Introducción

El inadecuado manejo de vía aérea difícil sigue siendo causa del 50% de las complicaciones quirúrgicas relacionadas con la anestesia; los principales eventos adversos asociados son: fracturas dentales, trauma en cavidad oral, trauma de faringe o laringe, alteraciones cardiopulmonares, daño cerebral, incluso la muerte. Los motivos de este problema podrían resumirse en una deficiente formación para el manejo de vía aérea difícil, falta de destreza en técnicas alternativas y desconocimiento de algoritmos de actuación necesarios ante estas situaciones. Tal déficit de entrenamiento radica en la baja incidencia de pacientes con vía aérea difícil y la dificultad para su predicción.¹

Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de vía aérea superior constituyen un grupo de alto riesgo; esto implica trabajar en un área muy limitada, de difícil acceso, y una alta probabilidad de complicaciones ventilatorias y respiratorias; para minimizar estos riesgos es relevante conocer a profundidad la técnica quirúrgica planeada.

El médico anestesiólogo, siendo el mayor responsable del manejo de la vía aérea antes, durante y después del evento quirúrgico,² debe realizar una evaluación preoperatoria completa para establecer antecedentes patológicos y quirúrgicos, en especial cirugías previas de cabeza y cuello, un examen físico que determine las condiciones generales del paciente y una revisión exhaustiva de la vía aérea. Se deberá contemplar siempre que las dificultades para ventilar o intubar pueden agravarse tras la inducción anestésica y la relajación muscular.³

La American Society of Anesthesiology publica “Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway”, con el objeto de facilitar la probabilidad de éxito y disminuir los riesgos. El plan de manejo dependerá siempre de la condición del paciente, la habilidad y juicio del anestesiólogo y la disponibilidad de recursos tecnológicos.⁴

Se han implementado varios índices y mediciones de predictores de vía aérea difícil, entre los cuales están: Mallampati, distancia esternomentoniana, distancia tiromentoniana, distancia interincisivos, apertura bucal y protrusión mandibular.⁵ Existen otros factores que pueden influir en el manejo de la vía aérea, como son: sobrepeso, diámetro del cuello, estado de las piezas dentales y edentación, macroglosia, neoplasias obstructivas.⁶ La escala de Cormack-Lehane valora el grado de dificultad para la intubación después de realizar una laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen, siendo el grado tres y cuatro un índice predictivo de dificultad durante la intubación.

Las nuevas técnicas de intubación facilitan la visualización de la glotis mediante sistemas de transmisión de la imagen por video o fibra óptica. La intubación mediante estos dispositivos es subjetivamente más fácil que con la laringoscopia directa, aunque su superioridad en cuanto a rapidez, éxito en la intubación y número de intentos está por demostrarse; esto podría deberse al conocimiento de la técnica, entrenamiento adecuado, habilidad y experiencia del anestesiólogo.⁷

Un videolaringoscopio tiene incorporado un sensor electrónico de imagen en el tercio distal de la hoja, transmitiendo la imagen digital a una pantalla LCD. Junto a este sensor está inserta una fuente de luz LED (Light Emitting Diode) que proporciona mayor intensidad lumínica que una luz fría convencional y con una irradiación espectral más cercana al ojo humano.⁸

El Glidescope (Saturn Biomedical System, Inc., Burnaby, British Columbia, Canadá) desarrollado por el Dr. John A. Paley y comercializado desde el 2001 en Canadá, es el videolaringoscopio con mayor difusión en el mundo y ha merecido muchas publicaciones en los últimos años. Fue diseñado especialmente para el manejo de la vía aérea difícil y en condiciones especiales como inmovilidad cervical, obesidad mórbida, paciente quemado, trauma facial y tumores de laringe.⁹

Presentación del caso clínico

Paciente masculino de 68 años de edad diagnosticado con tumor de cuerdas vocales. Se programó para resección de masa tumoral por microcirugía de laringe con láser.

Antecedentes patológicos de importancia: diabetes mellitus tipo 2 desde hace 15 años en tratamiento con metformina 850 mg/día vía oral; antecedentes quirúrgicos: apendicetomía, microcirugía de laringe en dos ocasiones, antecedentes de vía aérea difícil. Al examen físico, clínicamente normal, con signos vitales: frecuencia cardiaca 72 latidos x min, presión arterial 120/75 mmHg, SpO₂ 80% al aire ambiente, frecuencia respiratoria 18 respiraciones x min. Medidas antropométricas: peso, 80 kg; talla, 1.70 m.

Valoración de vía aérea: Mallampati III, distancia esternomentoniana II, distancia tiromentoniana II, distancia interincisivos I, protrusión mandibular I, índice predictivo de intubación difícil, (IPID) de 9. Cuello corto con movilidad conservada, tráquea central móvil, sin adenomegalias. El paciente se somete a fibroscopia diagnóstica en la cual se observa masa tumoral importante en cuerdas vocales y sinequia de laringe con obstrucción de vía aérea del 90% (Figura 1).

Figura 1: Fibroscopia diagnóstica: se observa obstrucción del 90% de vía aérea por tumor de cuerdas vocales y laringe. 

Exámenes de laboratorio dentro de parámetros normales; electrocardiograma y placa radiográfica de tórax sin datos patológicos aparentes.

Valoración del riesgo anestésico quirúrgico (RAQ) EIIA, riesgo tromboembólico moderado, vía aérea difícil. Plan: sin contraindicaciones para procedimiento quirúrgico, ayuno previo de ocho horas, trombo profilaxis mecánica con medias TED, anestesia general balanceada.

Previa solicitud del equipo de intubación video asistida y fibroscopio flexible en sala, así como del material necesario para manejo de vía aérea quirúrgica y la presencia de todo el equipo quirúrgico en sala, pasa paciente con venoclisis permeable en miembro superior izquierdo, se procede a monitorización de frecuencia cardiaca, electrocardiograma continuo, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno, monitoreo de relajación muscular. Se realiza oxigenación con mascarilla facial durante 10 minutos hasta lograr SpO₂ mayor a 95%; se inicia la inducción anestésica con fentanilo 2 mg/kg, propofol 1.5 mg/kg y atracurio 0,4 mg/kg; se efectúa laringoscopia con equipo de intubación video asistida (Glidescope) (Figura 2) hoja #4 y realizando una sutil maniobra se empiezan a identificar las estructuras con mucha dificultad; se evidencian abundantes secreciones y se observa masa tumoral que obstruye casi por completo (90%) la luz de la vía aérea. Se decide introducir una sonda endotraqueal de diámetro pequeño (5 mm) con globo, utilizando estilete rígido de ángulo 90^o, la cual atraviesa sin producir lesión de masa tumoral con un mínimo sangrado. Una vez hecho esto, se corrobora la correcta intubación con el monitor de capnografía, se fija la sonda endotraqueal casi en la comisura labial de lado izquierdo y se conecta el circuito a ventilación mecánica (Figura 3). Después se realiza la extirpación de masa tumoral, localizada en ambas cuerdas vocales, con invasión del espacio paraglótico; se retira pieza quirúrgica para patología y hemostasia de lechos sangrantes; se observa una mejoría absoluta a nivel de la luz de vía aérea; se termina el procedimiento sin incidentes ni complicaciones, con parámetros hemodinámicos y ventilatorios estables.

Figura 2: Videolaringoscopio Glidescope. 

Figura 3: Manejo de vía aérea difícil con Glidescope. 

Se decide emersión de estado anestésico, extubación del paciente, con previa aspiración de secreciones y presencia de ventilación espontánea, se retira cánula endotraqueal y se apoya ventilatoriamente con mascarilla facial y oxígeno, cinco litros por minuto. Pasa a área de recuperación con Aldrete 9/10 SpO₂ 95%.

Discusión

Las dificultades en la predicción de la vía aérea difícil, hacen que uno de cada tres casos no sea previsto en la evaluación preoperatoria.¹⁰ Muchos protocolos de estudio demuestran que la combinación de pruebas predictivas y la inclusión en estas escalas de los antecedentes de vía aérea difícil, patología asociada a la misma y síntomas de compromiso de la vía aérea (estridor, disnea, disfonía, disfagia, odinofagia) han mejorado significativamente los índices de éxito.¹¹

Sin lugar a dudas, el desarrollo de video laringoscopios representa el mayor avance en el manejo de la vía aérea logrado en esta década; los nuevos esquemas facilitan un manejo que anteriormente ocasionaba mayor incertidumbre.¹²

El Glidescope es el videolaringoscopio más utilizado en la actualidad y ya cuenta con una amplia difusión de estudios clínicos y experiencia en el manejo de vía aérea difícil. La principal innovación que ofrece es el tipo de hoja, en forma de J, con un ángulo de 60^o. Esta hoja se introduce en la cavidad bucal en la línea media y por su diseño del extremo distal se posiciona fácilmente en la vallécula al completar el giro e introducción. La sonda orotraqueal se introduce en paralelo al Glidescope, facilitada por un estilete con un ángulo de 60^o que viene junto al equipo.¹³

El hecho de tener sensor de imagen en la parte distal de la hoja hace que tengamos una visión panorámica de la glotis, sin necesidad de “alinear los ejes” y en la práctica tener una laringoscopia Cormack-Lehane grado I o II en el 99% de los casos. Los videolaringoscopios tienen un campo visual de entre 45 y 60^o, a diferencia de la visión distante tubular de 15^o que proporciona una laringoscopia clásica. También se ha adaptado un sistema antiempañante para contrarrestar el calor que emiten los diodos.¹⁴

La experiencia clínica del Glidescope con diversos protocolos y estudios realizados en la población, ha mostrado que casi siempre mejora la visión, pero el éxito de intubación es algo menor, con alrededor del 95%. Las causas del fracaso se deben a una incompleta curva de aprendizaje, diseño del estilete utilizado, dificultad para avanzar el tubo, empañamiento de la óptica o simplemente una laringoscopia grado IV directa o indirecta. El porcentaje de éxito en el primer intento fluctúa entre 86 y 98% debido a las mismas variables antes mencionadas. El tiempo de intubación fluctúa entre 30-40 segundos en una vía aérea normal y de 40-80 segundos para una vía aérea difícil.¹⁵

Se ha estimado que son necesarias por lo menos 30 intubaciones con Glidescope para disminuir significativamente la tasa de fracaso y el tiempo requerido en este procedimiento.¹⁶

Las complicaciones con el manejo del Glidescope son poco frecuentes; la presión ejercida sobre el maxilar es baja, ya que no se realiza una maniobra de palanca: sólo rotación para optimizar la visión y elevar la glotis. La complicación más frecuente es la perforación del paladar blando o arco palatogloso, que ocurre con la introducción a ciegas del tubo endotraqueal con el estilete rígido.¹⁷

Conclusiones

Actualmente no existen pruebas que confirmen o descarten totalmente el diagnóstico de vía aérea difícil. Se deben de seguir tomando en cuenta las mediciones clínicas, los riesgos propios de la patología y las condiciones de cada paciente, para tomar las medidas necesarias y evitar complicaciones.

Es muy importante la comunicación entre cirujano y anestesiólogo para el manejo de estos pacientes, en especial en momentos cruciales como son la intubación y extubación del mismo. Es fundamental que la sala de operaciones cuente con todo el material necesario para el manejo de una vía aérea difícil y las probables complicaciones, como marcan las guías y protocolos descritos, más aún en procedimientos endoscópicos de vía aérea.

El uso de videolaringoscopio es de gran utilidad para la docencia, facilitando la adquisición de destreza. El éxito en el manejo de vía aérea difícil implica no sólo el conocimiento sino también el correcto entrenamiento y la habilidad para la resolución de complicaciones.

El Glidescope facilita de manera importante el manejo de la vía aérea difícil, al permitir una visión panorámica de la laringe, proporcionando laringoscopias grado I en la mayoría de los pacientes; disminuye las maniobras de optimización necesarias para el éxito de la intubación y permite al equipo de anestesiólogos tener visión directa para la colaboración durante la intubación.

Existen estudios que demuestran que con la modificación del ángulo del estilete para la introducción del tubo endotraqueal se facilita la intubación, acortando los tiempos y aumentando la tasa de éxito y la comodidad del médico operador.

Para el manejo alternativo de una vía aérea difícil anticipada el fibrobroncoscopio y la intubación vigil siguen plenamente vigentes.