps es anormal sólo si éste se encuentra completamente alrededor del tendón, en ausencia de derrame articular. Si no se pone atención a esto, podría resultar en un falso positivo de presencia de tendinitis. De hecho, considerando que la ruptura completa del tendón del bíceps no sólo ocurre en la parte extraarticular en el surco del bíceps, sino también en la intraarticular, Tuckman¹⁰ señala que es importante poner atención a la RM para no pasar por alto la ruptura intraarticular.

Para Boden y cols.¹¹ la luxación del tendón del bicipital puede ser detectada fácilmente con RM, pero normalmente se acompaña de la ruptura del tendón subescapular y del ligamento coracohumeral. Por lo tanto, si sospechamos la ruptura de estos tendones y ligamentos, la resonancia magnética dinámica con rotación externa resulta más útil.

Detectar lesiones de SLAP es difícil con la resonancia convencional. Monu,¹² en su estudio, logró apoyar el diagnóstico mediante proyecciones coronales oblicuas y con posición en rotación externa. El diagnóstico posterior con artroscopia en su estudio demostró una sensibilidad del 66%, especificidad del 77%, valor predictivo positivo del 24% y valor predictivo negativo del 95% para la resonancia. Por lo anterior, la resonancia magnética nuclear de hombro no puede ser considerada una prueba diagnóstica básica; sin embargo, es útil para excluir la lesión de SLAP en el diagnóstico diferencial debido a su alto valor predictivo negativo.

La artrorresonancia tiene una alta sensibilidad y especificidad mayor que la RMN no contrastada para detectar una lesión de SLAP, pero no permite diferenciar entre una lesión completa o parcial de la inserción labro-bicipital, por lo que Hodler¹³ sugiere que la tracción de la extremidad durante el procedimiento permite mejorar la diferenciación. Jee y cols.¹⁴ reportaron sensibilidad del 92% y especificidad del 82% con artro-RMN comparado con la artroscopia.

Defectos labrales, desgarros y desprendimientos pueden ser diagnosticados más rápidamente con la infiltración de contraste. Cvitanic,¹⁵ en una artro-RMN axial en la posición de ABER, logró la mayor sensibilidad y especificidad en la detección de patologías labrales.

Conclusiones

En nuestro estudio, la resonancia magnética fue inferior a la artroscopia para detectar lesiones del labrum glenoideo. Es importante enfatizar que la principal diferencia entre IRM y la artroscopia radica en que la segunda brinda, de manera adicional a la comprobación de la impresión diagnóstica, la posibilidad de efectuar una maniobra terapéutica, y por ser un procedimiento invasivo, la artroscopia no constituye una prueba de detección o de cribado: es una forma de tratamiento.