El crecimiento de los CAF en el contexto de atención a la salud en México

El origen de los CAF en México se remonta a 1997, año en que se instala en la Ciudad de México la primera farmacia privada de venta de medicamentos genéricos, lo que vendría a conformar la primera franquicia de este tipo, conocida como Farmacias Similares (^{Chu y García-Cuéllar, 2007}). Ante la resistencia inicial de los médicos privados para prescribir medicamentos genéricos, Farmacias Similares decidió incluir dentro de su modelo de negocios la atención médica realizada en consultorios adjuntos (^{Fundación Mexicana para la Salud [FUNSALUD], 2014}).

Sin embargo, no es sino hasta 2010, año en que entra en vigencia el acuerdo para regular la venta y dispensación de antibióticos, que los CAF experimentaron su gran expansión (Acuerdo por el que se determinan los lineamientos a los que estará sujeta la venta y dispensación de antibióticos, 2010). Esta iniciativa, dirigida a evitar la automedicación sin prescripción médica, trajo como consecuencia la proliferación de este tipo de consultorios que facilitan la compra de medicamentos recetados por los mismos médicos de los CAF (^{FUNSALUD, 2014}). Según estimaciones de la ^{Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (2015)}, entre 2010 y 2014 el número de CAF en México se triplicó de 4 370 a 15 000. Las nuevas condiciones motivaron a otras cadenas de farmacias a incursionar en este modelo de atención, entre las que se destacan Farmacias del Ahorro, Farmacias GI, Farmacias Benavides, Farmacias Guadalajara, algunas cadenas de supermercados y otras cadenas menores (^{FUNSALUD, 2014}). Los datos más recientes reportados por la Asociación Nacional de Farmacias de México (ANAFARMEX) señalan la existencia de más o menos 18 000 CAF en el país (^{Pascual, 2021}).

Al principio, la oferta de los CAF estuvo dirigida hacia un mercado muy específico: atender la demanda de los segmentos poblacionales pobres del país (^{Chu y García-Cuéllar, 2007}; ^{López, 2017}). Aparte de ser una oferta de atención a la salud, los CAF constituyen un modelo de negocio. Este modelo, dirigido a la base de la pirámide, se ve favorecido por las condiciones que ofrecen los mercados emergentes, los cuales se distinguen de los mercados desarrollados en dos aspectos: 1) cuentan con una gran proporción de población ubicada en la economía informal y 2) la ausencia o pobre funcionamiento de instituciones que regulen y faciliten el intercambio de bienes y servicios en el mercado (^{Prabhu, Tracey y Hassan, 2017}).

En el caso de la atención a la salud en México, estas características resultan más que ciertas. La atención fragmentada del sistema de salud segmentó la población e hizo distinción entre la población trabajadora formal, atendida por la seguridad social, y aquella con mayor poder adquisitivo que resuelve sus necesitades de salud mediante servicios privados de alto costo y con tendencia hacia la especialización. Sin embargo, la atención que brindan ambos subsistemas representa tan solo la mitad de la historia. La otra mitad está constituida por 43.9% de una población en condiciones de pobreza y por 56% de una población económicamente activa ocupada en el sector económico informal (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social ^{[CONEVAL], 2020}; ^{Ovando-Aldana, Rivera-Rojo y Salgado-Vega, 2021}), es decir, cerca de la mitad de la población del país, cuyas necesidades de salud recaen sobre el sector público representado por la Secretaría de Salud.

A inicios del siglo XXI, alrededor de 57% de la población no estaba afiliada a ningún servicio de salud (^{Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI], 2000}). Ante el reto de brindarle protección a dicha población, y como parte de una reforma estructural al sistema de salud, en 2004 se introdujo el Seguro Popular, estrategia de seguro subsidiado para ofrecer servicios de salud gratuitos incluidos en un catálogo básico y con miras a alcanzar la cobertura universal en 2010 (^{Frenk, González-Pier, Gómez-Dantés, Lezana y Knaul, 2006}). Sin embargo, en 2015, 17% aún carecía de derechohabiencia, y los esfuerzos por asegurar a esta población no estuvieron acompañados de una expansión en la oferta de servicios (^{Colchero et al., 2020}; ^{INEGI, 2015}). En 2020, el Seguro Popular fue reemplazado por el INSABI, que afilia 26% de la población y mantiene 26% sin derechohabiencia (^{INSABI, 2020}).

Este vacío en la atención de la salud fue detectado por las cadenas de farmacia como una falla (y a su vez un nicho) de mercado (^{Prata, Montagu y Jefferys, 2005}) y una oportunidad para hacer emprendimiento institucional, es decir, la remodelación deliberada de las instituciones existentes o la creación de otras nuevas (^{Prabhu et al., 2017}). Esto abrió paso a un sistema alternativo de servicios de atención ambulatorios de salud.

En la Tabla 1 se muestran los porcentajes de uso de servicios ambulatorios entre la población objetivo de los servicios públicos, o sea, aquellos con Seguro Popular (luego INSABI) y los que carecen de derechohabiencia. La información corresponde a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) (^{Instituto Nacional de Salud Pública [INSP], 2012} y ²⁰¹⁸). De acuerdo con esos datos, en 2012, 14.9% de los mexicanos reportó haber solicitado atención en un CAF en las últimas dos semanas anteriores a la encuesta. En 2018, la demanda de atención aumentó a 16.4%. Aumentos similares se registraron entre la población afiliada al Seguro Popular (de 14.8 a 16.2%). Pero no es sino en la población no derechohabiente que se observaron los mayores porcentajes de utilización de CAF, pues se pasó de 29.6 a 34.3% en el periodo. En contraparte, la demanda de atención en los centros de salud registró decrementos, tanto en la población no derechohabiente (18.8 a 12.4%) como entre los afiliados al Seguro Popular (62.8 a 43.5%).

A la par de los beneficios en el tiempo de espera, los costos de consulta y la ubicación geográfica atribuidos a los CAF por parte de los usuarios (^{Pérez-Cuevas et al., 2014}), no se pueden obviar sus potenciales efectos adversos: la falta de apego a buenas prácticas médicas, la sobreprescripción de medicamentos y una menor experiencia y remuneración del personal médico, son algunos de los problemas documentados (^{Colchero, Moreno-Aguilar y Bautista-Arredondo, 2021}; ^{Díaz-Portillo et al., 2017}; ^{Pérez-Cuevas et al., 2014}; ^{Wirtz et al., 2015}).

Los estudios de accesibilidad a establecimientos de salud

Los estudios de accesibilidad espacial potencial concentran su análisis en la separación existente entre la oferta (en el caso en cuestión, la ubicación de establecimientos de servicios de salud) y la demanda de una población dispersa en un espacio determinado (^{Joseph y Phillips, 1984}; ^{Wang, 2014}). Con el avance de los sistemas de información geográfica (SIG) y el desarrollo de indicadores de accesibilidad (sobre todo de los métodos de área de captación flotante) (^{Luo y Wang, 2003}), el análisis de la interacción entre usuarios y servicios se potenció al poder integrar la distribución de la oferta versus la demanda con estimaciones más precisas del costo de traslado en términos de distancia o de tiempo (^{Bryant y Delamater, 2019}). Estos avances técnicos y metodológicos estimularon los estudios acerca de la disparidad en la accesibilidad espacial potencial a servicios de salud, sobre todo en países desarrollados (^{Bauer, Müller, Brüggmann y Groneberg, 2018}; ^{Delamater, Shortridge y Kilcoyne, 2019}; ^{Luo y Wang, 2003}).

Si bien los estudios de accesibilidad a servicios de salud en México aún son escasos, en los últimos años se ha registrado un especial interés en el tema. ^{Garrocho y Campos-Alanís (2006)} desarrollaron un índice basado en la interacción de oferta y demanda que les permitió detectar áreas de baja accesibilidad a servicios públicos de salud en las periferias del área metropolitana de Toluca para la población adulta mayor.

Posteriores análisis enfocados en la misma población del área metropolitana de Toluca (^{Rojas, Chávez, Garrocho y Mejía, 2023}) y de Chimalhuacán (^{Rojas, Chávez, Garrocho y Morales, 2022}) realizaron ajustes para mejorar las estimaciones de accesibilidad a unidades de atención primaria del sistema público. Las mejoras consistieron en: 1) reemplazar el área geoestadística básica (AGEB)² por el uso de manzanas como unidad geográfica de análisis, 2) estimar áreas de cobertura basadas en velocidades y distancias máximas de desplazamiento peatonal en consonancia con la población de estudio, y 3) incorporar el uso del método de área de captación flotante de dos pasos (2SFCA por sus siglas en inglés) como indicador de accesibilidad (^{Luo y Wang, 2003}).

^{Garrocho y Campos-Alanís (2011)} investigaron la distribución intraurbana de tres cadenas de farmacias en la ciudad de Toluca con el fin de entender los patrones espaciales de dispersión, orientación y aglomeración como estrategias de localización comercial. De acuerdo con sus resultados, las farmacias se localizaron fuera de los subcentros de empleo y en áreas con mayor concentración de población de ingresos altos. En el caso particular de la cadena de Farmacias Similares, estas mostraron un patrón más disperso y orientado hacia las periferias de la ciudad en comparación con el resto de las farmacias.

Este primer interés por la localización comercial de farmacias pronto se tornó hacia el estudio de su accesibilidad potencial. ^{Garrocho, Chávez-Soto y Álvarez-Lobato (2020)} analizaron la accesibilidad de farmacias en general, mientras que ^{Ramos (2019)} se enfocó en la accesibilidad otorgada por aquellas que tenían atención médica, o sea, los CAF. Ambos estudios analizaron la accesibilidad peatonal de la población de 65 años o más e incorporaron el uso del método 2SFCA. En el caso del estudio de los CAF, se reportaron áreas con menor accesibilidad peatonal en las periferias y en lugares de mayor marginación en la Ciudad de México.

Como se puede observar, los pocos estudios de accesibilidad espacial potencial en México se han enfocado sobre todo en los servicios de salud públicos de atención primaria y uno solo a los CAF. Sin embargo, no existe un estudio comparativo entre la accesibilidad que da este servicio emergente y la que brindan el Estado y el resto de los servicios privados convencionales. Así mismo todos estos estudios se han realizado en áreas urbanas del centro del país. La presente investigación pretende disminuir esta falta de conocimiento en torno a una ciudad media del noroeste de México.

Área de estudio

El área de estudio es la ciudad de Hermosillo, capital del estado Sonora, ubicada en el noroeste de México (longitud 110°57'30.469", latitud 29°04'29.610"). Se trata de una ciudad de tamaño medio de más o menos 900 000 habitantes, con una tasa media de crecimiento anual de 1.8% en la última década. Esta población se encuentra distribuida en una mancha urbana de alrededor de 151.7 kilómetros cuadrados (km²). De acuerdo con el Censo 2020, 16.6% de la población carece de servicios de salud y 8.8% está afiliado al INSABI. Este 25.4% está potencialmente cubierto por los servicios públicos de salud. En 30.2% de las viviendas particulares habitadas se carece de vehículos de motor para transportarse (^{INEGI, 2020}). Para este ejercicio comparativo, se realizó el análisis de acceso geográfico mediante el desplazamiento a pie y se consideró solo la población carente de derechohabiencia o afiliada al INSABI, por ser el segmento poblacional con acceso potencial a los tres tipos de servicio de salud a comparar debido a su importancia como población vulnerable en términos de salud pública.

Fuentes de información

Tres tipos de información georreferenciada se utilizaron para el análisis de accesibilidad:

Fuente: elaboración propia con base en datos obtenidos del ^{INEGI (2020)}.

Figura 1 Normalización geométrica del área de estudio. 

Análisis espacial

Análisis espacial descriptivo. Se estimaron elipses de desviación estándar para explorar la dispersión y orientación espacial de los tres tipos de oferta (CAF, consultorios públicos y consultorios privados convencionales). En términos simples, dicha elipse parte del fundamento de la desviación estándar común; esto es, proporciona información espacial de la dispersión de un grupo de puntos a partir de su centro medio (^{Smith y Bruce, 2008}). El procedimiento permite estimar elipses de una a tres desviaciones estándar. En este estudio se utilizó una desviación estándar y las elipses resultantes delimitaron cerca de 50% de los puntos. Las elipses de desviación estándar de cada uno de los tipos de establecimientos se compararon en su extensión (km²) y orientación.

Análisis de accesibilidad espacial potencial: se empleó el método de área de captación flotante de dos pasos mejorado (E2SFCA) para analizar la accesibilidad a servicios de salud (^{Delamater et al., 2019}; ^{Luo y Qi, 2009}). El método establece áreas de captación que definen aquellas con acceso y sin él. Sin embargo, a diferencia de la versión inicial, el método mejorado pondera los establecimientos ubicados dentro del área de captación dando mayor peso a aquellos que están más cerca de la población demandante.⁴ Las áreas de captación se estiman tanto para la oferta como para la demanda. Por lo tanto, el método se realiza en los dos pasos que se describen a continuación.

Paso 1. Para cada consultorio j, se localizaron todos los centroides de las áreas hexagonales residenciales (k) que están dentro de una distancia umbral (d ₀) de quince minutos que determinaron el área de captación.⁵ Esto permitió calcular la razón oferta-demanda (R _j ) en el área de captación usando la ecuación 1:

donde S _j es el número de consultorios en la ubicación j, P _k es la población en el área hexagonal cuyo centroide se encuentra dentro del área de captación d _kj ≤d ₀ , y W _kj es la función de fricción de tiempo determinada por la función gaussiana.

Paso 2. Para cada área hexagonal k, se localizaron todos los consultorios j dentro del umbral de distancia d ₀ y se calculó la accesibilidad espacial potencial (A _k ) mediante la sumatoria de las razones de oferta/demanda (R _j ) estimadas en el paso 1 y ponderadas mediante la función de fricción de tiempo gaussiana W _kj, como se muestra en la ecuación 2:

Esta función permitió ponderar la preferencia de elección de desplazamiento dentro de la red vial de un área hexagonal k hacia a alguno de los consultorios j ubicados dentro del umbral d _0, con lo cual se estimó un decaimiento gradual hacia mayor tiempo de traslado entre la población y los consultorios. Esta función se expresa en términos matemáticos de la siguiente manera:

donde d _kj es la distancia más corta en la red vial entre el centroide del área hexagonal k y el consultorio j, y β es igual a d ₀ /2.

Distribución espacial de la demanda

La demanda potencial en la ciudad de Hermosillo se integró por 214 952 habitantes sin derechohabiencia o afiliados al INSABI, 25.4% de la población total. Como resultado del procedimiento de normalización geométrica, se obtuvo el mapa de distribución de la demanda potencial, es decir, la población por unidad hexagonal (véase Figura 2). Como está compuesto de polígonos regulares, el mapa muestra de forma simultánea tanto la distribución de la población en números absolutos como una aproximación a la densidad poblacional. Las periferias del norte, norponiente y surponiente mostraron mayor población por unidad hexagonal (entre 132 y 271 habitantes). El centro, el nororiente y el poniente mostraron menor población por hexágono (entre 0 y 20 habitantes).

Fuente: elaboración propia con base en los datos del ^{INEGI (2020)}.

Figura 2 Distribución de la demanda: población sin derechohabiencia o afiliada al INSABI 

Distribución espacial de la oferta

Se identificaron 391 consultorios de atención primaria distribuidos en la ciudad de Hermosillo, de los cuales 57.5% (225) correspondieron a CAF, 31.2% (122) a consultorios privados convencionales y 11.3% (44) a consultorios públicos. En la Figura 3 se muestra la dispersión espacial de los tres tipos de consultorios. Comparando la distribución de los CAF con el resto de los consultorios privados, se encontraron diferencias importantes. La elipse de desviación estándar de los CAF mostró una orientación de norponiente a suroriente con una extensión de 66.8 km², área 80% más grande que la elipse estimada para los otros servicios privados (37 km²). De esta forma, mientras la oferta de los CAF mostró una mayor proliferación y dispersión a lo largo del área de estudio, el resto de servicios médicos privados demostraron una oferta dos veces menor y más apegada al centro tradicional de negocios (^{Gálvez, 1997}; ^{Rodríguez-Gámez y Dallerba, 2012}).

Nota: en el caso de los consultorios públicos, la oferta concentrada en los centros de salud corresponde a S _j ≥1.

Fuente: elaboración propia con base en los datos del ^{INEGI (2020} y ²⁰²¹⁾ y de la ^{DGIS (2021a)}.

Figura 3 Distribución espacial de la oferta: consultorios médicos de atención primaria en Hermosillo, Sonora, 2021 

Los consultorios públicos presentaron una situación distinta. Las elipses de desviación estándar tanto de los CAF como de los centros de salud mostraron una orientación de norponiente a suroriente, mientras que la elipse de los CAF abarcó una extensión 35% mayor (66.8 versus 49.3 km²) con una oferta cinco veces mayor (225 versus 44 consultorios). Por lo tanto, a diferencia de los servicios privados, la tendencia de localización de los consultorios públicos se acercó más a la dispersión espacial de los CAF, pero con una oferta bastante más limitada y agrupada en trece centros de salud.

Análisis de accesibilidad espacial potencial

El análisis espacial descriptivo permite ver las tendencias de localización de la oferta y la distribución de la demanda potencial. No obstante, no permite analizar la interacción que guardan entre ellas (^{Wang, 2014}). En la Figura 4 se muestran los resultados de accesibilidad peatonal de los distintos tipos de consultorio. Esta información se complementa con los porcentajes de población y área cubierta según los niveles de accesibilidad reportados en la Tabla 2.

Nota: en el caso de los consultorios públicos, la oferta concentrada en los centros de salud corresponde a S _j ≥1.

Fuente: elaboración propia con base en los datos del ^{INEGI (2020} y ²⁰²¹⁾ y de la ^{DGIS (2021a)}.

Figura 4 Accesibilidad peatonal de los consultorios médicos (población sin derechohabiencia o afiliada a INSABI) 

En términos generales, la población se localizó en mayor medida en áreas residenciales con baja (34.4%) o muy baja (27.3%) accesibilidad peatonal a los CAF. Una menor proporción de población se ubicó en áreas con media (10.1%) y alta (1.6%) accesibilidad a estos establecimientos, y se caracterizaron por su baja densidad poblacional y su cercanía a ejes principales de alto valor comercial (véase Figura 4).

Por otro lado, la demanda se concentró en mayor medida en zonas de muy baja accesibilidad a los consultorios privados (39.1%), sobre todo en el norte de la ciudad. En contraparte, la proporción de residentes de áreas de alta (2.5%) y muy alta (0.7%) accesibilidad a estos consultorios fue considerablemente menor, y en concordancia con lo visto en el análisis descriptivo, se ubicaron en el centro tradicional de negocios en una extensión de alrededor de 9 km² (véase Figura 4).

Por último, 26.7% de la población era residente en áreas de media a muy baja accesibilidad a consultorios públicos (véase Tabla 2). La cobertura espacial de estos consultorios se presentó mediante zonas aisladas en torno a los centros de salud que se distribuyeron como manchas a lo largo del área de estudio (véase Figura 4). De la población, 73.3% no tuvo accesibilidad a consultorios públicos, proporción bastante mayor de lo reportado para la población adulta mayor (47.7%) en el área metropolitana de Toluca (47.7%) y en el municipio de Chimalhuacán (39%) (^{Rojas et al., 2022}; ^{Rojas et al., 2023}).

En la introducción de este artículo se planteó el supuesto de que, tanto los consultorios públicos como los privados convencionales, dejaron al interior de las ciudades un vacío espacial de atención a la salud que aprovecharon los CAF (^{Hill et al., 2014}). Lo anterior se corroboró comparando los porcentajes de población con inaccesibilidad peatonal de los CAF con el de los otros dos tipos de consultorios. De esta forma, la proporción de la población con inaccesibilidad a los consultorios públicos fue siete veces mayor (73.3%/11.3%=6.5) que la población con inaccesibilidad a los CAF y cuatro veces mayor que la de los consultorios privados convencionales (44.6%/11.3%=3.9). Vista la comparación en términos de superficie, los consultorios públicos dejaron sin cobertura 78.5% de la mancha urbana, área cuatro veces mayor al área en que los CAF (19.5%) no tienen cobertura. Los consultorios privados convencionales dejaron descubierto 44.6% de la mancha urbana, lo que representa más del doble del área donde los CAF no dan el servicio (véase Tabla 2).

Estos vacíos de atención, que aprovecharon los CAF, obedecen a lógicas distintas de localización de los establecimientos. En el caso de los consultorios privados convencionales, estos se ajustaron en mayor medida a la estructura monocéntrica tradicional de la ciudad (^{Rodríguez-Gámez y Dallerba, 2012}), lo que redujo la accesibilidad a sus servicios conforme se alejaban del centro tradicional de negocios.

Mientras las ventajas de las economías de aglomeración incentivaron la concentración de los consultorios privados convencionales, sus costos de congestión, traducidos en mayor movilidad, distancia y tiempos de traslado, confirieron incentivos de localización a los CAF fuera del centro tradicional y ventajas de accesibilidad a sus usuarios (^{Fujita y Thisse, 1996}; ^{Garrocho y Campos-Alanís, 2007}; ^{Pérez-Cuevas et al., 2014}). Este argumento concuerda con la dinámica de localización que muestran las cadenas de farmacias a las que pertenecen los CAF en el área metropolitana de Toluca, donde los establecimientos privilegiaron localizarse incluso fuera de los subcentros de empleo (^{Garrocho y Campos-Alanís, 2011}).

Los consultorios públicos aglomeraron su oferta en los centros de salud dispersos en distintas áreas de la ciudad, en concordancia con la teoría de localización de los establecimientos públicos. Según dicha teoría, las decisiones de localización buscarán resolver la constante tensión entre dos principios: por una parte, el principio de equidad con tendencia a la dispersión para atender a la mayor proporción posible de población y, por otra, el principio de eficiencia con tendencia a la aglomeración para reducir los costos de operación del Estado (^{Dear, Wolch y Wilton, 1994}; ^{DeVerteuil, 2000}; ^{White, 1979}).

Implicaciones para la salud pública

Desde un punto de vista empresarial, el modelo de negocios de los CAF y su estrategia de expansión podría verse como una historia de emprendimiento exitoso. Sin embargo, desde una perspectiva crítica y de salud pública resultan pertinentes al menos tres señalamientos.

1) La localización de los servicios de atención primaria. En primer lugar, la mayor accesibilidad de los CAF puso en evidencia el vacío en la atención primaria, tanto de los servicios privados convencionales como de los públicos. En el caso de estos últimos, los vacíos de atención entran en el terreno de la competencia comercial. Su estrategia de localización, orientada al centro tradicional de negocios, apuesta por las ventajas de la aglomeración a expensas de costos de traslado y de un adecuado sistema de transporte. Y si bien los CAF no brindan cobertura geográfica a toda la población, se acercan en mayor medida a las zonas marginadas de la ciudad, hecho en sintonía con su modelo de negocio dirigido, en sus orígenes, a la base de la pirámide, esto es, al denominado segmento de “mercado de los pobres” (^{Chu y García-Cuéllar, 2007}; ^{Fusco, 2007}; ^{López, 2017}).

Cubrir ese vacío espacial de atención no constituye una obligación de los consultorios privados convencionales, cosa distinta al caso de los públicos, los cuales forman parte del sistema de salud responsable de garantizar “la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social” (^{Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos [CPEUM], 2023, p. 10}). En este sentido, los consultorios de los centros de salud mostraron un rezago importante en la accesibilidad espacial con respecto a los CAF y a los consultorios privados convencionales. Ante ello, es necesario realizar intervenciones de localización-asignación de los servicios públicos de atención primaria de acuerdo con el crecimiento de la ciudad a partir de los resultados de accesibilidad potencial obtenidos (^{Abdelkarim, 2019}), pero sin menoscabo, por supuesto, de la intervención sobre las barreras no geográficas que impiden la accesibilidad efectiva, es decir, la utilización real de los servicios.

El estudio de accesibilidad a las unidades de atención primaria de ^{Rojas et al. (2023)} plantea una alternativa conveniente para la asignación de espacios de futuros establecimientos públicos. Una vez identificados los niveles de accesibilidad espacial, los autores obtuvieron información de lotes baldíos y restricciones de uso de suelo para aplicar el modelo de la p-mediana de localización-asignación. Esto les permitió hallar la solución de ubicación de 37 potenciales espacios que brinden un área de cobertura adecuada. Futuros estudios pueden incorporar esta estrategia como alternativa para reducir la constante tensión entre los principios de eficiencia y equidad en la toma de decisiones.

2) El rol del Estado como regulador de la atención a la salud. En segundo lugar, es evidente que estos espacios que han llenado los CAF se corresponden con una creciente demanda con ventajas percibidas por la población. Esta situación debe asumirse de forma realista y a la vez crítica. De acuerdo con datos de la ENSANUT (^{INSP, 2018}), cerca de la mitad de los motivos de consulta en los CAF a escala nacional corresponden a dolencias menores asociadas con infecciones respiratorias, tos, catarro, dolor de garganta, o diarrea. Sin embargo, también se reporta la atención de problemas crónicos, como hipertensión o diabetes, afecciones asociadas con la salud mental, como depresión y estrés, e incluso atención al embarazo (véase Tabla 3). Esta atención a la salud de los CAF fuera del alcance geográfico y de la supervisión del Estado podría resultar en detecciones tardías, pronósticos más complicados y elevados costos para el bolsillo de la gente y para el sistema de salud.

Mientras persistan rezagos en la prestación de servicios públicos y el uso de los CAF mantenga su incremento (^{Colchero et al., 2020}), el Estado debe monitorear estos últimos de manera efectiva como parte de su mapa de unidades de atención a la salud en favor de la detección temprana, la prevención y la promoción de la salud. Esto no implica hacer apología de los CAF y su modelo de negocio. Por el contrario, la falta de regulación de estos establecimientos constituye una omisión del Estado con potenciales efectos sobre la salud, en especial de la de los más vulnerables.

La presente investigación se limitó a comparar la accesibilidad espacial potencial de los CAF con la de otros tipos de atención primaria en la ciudad de Hermosillo. Estos hallazgos deben complementarse con estudios que exploren lo que sucede una vez que las personas utilizan los servicios de estos consultorios, es decir, la accesibilidad real o efectiva. La información de uso de servicios proveniente de las ENSANUT representó un apoyo importante en la discusión de estos resultados por su potencial de generalización a escalas estatal y nacional. Sin embargo, se necesitan estudios con representatividad local acerca de los potenciales problemas relacionados con la falta de apego a buenas prácticas clínicas, la sobreprescripción de medicamentos y las deficiencias en la cualificación y remuneración del personal médico de los CAF documentados en estudios previos (^{Colchero et al., 2021}; ^{Díaz-Portillo et al., 2017}; ^{Pérez-Cuevas et al., 2014}; ^{Wirtz et al., 2015}). De igual manera, se recomienda explorar la accesibilidad efectiva a los distintos tipos de consultorios a escala local en sus componentes geográficos y de utilización, pero desde la perspectiva de los usuarios.

3) La notificación y la vigilancia epidemiológica. Por último, la regulación efectiva del sistema de salud implica su articulación tanto en el espacio urbano como en el flujo de información. En el momento de recabar la información utilizada en este estudio (diciembre de 2021), la DGIS tenía identificados en la ciudad 57 CAF con su respectiva clave única de establecimiento de salud (CLUES), cifra muy por debajo de los 225 consultorios detectados dentro de la categoría de comercio al por menor de productos farmacéuticos en el DENUE y verificados en esta investigación.

Por lo anterior, es necesaria la identificación precisa de los CAF mediante la actualización constante del Catálogo de CLUES (^{DGIS, 2021a}). De forma complementaria, la identificación podrá facilitarse mediante su categorización como consultorios de medicina general del sector privado dentro del DENUE y desligarlos de la categoría de sus negocios adyacentes, o sea, las farmacias (^{INEGI, 2021}). Este simple cambio facilitará la identificación de los CAF para propósitos de toma de decisiones y futuras investigaciones.

Conocer cuáles, cuántos y dónde están no es un asunto meramente nominal. Como unidades médicas, los CAF están obligados a proporcionar su informe semanal de casos nuevos de enfermedades (SUIVE-1) ante el correspondiente distrito de salud (^{Dirección General de Epidemiología [DGE], 2021}). La omisión a esta obligación acrecienta el problema de subregistro de enfermedades y constituye “puntos ciegos” para el sistema de vigilancia epidemiológica intraurbana.

Lo anterior es especialmente cierto en el caso de enfermedades infecciosas. La literatura es consistente en dos cosas: 1) la baja accesibilidad espacial a los servicios de salud reduce la probabilidad de notificación de enfermedades, y 2) la ocurrencia de brotes epidémicos acrecienta el problema de accesibilidad a los servicios (^{Hierink, Okiro, Flahault y Ray, 2021}). Este fue el caso de la reciente pandemia de COVID-19, la cual rebasó las capacidades del sistema público de salud y permitió a los CAF asumir un papel activo como espacios de primer contacto de casos con cuadros sintomáticos. En 2020, 23% de la población que buscó atención debido a síntomas asociados con el COVID-19 se atendió en un CAF, y aumentó a 29.9% entre las personas sin derechohabiencia (^{Colchero et al., 2021}). No obstante, los CAF fueron excluidos de la estrategia sanitaria y no existió ningún requerimiento oficial de notificación de casos probables o sospechosos (^{Morán, 2021}).

La combinación de un sistema de salud poco accesible, una vigilancia epidemiológica pasiva y la presencia de un servicio de atención alterno con aceptación de la población, conducen a una visión corta y sesgada de los eventos de salud, limitada solo a lo que es posible ver. Una regulación adecuada de los CAF puede robustecer las capacidades de vigilancia epidemiológica y apoyar las actividades de detección y control de enfermedades en la ciudad.

Limitaciones del estudio

Para la adecuada interpretación de los resultados aquí presentados, se deben considerar las siguientes limitaciones. En primer lugar, el análisis se concentró en la accesibilidad peatonal, dejando de lado el desplazamiento por otros medios de transporte, tales como el automóvil, el transporte público o el multimodal, estrategia comúnmente utilizada por la población. Futuras investigaciones pueden incorporar en su diseño esta complejidad de estrategias con el apoyo de técnicas de análisis espacial adecuadas. A pesar de lo anterior, el uso del desplazamiento peatonal como medio básico y común resultó útil para los fines comparativos del estudio.

En segundo lugar, el análisis de accesibilidad se realizó solo con población sin derechohabiencia o afiliada al INSABI. De nueva cuenta, esta decisión contribuyó al propósito comparativo del estudio, al tratarse del segmento poblacional con acceso potencial a los tres tipos de servicios. No obstante, es importante señalar que, si bien el modelo de negocios de los CAF fue dirigido al principio a la población de ingresos bajos, en la última década se ha observado la inclusión del segmento de mercado de ingresos medios y altos, cuyos usuarios consideran la ubicación geográfica entre los motivos principales para acudir en busca de atención (^{Montoya, Cervantes y Lemus, 2018}). Esta diversidad de contextos socioeconómicos y demográficos de los usuarios de CAF deberá considerarse en la agenda de investigación a futuro para tener un entendimiento más profundo de las dinámicas de localización y de las prácticas de utilización del espacio urbano.

Por último, es importante tener en cuenta los cambios derivados del proceso de traspaso de servicios del INSABI hacia IMSS-Bienestar en el estado de Sonora y en otras entidades del país, situación que supondría cierta reconfiguración geográfica de la prestación de servicios susceptible a análisis futuros. Empero, la distribución de la infraestructura de los centros de salud sigue siendo válida para la población no derechohabiente y con potencial de participación en la atención primaria a la salud dentro del nuevo programa.