Promoción de la salud y poder de género en la mixteca oaxaqueña¹

 

Health promotion and gender power in the Oaxaca mixteca¹

 

María Dolores París-Pombo*

 

* Departamento de Relaciones Sociales. Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Calzada del Hueso 1100. Col. Villa Quietud. 04960. México D.F. (mdparis@correo.xoc.uam.mx)

 

Resumen

En este ensayo presento algunos resultados del trabajo de campo realizado en la Mixteca Oaxaqueña con un equipo de investigadoras de la Universidad de California en Santa Cruz (UCSC) y de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco (UAM-X) en el marco del proyecto Promoción de la salud desde una perspectiva binacional, el cual se inició en enero de 2007 y finalizará en junio de 2008. Su objetivo es analizar la percepción de las mujeres mixtecas y triquis sobre el cuidado de la salud en sus comunidades y la transformación de esta percepción cuando emigran a California. La metodología empleada en la investigación es de carácter cualitativo; en particular, consiste en un análisis de contenido del programa IMSS-Oportunidades, entrevistas a profundidad con promotoras y beneficiarias, así como observación participante en los talleres educativos impartidos en el programa. Analizo aquí el impacto de estos talleres en la autonomía de las mujeres triquis y mixtecas, en su capacidad para tomar decisiones sobre su cuerpo y su salud. Mi crítica se enfoca al carácter coercitivo de la promoción de la salud y los aspectos de vigilancia, control y poder de género.

Palabras clave: Biopoder, cuerpo, empoderamiento, vigilancia.

 

Abstract

In this essay, I present some results from field work I carried out in the Oaxaca Mixteca with a team of researchers from the University of California at Santa Cruz (UCSC) and the Autonomous Metropolitan University Xochimilco (UAM-X) in the context of the Heath Promotion Project from a binational Perspective, which was initiated in January, 2007, and will end in June, 2008. The objective is analyzing the perception of Mixteca and Triquis women about health care in their communities and the transformation of this perception once they migrate to California. The methodology used in this research is qualitative in nature; in particular, it consists of an analysis of the IMSS-Oportunidades program content, in-depth interviews with promoters and beneficiaries, as well as participant observation in educational workshops included in the program. Here, I analyze the impact of these workshops on the autonomy of Triquis and Mixteca women, in their ability to make decisions regarding their body and health. Mi criticism is focused on the coercive character of health promotion and the aspects of vigilance, control and gender power.

Key words: Biopower, body, empowerment, vigilance.

 

Introducción

Voy a presentar, en este ensayo, un análisis crítico de los efectos que tiene el programa de Promoción de la Salud del IMSS-Oportunidades sobre el poder de género. Mi punto de partida es escéptico en cuanto a los propósitos del programa. Mi crítica no se centra, sin embargo, en los resultados que éste presenta en cuanto a disminución de las tasas de morbi-mortalidad en la región, control de las enfermedades crónicodegenerativas y mejoramiento de las condiciones de salubridad. Sin negar todos estos logros de las instituciones de salud, quiero transmitir una preocupación en cuanto a la orientación de la promoción de salud hacia la vigilancia y el control de los cuerpos femeninos.

Sostengo que este programa impide -en lugar de facilitar- el empoderamiento de las mujeres beneficiarias, al acumular sobre ellas un conjunto de responsabilidades que las sujeta a las necesidades no sólo de su familia y de sus comunidades, sino también de las instituciones y del Estado. Éstas últimas corresponden a las relaciones de poder como gobernanza de la vida y de las poblaciones; a la biopolítica, entendida como la ejecución de mecanismos normalizadores y planificadores: higiene, salud pública, seguridad social, etcétera. La promoción de la salud se ha transformado así en un mecanismo de alienación del cuerpo de la mujer para propósitos institucionales que tienen que ver con la re-presentación, a nivel nacional e internacional, de estadísticas en relación con la morbi-mortalidad, con la medición de la pobreza y marginalidad, que justifiquen el ejercicio presupuestal.

Durante los meses de marzo, abril y junio de 2007, las investigadoras² que participamos en el proyecto Promoción de la Salud desde una perspectiva binacional, realizamos tres visitas a algunas comunidades triquis y mixtecas de los municipios de Huajuapan de León, Santiago Juxtlahuaca y Tlaxiaco en Oaxaca, México. Hicimos entrevistas con los directores de los hospitales de cada una de esas ciudades, encargados del programa de promoción de salud, médicos y enfermeras, y entrevistas colectivas e individuales en las comunidades, con promotoras, asistentes rurales, miembros de los comités de salud y beneficiarías del programa (becarias de Oportunidades). En las visitas a las comunidades triquis y mixtecas y durante las entrevistas, nos llamó la atención los efectos contradictorios del programa. En particular, la insistencia de los profesionales y funcionarios de salud sobre la promoción de un supuesto empoderamiento de las mujeres mientras que las beneficiarias y promotoras manifestaban, al contrario, un sentimiento de impotencia ligado a la reproducción de estructuras sexistas, ausencia prolongada de los esposos (en su mayoría emigrantes), mecanismos de control y vigilancia que pesan sobre ellas y agobio por la acumulación de obligaciones, tareas, contraprestaciones, compromisos personales, etcétera.

Para analizar las contradicciones entre los propósitos del programa relativos a la autonomía de las mujeres y los efectos de control y poder de género, explicaré en primer lugar la génesis política y teórica de la promoción de la salud tal y como la entiende el programa Oportunidades, así como el "enfoque de género" contenido en dicho programa. Presentaré después sus características organizativas y su funcionamiento en la Mixteca Oaxaqueña para estudiar algunos impactos del programa en aspectos tales como la transmisión de la información sobre salud-enfermedad y cuerpo, el autocontrol y la vigilancia de las prácticas sexuales, culturales y reproductivas. Finalmente, señalaré brevemente la dificultad del programa para confrontar algunos de los problemas más frecuentes de salud que tienen que ver con la violencia endémica y la violencia intrafamiliar.

 

Promoción de la salud como eje de las políticas de salud pública para los sectores marginados

El concepto de promoción de la salud adoptado por las instituciones mexicanas surgió en 1986 en la Conferencia de la organización Mundial de la Salud en Ottawa. Se define como la intervención institucional sobre comportamientos sociales, normativos y ambientales, para "introducir cambios positivos en los hábitos de la gente relacionados con la salud", que ayudarán a reducir las causas de mortalidad y morbilidad como cardiopatías, traumatismos, enfermedades crónicas y degenerativas (OMS, 2006). En la actualidad, este concepto es impulsado por todos los organismos internacionales como eje de las políticas de salud dirigidas hacia la población marginada de los países del tercer mundo. Los propios Estados han adoptado la idea de que la educación y la capacitación de los individuos para promover su autonomía en cuestiones de salud y aumentar su capacidad de decisión, son elementos centrales en el mejoramiento de la salud pública. Las políticas públicas de promoción de la salud han capatado así una creciente proporción del presupuesto en salud pública. Las organizaciones no gubernamentales en el campo de la salud han concentrado también sus esfuerzos en la capacitación tanto de los profesionales que laboran en zonas marginadas, como de la propia población.

El objetivo de la promoción de la salud en regiones pobres es capacitar a los individuos para que lleven una vida saludable, eviten los riesgos asociados con ciertas formas de consumo (como el tabaco, el alcohol, los alimentos chatarra) y con ciertas prácticas sexuales o culturales. En resumidas cuentas, se trata de encauzar las prácticas cotidianas de los individuos para incidir o modificar positivamente las estadísticas sobre la salud de la población.

La idea de transformar el modo de vida de los individuos como parte de una política de salud venía gestándose al menos desde los años sesenta, cuando fue clara la tendencia en países desarrollados y de desarrollo medio, de un aumento de la morbi-mortalidad por enfermedades crónicas ligadas a factores de riesgo como el alcoholismo, el tabaquismo o la mala alimentación. Se empezó entonces a recuperar la idea de que para mejorar las condiciones de salud e higiene de la población era necesaria una educación que transformara las conductas individuales y colectivas.

Si retrocedemos un poco más, podemos encontrar antecedentes de este modelo en las campañas de educación higienista impulsadas por los Estados europeos desde fines del siglo XVIII y en el tercer mundo desde inicios del siglo pasado, cuya finalidad era la transformación de las formas de vida y de las concepciones del mundo como medio idóneo para regular los procesos biológicos que afectaban a las poblaciones. Como lo mostró Michel Foucault en su análisis de la biopolítica, la promoción de la higiene y de la salud pública responde a la idea de la población como un ente natural que no puede ser modificado por decreto o por leyes (es decir por la lógica del derecho y de la soberanía) pero que puede ser transformado, controlado y encauzado a través de técnicas específicas de poder; las cuales, a la vez, son el origen de conocimientos y saberes tales como la estadística, la demografía, la salud pública, etcétera (Foucault; 1992:252-253). De acuerdo también con Foucault, estas tecnologías de poder no hacen desaparecer la técnica disciplinaria -enfocada principalmente a la formación de los cuerpos dóciles- sino que la complementan, al incidir fundamentalmente sobre el control y regulación de la vida misma. La biopolítica extrae su saber del control de la natalidad, la morbilidad y la mortalidad, de la medición e intervención del poder público en la reproducción y la fertilidad, del planteamiento estatal del problema del cuerpo social, de su crecimiento, la instauración de la medicina social y la higiene pública, el planteamiento y resolución política de problemas de vejez, anomalías y seguridad social. Estas técnicas de poder se pueden desarrollar gracias a "la instauración de una medicina cuya función principal será la de la higiene pública. Ésto se llevará a cabo a través de organismos que coordinan y centralizan las curas médicas, hacen circular información, normalizan el saber, hacen campañas para difundir la higiene y trabajan por la medicalización de la población". (Foucault, 1992: 252).

Esta concepción implica el cálculo de los riesgos de acuerdo con un conjunto de factores como la edad, la ocupación, las funciones, la situación socioeconómica y los niveles educativos, y lleva a la determinación de métodos de prevención basados en las probabilidades de disminuir los peligros que acechan continuamente a la vida y salud de la población.

 

IMSS-Oportunidades

En México, el Programa Nacional de Salud 2001-2006 (PNS) consideró como su primera línea de acción la promoción de la salud, y la definía de la manera siguiente:

La promoción de la salud está orientada a incrementar la conciencia sobre la salud, impulsar estilos de vida saludables y fortalecer la acción comunitaria a favor de la salud. Estas actividades deben desempeñarse brindándoles una oportunidad a las personas para que ejerzan sus derechos y responsabilidades. El fin último de la promoción de la salud es ayudar al desarrollo de comunidades saludables en las que los diferentes actores participen corresponsablemente en el mantenimiento y mejoramiento de su bienestar. (SSA, 2001:80).

Otra orientación de la salud pública en México, adoptada con base en los acuerdos con el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y otros organismos internacionales, ha sido su sectorización, y la segmentación y focalización de los servicios. La reforma administrativa de los servicios de salud, impulsada desde los años ochenta, implica la racionalización del gasto público en salud y la eliminación de servicios con cobertura universal, la determinación de metas específicas como la reducción de tasas de desnutrición infantil en zonas rurales, y el desarrollo de los servicios privados de salud para una parte importante de la población. El llamado paquete de salud básico, promovido por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es dirigido exclusivamente hacia los sectores pobres y marginados. De hecho, para acceder a ese paquete los individuos tienen obligación de demostrar que pertenecen a esos sectores defavorecidos. El programa IMSS-Oportunidades es responsable de proporcionar los servicios de salud integral a esta parte de la población.

El antecedente inmediato de Oportunidades fue el Programa Nacional de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA), creado en 1997 por el gobierno de Ernesto Zedillo, cuya finalidad era afrontar los rezagos del medio rural en materia de salud, educación, y principalmente desnutrición. A la vez, el PROGRESA heredaba las políticas puestas en marcha por el gobierno de Carlos Salinas de Gortari desde fines de los ochenta, bajo el enorme paraguas del programa llamado Solidaridad.

En marzo de 2002, el nuevo gobierno de Vicente Fox cambió por decreto la denominación del hasta entonces Programa Nacional de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA), por el de Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. Por lo anterior, el Consejo Técnico del IMSS aprobó el cambio de nombre del Programa IMSS-Solidaridad por el de Programa IMSS-Oportunidades, debido a que participaría con su infraestructura en la aplicación del componente salud del programa.

El Programa IMSS-Oportunidades, financiado con recursos del Gobierno Federal y administrado por el IMSS, atiende a casi once millones de personas en condición de marginación en zonas rurales del país. En la Mixteca Oaxaqueña, el IMSS atiende a una población de cerca de 175 000 personas; 65% indígenas mixtecos y triquis. Su infraestructura incluye tres hospitales rurales en las cabeceras distritales de Huajuapan de León, Santiago Juxtlahuaca y Heroica Ciudad de Tlaxiaco; 93 Unidades Médicas Rurales (UMR) que imparten servicios integrales a una población de entre 2 000 y 5 000 habitantes y que cuentan generalmente con un médico pasante o de base, una enfermera y entre uno y tres asistentes rurales voluntarios³.

Los servicios de promoción de salud son proporcionados por un amplio equipo de personal que en su enorme mayoría trabaja de manera voluntaria. A la cabeza, se encuentra el director de cada uno de los hospitales del IMSS, jefe de un promotor profesional de salud⁴; éste imparte talleres de capacitación en el hospital, en las UMR y en locales proporcionados para tal efecto en las comunidades, a las y los asistentes rurales, a las promotoras y a las beneficiarias del programa Oportunidades.

El equipo encargado de la promoción de salud a nivel comunitario está formado por el médico y enfermera de la UMR, los miembros del comité de salud, las y los asistentes rurales y las promotoras. Los comités de salud están integrados generalmente por hombres, quienes cumplen un año en el cargo como parte del sistema tradicional de cargos que rige a los municipios indígenas en Oaxaca. Éstos suelen tomar un conjunto de responsabilidades y decisiones, como el mantenimiento físico de la UMR, la participación en las campañas de vacunación o en la divulgación de programas de combate contra las enfermedades contagiosas como el dengue. Los miembros de los comités de salud cumplen con su cargo sin retribución alguna; muchos son migrantes que se ven obligados a regresar durante un año debido a su designación para el cargo. En algunas comunidades las mujeres pueden asumir cargos en el comité de salud. En los barrios de Huajuapan, Tlaxiaco y Juxtlahuaca donde se ha perdido el sistema de cargos, los comités de salud han sido creados por el propio programa Oportunidades, y son asumidos rotativamente por algunas de las promotoras.

Las y los asistentes rurales son electos generalmente en asambleas comunitarias o bien en asambleas de las promotoras y perciben una pequeña beca mensual para transporte. Deben ser bilingües, saber leer y escribir, casi siempre tienen al menos la secundaria completa, y reciben una capacitación para inyectar, tomar la temperatura, así como nociones básicas de salud comunitaria. Muchas veces los asistentes rurales se encargan también de impartir talleres a las mujeres de Oportunidades, participan en las campañas de vacunación, en campañas de limpieza y recolección de basura, etcétera. Las promotoras son nombradas en asambleas de beneficiarias. Oficialmente duran un año en el cargo, pero en el trabajo de campo encontramos que muchas de ellas duran hasta tres años, debido a la dificultad para convencer a las demás de asumir esa responsabilidad.

Las promotoras también son generalmente electas en asambleas comunitarias o en los talleres de Oportunidades; no perciben ninguna retribución por su labor pero la gran mayoría son becarias del programa Oportunidades. Suelen tener la responsabilidad de una manzana o una decena de casas que visitan regularmente para asegurarse que las amas de casa mantengan condiciones de limpieza e higiene, hiervan el agua, asistan y lleven a los niños a las visitas médicas.

Finalmente, las beneficiarias del programa son las becarias de Oportunidades. Perciben un apoyo mensual de 370 pesos por familia para alimentación, y becas escolares por cada hijo o hija inscrito a partir de tercero de primaria. Las becas para las niñas son ligeramente superiores.

 

Enfoque de género

La promoción de la salud impulsada por IMSS-Oportunidades se basa, así, en una división sexual de las responsabilidades, funciones y beneficios: los directores de los tres hospitales (Huajuapan Juxtlahuaca y Tlaxiaco) son hombres. Sólo en el caso de Tlaxiaco la promotora a cargo del programa es mujer, mientras que en los otros dos casos se trata de un varón. La gran mayoría de los médicos y pasantes son hombres. En cambio las enfermeras, las promotoras de salud y las becarias son todas mujeres.

Desde hace ya cerca de un cuarto de siglo, y sobre todo a partir de las declaraciones de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, realizada en Beijing, China, en 1995, la mayoría de los programas sociales impulsados por los Estados en desarrollo, en acuerdo o con el financiamiento de organismos internacionales, han tratado de incorporar la variable de equidad de género y han dirigido una parte sustancial de los apoyos económicos directos a las mujeres. Tanto el Banco Mundial como la Organización Mundial de la Salud recomiendan, por ejemplo, que la promoción de la salud se dirija principalmente hacia las mujeres y que éstas sean las beneficiarias directas de los incentivos económicos, debido a que ello garantiza mayor eficacia en el combate de la pobreza intergeneracional (OMS, 2006).

Esto explica el diseño del programa Oportunidades, con base en la premisa de que las amas de casa pueden asumir la responsabilidad de mejorar la salud, alimentación y educación de sus hijos con un apoyo económico mínimo. Explícita o implícitamente, los encargados del programa en distintos niveles coinciden en señalar una mayor responsabilidad de las mujeres en el gasto y la tendencia en vez de que los hombres dilapiden ese apoyo, principalmente en el consumo de alcohol. Para compensar la desigualdad de género que todavía existe en niveles educativos, alfabetización y escolaridad de niños y niñas a favor de los primeros, el programa Oportunidades brinda también una beca más elevada para las niñas de acuerdo con los niveles educativos que cursan. Como lo ha señalado Vizcarra Bordi (2007:316) "esta premisa compensatoria se basa en la suposición de que la desigualdad entre hombres y mujeres se debe a la pobreza y no a las desigualdades sociales entre los géneros sustentados en la subordinación, represión y opresión que genera el sistema patriarcal en la sociedad mexicana."

Un elemento más interviene en la orientación del apoyo hacia las madres de familia: el programa Oportunidades se ha convertido en un fuerte incentivo para el arraigo de mujeres y niños en sus comunidades de origen (Lutz, 2007), ante la tendencia al aumento de la emigración familiar y comunitaria desde el campo mexicano y debido a la ausencia de oportunidades laborales.

En el trabajo de campo realizado en la Mixteca Oaxaqueña encontramos que casi la mitad de las mujeres beneficiarias de las becas Oportunidades son esposas de migrantes, y la gran mayoría tiene familiares directos (hermanos, padres, hijos...) en EE. UU. En algunas comunidades como San Miguel Cuevas, la tasa de masculinidad es bajísima; los varones adultos jóvenes o de mediana edad que permanecen en el pueblo han regresado generalmente sólo por un año, para cumplir con algún cargo⁵.

Evidentemente la ausencia frecuente del padre justifica también que sea la madre la que recibe el apoyo económico. Es más, las entrevistas muestran que frecuentemente el esposo, los hermanos o los hijos, después de emigrar hacia los EE. UU., tardan a veces meses en mandar dinero y, en ocasiones, tienden a desentenderse de su familia; de tal manera que la beca puede volverse no tanto un incentivo para mejorar la salud, como una tabla de salvación. Sin embargo, el hecho de que sean las mujeres las que reciben el dinero no garantiza siempre que éste se dedique al cuidado de la salud o a la educación de los hijos. Generalmente, debido a las condiciones de extrema pobreza en que viven muchas familias -sobre todo aquellas encabezadas por madres solteras- el dinero es utilizado para sobrevivir día a día. Cuando está presente el hombre, puede suceder que éste exija el dinero a la mujer y decida sobre su gasto. En un caso extremo, distintos testimonios aseguran que en algunas comunidades de la región Triqui Baja como en Río Venado (Municipio Constancia del Rosario), el dinero de Oportunidades es recolectado por la agencia municipal y ésta decide sobre su destino.

Otro factor interesante, continuamente resaltado por el programa y retomado del discurso en boga de los organismos internacionales es el llamado "empodera-miento de las mujeres". Esta frase se repite continuamente no sólo en las bases y líneas de acción del programa IMSS-Oportunidades sino también en los contenidos de los talleres de capacitación del personal de promoción de salud. La idea básica difundida por el programa es que una vez adquirido un conjunto de conocimientos sobre sus cuerpos, los de sus esposos y los de sus hijos, sobre los riesgos, los procesos de salud-enfermedad y los servicios brindados por las clínicas y UMR, las mujeres tienen una posición de poder cada vez más favorable en relación con los varones. Sin embargo, la información sobre salud no necesariamente se vincula con el poder. Al focalizarse en las mujeres, el programa de capacitación puede provocar, como veremos, una situación de angustia ligada a la impotencia para transformar las prácticas sexuales de la pareja, el cuidado de los niños y la vida cotidiana. La situación de extrema pobreza impide también a menudo los cambios de alimentación promovidos por los talleres: por ejemplo, la mayoría de las familias no dispone de recursos para aumentar su consumo de frutas y verduras frescas, en muchas comunidades del distrito de Huajuapan de León donde la erosión y la deforestación han provocado la esterilidad de los suelos y, por tanto, el aumento en el consumo de alimentos de bajísima calidad nutricional.

Finalmente el llamado empoderamiento, y de manera general una mayor equidad en las relaciones de género tendría que provenir sobre todo de un cambio en las actitudes masculinas. El programa IMSS-Oportunidades ha sido incapaz de incorporar a los varones en la capacitación y la promoción de la salud. En Huajuapan de León el promotor nos narró cómo, después de un largo proceso de negociación con la asamblea de hombres de una comunidad mixteca, para acordar una hora en la que los hombres estarían dispuestos a participar en un taller de capacitación, llegó a la cita el día acordado a las siete de la tarde y estuvo esperando durante dos horas. Sólo dos hombres se apersonaron, con más de una hora de retraso, en el local donde tendría que llevarse a cabo el taller. El médico de Río Venado, en entrevista realizada en Juxtlahuaca, relató una experiencia muy similar en esa comunidad. Estas dos experiencias fueron presentadas como iniciativas aisladas de los capacitadores (médico y promotor); cabe señalar, sin embargo, la ausencia de un enfoque sistemático e institucional de capacitación y promoción hacia los varones, lo cual frena y contrarresta casi cualquier cambio de las relaciones de género en la comunidad.

Así, la insistencia en el empoderamiento de las mujeres a partir de la promoción de la salud se traduce, de hecho, en una reproducción de la división simbólica del mundo en masculino y femenino que priva en la mayoría de las comunidades rurales: el vínculo del hombre con su cuerpo se vuelve el de la sublimación; la fuerza viril se expresa en la negación misma del carácter natural y de la vulnerabilidad del cuerpo (Bourdieu, 1980:131), mientras que las mujeres son seres para otros, no se pertenecen a sí mismas; su cuerpo es alienado por la propia institución. En el IMSS, los hombres aparecen esporádicamente cuando sufren enfermedades crónico-degenerativas y aceptan tener seguimiento y control. En la región triqui baja, la atención médica brindada a los hombres deriva casi siempre de la violencia política: curación de heridas provocadas por armas de fuego u objetos punzocortantes. En todas las comunidades, las mujeres están en cambio sujetas a una visualización permanente⁶.

 

Control y vigilancia

Las formas de vigilancia y control de las mujeres son sistemáticas. Así, las mujeres que reciben una beca del programa Oportunidades deben asistir a talleres impartidos por el IMSS, aproximadamente una vez al mes o cada tres semanas. Cuando llegan al taller, se les pasa lista. En caso de faltas, son sancionadas descontándoseles hasta 50% de su beca. Asímismo, las mujeres se obligan a una contraprestación que consiste en trabajo comunitario, como pintar o limpiar las casas de las unidades de salud, desyerbar áreas comunes, recoger basura, etcétera.

Las mujeres de Oportunidades son una clientela cautiva para los programas de promoción de salud del IMSS-Oportunidades, no sólo por su obligación de asistir a los talleres de capacitación, sino también porque tienen que acudir a todas las citas médicas y asegurarse de llevar a los niños, además de satisfacer los requerimientos de las promotoras y asistentes rurales en su comunidad. Las promotoras de salud constituyen un enlace fundamental para el sistema de control y vigilancia de los hogares y de los cuerpos de las mujeres. Cada una de ellas tiene bajo su tutela a una decena de vecinas que visita aproximadamente cada dos semanas, revisando baños y letrinas, asegurándose de que las mujeres tienen limpia su casa, hierven el agua o la cloran, desinfectan las verduras; también les recuerdan sus citas con el médico y para el taller de capacitación.

Para ilustrar los aspectos coercitivos del programa, haré referencia a la información obtenida a partir de la entrevista con Mariana, en el barrio de San Rafael, Huajuapan de León, al finalizar un taller de capacitación el día 27 de marzo de 2007: Mariana es madre soltera, tiene 20 años y un niño de tres. Su esposo se fue a trabajar a los EE. UU. y nunca regresó ni le mandó dinero. Sus hermanos viven también allá y ella vive con una hermana soltera en la cabecera municipal. Para sobrevivir, además de contar con apoyo de Oportunidades para alimentación, es trabajadora doméstica y vende productos de belleza de casa en casa. Cuando es día de asistir al taller, a su consulta o a la de su hijo, se ve obligada a pedir permiso en alguna de las casas; no siempre lo obtiene de manera que en distintas ocasiones ha sido sancionada por faltar a los talleres con el descuento de 50% y hasta la totalidad de su beca. Mariana presenta signos evidentes de depresión y pide explícitamente apoyo a las investigadoras, manifestando un sentimiento de angustia, agobio por la carga de trabajo, la falta de dinero y la necesidad de hablar de sus problemas. Sin embargo, durante el taller, permaneció callada. El niño, a la vez, parecía resentir y reproducir la angustia materna y no paró de lloriquear durante las dos horas que duró el taller así como en el largo lapso de tiempo que tuvo que esperar para pasar a checarse la presión y el azúcar en la sangre con el médico pasante. Mariana considera que los talleres no le ayudan a resolver los problemas más acuciantes, como el hambre, la tristeza y la soledad. Se siente además preocupada por las faltas que tiene que justificar en el trabajo o en los talleres y por el cuidado de su niño. Su mayor esperanza es juntar dinero suficiente para pasar indocumentada a los EE. UU. y buscar allí trabajo pero su evidente vulnerabilidad física y emocional hace temer un mal desenlace de ese proyecto.

El taller que les ha sido impartido ese día a las mujeres es de capacitación sobre prevención de enfermedades de transmisión sexual y VIH-SIDA. Evidentemente, esta información puede ser vital para muchas mujeres, pero no responde a las necesidades específicas de Mariana, quien no tiene ni tiempo ni disposición para tener pareja. En cambio, el apoyo econónico le resulta indispensable y probablemente le sería de gran utilidad una terapia de grupo, o bien algún proyecto productivo en el que pudiera participar con otras mujeres.

Las entrevistas individuales y colectivas con las beneficiarias de los programas de Oportunidades muestran, en general, que la promoción de la salud viene a agregar una responsabilidad a mujeres agobiadas por un sinfín de obligaciones: en efecto, debido a la emigración de los hombres, la mayoría de las mujeres se ven obligadas a hacerse cargo de cuidar la milpa o trabajar. Muchas venden sus productos en ciudades cercanas a sus comunidades, además deben encargarse de las tareas domésticas, de los niños, o cumplir con el tequio que no pueden realizar sus esposos migrantes. Las mujeres indígenas simplemente no descansan, lo que evidentemente tiene repercusiones serias en su salud física y emocional.

La promoción de salud culpabiliza además a las mujeres, al relacionar los padecimientos y enfermedades de toda la familia con una forma de vida poco saludable, de las que ellas serían responsables. Las mujeres que asistieron al taller de capacitación en el barrio de San Rafael el martes 27 de marzo de 2007, son madres de niños menores de cinco años. Todas ellas, tienen que llevar regularmente a sus hijos a que los midan y pesen las enfermeras para determinar si sufren algún nivel de desnutrición. Las que salen airosas de la visita se muestran orgullosas de sus logros, mientras que las demás tienen que asistir a talleres suplementarios de preparación de alimentos y papillas para aprender a tener hijos saludables. Nuevamente, la asistencia a talleres para madres con hijos desnutridos es percibida como una sanción vergonzosa para las mujeres. La ausencia a dichos talleres provoca a la vez un recorte de la beca de Oportunidades. La responsabilidad de la buena alimentación de los hijos recae también sobre las mujeres independientemente de las condiciones socioeconómicas y familiares en las que se desenvuelven.

 

Acceso a la información y subordinación de género

El programa de promoción de la salud implementado por IMSS-Oportunidades se propone mejorar la alimentación y la salud de las familias a partir de pláticas educativas sobre alimentación, nutrición y prevención de enfermedades a las mujeres beneficiarías. Parte del supuesto de que el acceso a la información sobre hábitos alimenticios e higiénicos o sobre modos de prevenir las enfermedades degenerativas o infecto-contagiosas, permite no sólo mejorar la salud pública en zonas rurales de alta marginalidad, sino también aumentar la autonomía y el poder de las mujeres. Sin embargo, el acceso a la información no provoca automáticamente estos resultados. Al contrario, cuando las mujeres carecen de medios para modificar las prácticas cotidianas (relacionadas con la alimentación, la sexualidad, la crianza de los hijos, etcétera) puede provocar una situación de ansiedad.

La información permitiría el empoderamiento de las mujeres a condición, únicamente, de que les fuera posible utilizarla para tomar decisiones y transformar la relación con los otros y con su entorno; es decir, si se transformara efectivamente en un capital cultural⁷. Por ejemplo, en el taller arriba mencionado, se brindó información gráfica y oral detallada sobre sintomatología ligada a distintas infecciones de transmisión sexual y sobre el uso de preservativos. Las mujeres efectuaron un simulacro de colocación del condón con un plátano. Finalmente, las investigadoras del proyecto Promoción de la salud desde una perspectiva binacional tuvimos un intercambio de opiniones con las 25 mujeres que asistieron al taller, la mayoría de ellas mixtecas, con esposo o familiares directos en EE. UU. Patricia, una colega investigadora de la Universidad de California, informó a las mujeres las dificultades que podemos tener para comunicarnos con el esposo antes de la relación sexual y convencerlo de la necesidad de usar el condón. Mientras que dos mujeres insistieron en la excelente comunicación que tenían con su esposo (sin afirmar por ello que usaban condón) la mayoría coincidió en señalar que no podían sugerirle a su pareja el uso de preservativos, ya que eso provocaría acusaciones de falta de confianza o de infidelidad por parte de ellas. Así, las mujeres pueden conocer cuándo, cómo y porqué utilizar el preservativo pero carecen de poder para convencer a su pareja de usarlo⁸.

Muchos otros ejemplos nos permiten ver la distancia que existe entre la transmisión de información y la práctica en la promoción de la salud. Por ejemplo, a pesar de que los adolescentes becados toman regularmente talleres de capacitación en el CARA⁹ y que reciben todo tipo de información sobre métodos anticonceptivos, el embarazo adolescente sigue siendo muy frecuente en la región.

 

Conocimientos tradicionales y capital cultural

Las comunidades rurales de la Mixteca Oaxaqueña tienen una tradición de atención a la salud a través de plantas medicinales, curas, masajes, limpias y baños de temascal. Como lo señala López Austin (1980), los pueblos indígenas de Mesoamérica conciben al cuerpo humano como un sistema homeostático o autorregulador. La idea de bienestar está ligada a un equilibrio con la naturaleza y con el entorno comunitario. Mixtecos y triquis suelen buscar la causalidad de las enfermedades físicas o emocionales en mecanismos que rompen el equilibrio frío-calor del cuerpo, desórdenes alimenticios, movimientos bruscos, alteraciones de la fuerza vital y, en general, en el desequilibrio o desbalance sufrido por el cuerpo, ya sea por fenómenos naturales (por ejemplo el "empacho", provocado por alimentos que se quedan pegados en el estómago o el intestino, el "aire" que da frecuentemente a los niños o a las mujeres embarazadas) o socialmente provocados (mal de ojo, susto). Existe, en cada pueblo, una compleja clasificación de alimentos y bebidas de acuerdo con lo frío y lo caliente, de la que depende también la armonía del cuerpo con su entorno natural. En este sentido, es común también el uso del Temascal para restablecer el calor y la fuerza vital en el cuerpo o para evitar enfermedades. Estas prácticas y conocimientos han constituido un capital cultural que era ampliamente reconocido hasta muy recientemente en las comunidades. La partera, la hierbera, el curandero o el brujo eran personajes con un gran reconocimiento, respetados por todos en virtud de sus habilidades para el cuidado de los cuerpos y espíritus, la salud de las mujeres embarazadas, la atención de los partos y los recién nacidos. Casi todas las localidades mixtecas y triquis, sobre todo las más alejadas de clínicas y hospitales, tienen parteras que se encargan de atender embarazos, partos, puerperios y abortos. La partera es una figura de estatus, respetada por toda la comunidad; su función y sus conocimientos resultan indispensables para todos. Generalmente transmite sus saberes a una mujer cercana de su familia (hija, sobrina o ahijada). Sin embargo, en el trabajo de campo pudimos observar que existe una tendencia a la desaparición de las parteras en muchas comunidades. Por ejemplo, en San Miguel Cuevas, que se encuentra a una hora del hospital de Santiago Juxtlahuaca, sólo queda una partera de 70 años; no ha formado a ninguna familiar y sólo atiende una parte mínima de los partos en la comunidad. La educación formal, la migración y la sustitución progresiva de los saberes tradicionales por los conocimientos legítimos, impartidos por la escuela y por el sistema de salud han provocado la pérdida de este capital cultural en muchas comunidades rurales.

Los pueblos indígenas de la entidad tienen también una rica tradición en el conocimiento y uso de hierbas medicinales. Tanto hierberos como curanderos han desarrollado sus artes curativas a través de la práctica y mediante la tradición oral. En las comunidades visitadas nos sorprendieron los amplios conocimientos sobre el uso y los efectos de las plantas que crecen en la región; por otro lado, nos resultó preocupante la pérdida progresiva de esa tradición que no ha sido sustituida por la medicina alópata. Así, la asistente rural del pueblo de Santa María, una comunidad de muy alta intensidad migratoria cercana a la cabecera de Huajuapan de León, nos señaló el efecto curativo de distintas plantas que crecen en la zona (a pesar de la deforestación). Relató también que la mayoría de la población local había dejado de usar esas plantas debido a que confiaban más en las medicinas. Al estar ella misma a cargo del dispensario de la UMR en la comunidad, nos informó que era muy frecuente la escasez o carencia de medicamentos como antibióticos y antihistamínicos, de tal manera que los pacientes tenían que interrumpir el tratamiento. Evidentemente ésto, a corto plazo, afecta la posible curación y la efectividad del medicamento, y a mediano plazo provoca la resistencia de bacterias a distintos antibióticos así como la multiplicación de alergias y enfermedades autoinmunes. Éste es sólo un ejemplo de la pésima sustitución de la medicina tradicional por la alópata.

Si consideramos este proceso de sustitución desde la perspectiva de las relaciones de poder, nos damos cuenta de que la pérdida de los saberes tradicionales implica también el desplazamiento de las hierberas, hierberos, curanderos y parteras como miembros de la comunidad, que han acumulado, a lo largo de siglos, un capital cultural y simbólico que los sitúa no sólo como líderes o figuras de prestigio, sino también como portadores de los saberes y de la cultura étnica. En su lugar se erigen hoy en día personajes como asistentes rurales, médicos y enfermeras, cuyos conocimientos son oficialmente reconocidos, respaldados por alguna institución y por el Estado, subordinados a la dinámica política y biopolítica nacional e internacional. En definitiva, se trata de la desaparición de un capital cultural y de un capital simbólico que dieron lugar, durante años, a liderazgos tradicionales y que permitieron una relativa autonomía de la comunidad en el cuidado de sí.

Cabe señalar, finalmente, que los pueblos de la triqui baja son los que han opuesto mayor resistencia a la transformación de sus costumbres en relación con la salud. Allí, la gran mayoría de los partos son atendidos por las parteras¹⁰. Muchas mujeres tienen un amplio conocimiento de las hierbas y atienden en sus familias los males más comunes como diarreas y enfermedades respiratorias. Existen además múltiples prácticas de intervención mágica, sobrenatural o espiritual, que van desde la lectura de cartas, la costumbre de chupar el cuerpo para extraer la enfermedad (chupadores) hasta las limpias con hierbas, huevos de gallina o copal (Mendoza, 2006; Rubel y Browner, 1999; Paris, 2006).

 

Conclusiones

A pesar de las altas tasas de emigración a los EE. UU. y al noroeste de México, y por tanto de la recepción de remesas, la mayoría de las mujeres que viven en las comunidades rurales de la Mixteca Oaxaqueña tienen que enfrentar cotidianamente la escasez o carencia de bienes básicos como alimentos y medicamentos. Además, la ausencia frecuente del esposo las obliga a asumir una gran cantidad de tareas y responsabilidades laborales y familiares. La falta de oportunidades laborales, la erosión de la tierra, la desaparición de políticas de desarrollo rural y regional y la caída de los precios de productos agrícolas han llevado al aumento continuo de la emigración y a la dependencia de programas de tipo asistencialista como el de Oportunidades. Estos programas de gobierno no proponen alternativas laborales ni un desarrollo regional integral; son más bien un paliativo a la pobreza y responden a una estrategia para mejorar datos estadísticos sobre las condiciones socioeconómicas y de salud de la población, a fin de justificar presupuestos nacionales y préstamos internacionales.

El Programa Oportunidades plantea como uno de sus objetivos lograr la equidad de género y, de acuerdo con ello, canaliza los apoyos económicos a través de las madres de familia y da becas ligeramente superiores a las niñas que cursan grados de primero de secundaria en adelante¹¹. A cambio, exige contraprestaciones como la participación de las propias mujeres en tareas de limpia y saneamiento de la comunidad, así como la participación en talleres de promoción de salud y asistencia a las consultas.

Las condiciones de opresión de género, pobreza extrema y explotación en que viven las mujeres indígenas, así como la acumulación de faenas y responsabilidades, impiden que la información recibida tenga un impacto importante sobre las relaciones de género. Si bien a mediano plazo el programa IMSS-Oportunidades puede tener logros importantes en cuanto al control de enfermedades infecto-contagiosas o crónico-degenerativas, en la disminución de tasas de natalidad y de mortalidad infantil, el objetivo de la equidad de género, la autonomía y autodeterminación de las mujeres para tomar decisiones sobre su propio cuerpo, parecen metas imposibles de alcanzar -incluso a largo plazo- por este camino.

 

Literatura citada

Bourdieu, Pierre. 1980. Le sens pratique, Paris, Les éditions de Minuit. 475 p.         [ Links ]

Foucault, Michel. 1976. Historia de la sexualidad I. La Voluntad de saber, México, Siglo XXI. 200 p.         [ Links ]

Foucault, Michel. 1992. Genealogía del racismo, Madrid, La Piqueta. 282 p.         [ Links ]

López, Austin Alfredo. 1980. Cuerpo Humano e Ideología. Las Concepciones de los Antiguos Nahuas. México, UNAM. 824 p.         [ Links ]

Lutz Bachère, Bruno. 2007. Biogobernanza del campesino mexicano. Sin publicar. 39 p.         [ Links ]

Mendoza, Zuanilda. 2006. Saberes de mujeres y varones triquis respecto de la crianza de sus hijos: cambios y continuidades generacionales. In: Salud colectiva. Vol 2, No. 001. Buenos Aires, enero-abril. pp: 47-59.         [ Links ]

OMS (Organización Mundial de la Salud). 2006. Promoción de la salud. Seguimiento de la Sexta Conferencia Internacional de promoción de la salud. Informe de la Secretaría, Ginebra, 16 de enero. Consejo Ejecutivo, 117^a reunión. 4 p.         [ Links ]

París Pombo, María Dolores. 2006. La Historia de Marta. Vida de una Mujer Indígena por los Largos Caminos de la Mixteca a California. México, UAM- Xochimilco. 103 p.         [ Links ]

Rubel, Arthur, y Carole H. Browner. 1999. Antropología de la salud en Oaxaca. In: Alteridades 9 (17). México, Universidad Autónoma Metropolitana - Iztapalapa. pp: 85-94.         [ Links ]

SSA (Secretaría de Salud y Asistencia). 2001. Programa Nacional de Salud 2001-2006. México. 206 p.         [ Links ]

Vizcarra Bordi, Ivonne. 2007. Gobernabilidad foxista: las poblaciones vulnerables (mujeres) en la seguridad alimenticia. In: El cambio en la sociedad rural mexicana ¿Se valoran los recursos estratégicos? Volumen 1 Los actores sociales del México rural frente a procesos políticos excluyentes: diversidad de impactos y respuestas, Lutz, B., y S. Zendejas. México. AMER, Juan Pablos, UAM, CONACYT, UNAM y Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. pp: 299-326.         [ Links ]

 

Notas

¹ Agradezco los comentarios de Bruno Lutz a una primera versión de este artículo. Agradezco también la ayuda de Prisca Martínez, Patricia Zavella y Rebecca Hester con sus notas de campo.

² Patricia Zavella, UCSC, Rebecca Hester (UCSC), Prisca Martínez (UAM-X), Sandra Luz Cortés y Ma. Dolores París (UAM-X).

³ Datos del Programa IMSS-Oportunidades están disponibles en www.imss.gob.mx

⁴ El promotor profesional ha cursado generalmente una carrera técnica, como asistente de salud comunitaria, o bien la licenciatura en trabajo social.

⁵ En San Miguel Cuevas las mujeres no pueden asumir los cargos. Los hombres pagan muchas veces para la realización del tequio a otros habitantes y, en ocasiones, cuando son electos para un cargo le solicitan a un familiar (padre, tío...) que los sustituyan. En entrevista con un miembro del comité de salud, quien vive desde hace más de veinte años en Fresno, California, con su esposa y sus cinco hijos, éste nos relató que había regresado a San Miguel Cuevas durante un año para cumplir su cargo en dicho comité. En anteriores cargos, había sido reemplazado por su padre, pero en esta ocasión era un requerimiento saber leer y escribir y hablar bien el español, por lo que se vio obligado a dejar su trabajo y a su familia en Fresno y regresar a cumplir (Marzo de 2007).

⁶ Nos llamó la atención, en la visita a clínicas del IMSS y entrevistas con personal de salud, la insistencia y casi obsesión en la necesidad de realizar regularmente visualizaciones a las mujeres para detectar posibles casos de vaginitis. Curiosamente, coincidían también los médicos en que la detección de este tipo de enfermedades raramente conduce hacia la curación, debido a que los hombres se niegan a seguir el tratamiento con el argumento de que ellas son las que están enfermas. En otros términos, las continuas visualizaciones no tienen efecto más que sobre los sentimientos de dignidad de las mujeres.

⁷ La idea de "capital cultural" propuesta por Pierre Bourdieu tiene su origen en la teoría del poder como energía, desarrollada por Bertrand Russel, y su idea de poder como energía. El capital cultural sería una forma de energía que puede acumularse (obviamente vinculada con el poder), manifiesta y expresa en conocimientos legítimos, oficializada a través de sistemas de producción de los productores como el sistema escolar, los sistemas de explicitación de los códigos y de las tecnologías de conservación y transmisión del capital: títulos escolares, investigación científica, divulgación por medios reconocidos, etcétera. De acuerdo también con Bourdieu, las formas de capital (cultural, simbólico, político o económico) son mutuamente convertibles. De esta manera, el conocimiento y la información constituyen un capital cultural en la medida en que son reconocidos y legitimados, pero también si pueden convertirse en capital económico o en capital político (Bourdieu, 1980).

⁸ Coinciden los médicos responsables de las Unidades Médicas Rurales a las que asistimos, en señalar que si bien tienen preservativos en la clínica, éstos son solicitados muy raramente por la población. Generalmente son los hombres muy jóvenes y solteros los que acuden a pedirlos.

⁹ Los Centros de Atención Rural al Adolescente (CARA) imparten talleres de capacitación y promoción de salud a los niños y niñas que cursan la secundaria y el bachillerato con beca de oportunidades.

¹⁰ El médico de Río Venado nos señaló, en entrevista, que atendía menos de un parto de cada diez, debido a que los hombres siguen negándose, en su mayoría, a que otro hombre vea a su esposa.

¹¹ Por ejemplo, las mujeres que cursan primero de secundaria recibían, en 2006, $370 contra $350 para los hombres en el mismo nivel educativo.