Contexto urbano-demográfico del análisis

El estado de Oaxaca se compone de 570 municipios y se localiza en el sur de México. Colinda al norte con Veracruz y al oeste con Chiapas. En el presente artículo se analizan 17 ciudades principales (véase Figura 2). En ellas se destacan la zona metropolitana de Oaxaca (ZMO) y la zona metropolitana de Tehuantepec (ZMT).

Las ciudades analizadas se especifican en la Tabla 2, donde se indican el nombre oficial, el nombre cotidiano y la abreviatura, los cuales se utilizan en las tablas y figuras del texto. Así mismo el nombre cotidiano se utiliza en el texto, excluyendo la zona metropolitana de Oaxaca y la zona metropolitana de Tehuantepec, las cuales se referirán con las abreviaciones ZMO y ZMT.

En el estado de Oaxaca la población se concentra en las zonas urbanas (55.7% de sus habitantes), cuya tendencia es continuar creciendo con la urbanización. En términos demográficos, las ciudades que se analizan presentan un comportamiento desigual, pues tienen superioridad numérica las localidades pequeñas. En el grupo de las ciudades propiamente dichas, sobresalen la ZMO y la ZMT, pues son los dos aglomerados urbanos más grandes del estado de Oaxaca, en el cual se tienen registradas más de 10 000 localidades rurales (con población menor a 2 500 habitantes) y 156 localidades mixtas (rurales-urbanas de 2 500 a 14 900 habitantes).

Contexto del estado de salud de las ciudades de Oaxaca

En el ámbito del bienestar social, la tasa de crecimiento promedio anual de población es de 1.60%. La ZMO posee 22 municipios y cuenta con 671 197 habitantes, 16.62% de la población estatal. Es la zona que tiene mayor concentración poblacional en el estado de Oaxaca (^{INEGI, 2015}). Después se destaca la ZMT, conformada por tres municipios con una población de 172 256 habitantes, que representa 4.34% a escala estatal. La ciudad de Tuxtepec ocupa el tercer lugar, con una población de 162 511 habitantes. Durante el periodo 2000-2015, también se identifican cuatro ciudades con tasas superiores de crecimiento poblacional al 1.30%: Tlaxiaco, Huajuapan, Puerto Escondido y Huatulco. En cambio, la población de Matías Romero mostró un crecimiento menor a 0.91%, seguida de Loma Bonita con 0.98% (véase Figura 3). Por otro lado, en el mismo periodo, las ciudades que presentaron un incremento en educación son Ixtepec y Huajuapan, con 0.68%, seguidas de Miahuatlán con 0.65.

Respecto a la población derechohabiente a servicios de salud, la mayor parte se encuentra en la ZMO, con 559 680 personas (el municipio de Oaxaca de Juárez tiene el mayor número: 440 415), seguido de la ZMT con 97 448 (el municipio de Salina Cruz es el más alto, con 70 465 derechohabientes). Tuxtepec tenía 85 144 en 2000. En 2015 la cifra ascendió a 103 619. También se destaca Juchitán, con 90 327 derechohabientes en 2000, pero en 2015 disminuyó a 43 673, a causa de la emigración que ha venido sufriendo este municipio (véanse Figura 4 y 5).

Una particularidad que comparten todas las ciudades es que en 2010 se reflejó un decrecimiento en la población derechohabiente debido al cambio de la política de salud en el país en ese año, derivado del manejo financiero de los servicios de salud y de la distribución desigual de los recursos.

Por otra parte, el número de casas habitadas en las ciudades de Oaxaca creció entre 2000 y 2015 (véase Figura 6). La ciudad de Tlaxiaco experimentó el mayor crecimiento por periodo (4.35%); en segundo lugar, Huatulco (4.03%); y en tercer lugar Huajuapan (3.58%). Las ciudades que tuvieron menor crecimiento son Loma Bonita (1.75%) y Puerto Escondido (0.94%). En el caso de las zonas metropolitanas, la ZMO obtuvo 2.69% de crecimiento y la ZMT 2.22% durante el periodo.

Por clasificación de ciudad, se destacaron las ciudades grandes por su mayor incremento en viviendas habitadas (2.94%) entre 2000 y 2015. En segundo lugar, se ubican las medianas (2.77%). En tercer lugar, están las zonas metropolitanas (2.58%). Cabe señalar que las ciudades pequeñas presentan el menor crecimiento (2.45%). Cuicatlán es la que tiene el menor porcentaje (véase Tabla 3).

En cuanto al financiamiento de la vivienda para las personas que tienen acceso a ésta por ingreso propio o por créditos (en los que se contemplan las modalidades de mejoramientos, casas nuevas, usadas y otros programas), se observó que el mayor número de créditos se obtuvo en la ZMO, con una tendencia decreciente hasta 2015: 2 844 créditos. El segundo lugar lo ocupa la ZMT con 480 créditos en 2000 y crece en 2015 a 1 384. La ciudad que tuvo el menor número de créditos en 2015 fue Teotitlán: 10 créditos. El aumento no fue simétrico, causado por la adquisición y/o construcción de vivienda por ingresos propios (véase Figura 7).

En lo que se refiere al tamaño, las ciudades pequeñas tuvieron mayor crecimiento de créditos para la vivienda: 19.95% durante el periodo 2000-2015. El segundo lugar lo ocupan las grandes (7.99%). En tercer lugar, están las medianas, que presentaron un ritmo lento de crecimiento (0.17%). En contraste, en las zonas metropolitanas decrecieron los créditos: -1.48% durante el periodo referido (véase Tabla 4).

Es necesario indicar que el financiamiento para la vivienda proviene del Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores (INFONAVIT), del Fondo de la Vivienda del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (FOVISSSTE) y de la Comisión Nacional Bancaria y de Valores (CNBV). Las ciudades pequeñas y las grandes son las que mantienen un flujo mayor de financiamiento (para adquisición de casa nueva o usada, rehabilitaciones, ampliaciones y autoconstrucción). Se otorga con mayor frecuencia a los conjuntos habitacionales de interés social. Pero no resuelve el problema de la demanda, porque la mayoría de la gente no tiene acceso a estos financiamientos (debido a la informalidad de los empleos y a los complicados trámites administrativos). Su única opción es inclinarse hacia la urbanización irregular.

Por otro lado, en cuanto a las áreas o espacios deportivos cercanos a la vivienda, se destacan las ciudades pequeñas (4.03%) ―sobresale Teotitlán―; en segundo lugar, las medianas (3.58%); en tercer lugar, las grandes (3.12%); y, en cuarto lugar, las zonas metropolitanas (1.25%), donde sobresale la ZMO (1.20%).

En lo correspondiente al ámbito de los servicios de salud, la ciudad que mostró el mayor número de personal médico fue la ZMO: 403 médicos distribuidos en las diferentes instituciones. Le siguen la ZMT con 161 médicos, Tuxtepec con 75 y Juchitán con 62. Cabe señalar que la mayor parte de este personal estaba adscrito al Seguro Popular y el resto al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (véase Figura 8). La cantidad de médicos no es suficiente debido a su distribución geográfica desigual. En consecuencia, se dificulta dar atención oportuna y de calidad. De no superar estas barreras, se seguirán presentando problemas para la población y en los distintos niveles de atención (^{OMS, 2021}).

En cuanto a la cobertura médica según la clasificación de las ciudades (véase Tabla 5), las pequeñas incrementaron 4.73% entre 2000 y 2015, pero debe tenerse presente que un médico atiende a mil habitantes. En esta clasificación, en 2000, la ciudad de Cuicatlán mantuvo una adecuada cobertura. En 2015 se destacó Ixtlán, que tuvo suficientes para cubrir las necesidades de la población. Por su parte, las ciudades medianas aumentaron 1.08% durante el mismo periodo. En 2015, sólo Puerto Escondido e Ixtepec lograron dar cobertura a toda su población. Respecto de las ciudades grandes, el incremento fue de tan sólo 0.13%, lo que demuestra que el recurso humano va a la baja. Las zonas metropolitanas padecen también de déficit de médicos, ya que presentaron decrecimiento de -0.19% (sobre todo la ZMO).

En relación con la disponibilidad de camas censables (unidad funcional en las unidades de atención del segundo nivel), en 2015 sobresalió la ZMO con 787 camas (1.17 camas/1 000 habitantes [hab]); en segundo lugar, la ZMT con 265 (1.53 camas/1 000 hab) y en tercer lugar Huatulco con 68 (1.48 camas/1 000 hab). La ZMO tuvo la mayor disponibilidad de camas no censables (unidad para atención transitoria o provisional) con 408; en segundo lugar, la ZMT con 151 y en tercer lugar Juchitán con 61 (véase Figura 9). Lo anterior muestra la tendencia desigual de proporción de camas para la atención, en comparación con el promedio que recomienda la ^{OCDE (2016)}, que es de 4.8.

En cuanto al tamaño (véase Tabla 6), las ciudades pequeñas tuvieron un crecimiento de 2.57% durante el periodo 2000-2015, en contraste con las medianas y las grandes, que mostraron una tendencia decreciente, -1.76% y -2.23%, respectivamente. Lo mismo se repite en las zonas metropolitanas con -1.14%. Por otro lado, respecto a la disponibilidad de camas no censables, la tendencia de crecimiento se observa, en primer lugar, en las ciudades pequeñas con 7.99%; en segundo lugar, las medianas con 2.57%, en contraste con las zonas metropolitanas, cuyo crecimiento es el menor: 0.75%.

Por otro lado, en lo que toca al número de consultorios por clasificación de ciudad, se destacan las ciudades pequeñas con 3.89% de incremento de consultorios durante el periodo analizado: Ixtlán ocupó el primer lugar de nuevos consultorios con 17.33% y Cuicatlán el segundo lugar con 2.56%. Por el contrario, las grandes ciudades han manifestado un decrecimiento de nuevos consultorios (o la falta de uso pues no cuentan con suficientes recursos humanos o materiales para atender a la población), de -0.17%, como son los casos de la ciudad de Juchitán con -0.12% y Huajuapan con -2.87%.

Sobre las condiciones de salud, se observó que el mayor número de defunciones por enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), lo ocupó la ciudad de Tuxtepec con 38 casos en 2015; en segundo lugar, Huajuapan con 25 defunciones y en tercer lugar las ciudades de Juchitán y Matías Romero con 15 (véase Figura 10).

En lo correspondiente a enfermedades diarreicas en 2015, el número de enfermos en la ZMO fue de 24 444. La ZMT presentó 10 029. En Juchitán hubo 5 855 enfermos (véase Figura 11). Cabe destacar que el mayor número de casos (43 207) lo tuvo la ZMO en 2010, pero con tendencia decreciente.

En relación con la clasificación de ciudad, las ciudades grandes presentaron el mayor número de defunciones por EPOC (8.22%). Sobresale Tuxtepec con 38 defunciones en 2015 y con tendencia progresiva. El segundo lugar lo ocuparon las ciudades medianas (7.86%). Las pequeñas presentaron menor número de defunciones (2.74%). En cuanto a las personas con enfermedades diarreicas, el primer lugar lo obtuvieron las pequeñas con 2.77%; el segundo lugar, las zonas metropolitanas con 0.41%. Las ciudades grandes presentaron una tendencia decreciente con -2.58% (véase Tabla 7).

En cuanto a las enfermedades respiratorias agudas (ERA), por clasificación de ciudad, en primer lugar se ubican las zonas metropolitanas con 0.60% de casos. Se destacan la ZMT (0.84%) y la ZMO (0.54%). El segundo lugar lo ocupan las ciudades pequeñas (0.25%). Las ciudades grandes se ubican en el tercer lugar: -0.42%. En cuarto lugar están las medianas con -1.49% (lo que indica una reducción de la enfermedad).

En lo que concierne al promedio de hijos nacidos vivos, las zonas metropolitanas muestran 6.03%; luego las ciudades pequeñas (1.42%); en tercer lugar, con tendencia a la baja, las ciudades grandes (-6.48%). Las medianas presentaron -9.30%.

Las dimensiones del estado de salud que mostraron un mayor crecimiento fueron: el bienestar social (BS) (que está sobre el índice de estado de salud), las condiciones de salud (CS) y, en menor medida, los servicios de salud (SS), pero cuya tendencia decreciente apareció a partir de 2010. Las ciudades que poseían un mayor estado de salud fueron Tlaxiaco, Matías Romero y Juchitán. Las que tuvieron menor estado de salud fueron Loma Bonita, Ocotlán y la ZMT. Para el resto de las ciudades se considera un nivel de estado de salud medio (véase Figura 12).

Contexto de las viviendas saludables en Oaxaca

Respecto de los servicios de la vivienda (véase Tabla 8), las ciudades que manifestaron mayor crecimiento en el servicio de agua entubada fueron las medianas (4.18%): Huatulco (6.17%). Le siguen las grandes ciudades (4.02%), donde sobresale Pinotepa Nacional (6.18%). Las zonas metropolitanas presentaron 3.43% de crecimiento en cobertura y sobresale la ZMO (3.62%). Las pequeñas tuvieron el menor crecimiento de cobertura (3.03%).

En cuanto a los servicios de drenaje durante el periodo estudiado (véase Tabla 9), las ciudades medianas presentaron el mayor crecimiento (5.46%): Tlaxiaco (9.08%); luego las pequeñas (4.96): Teotitlán (5.81%). Las grandes obtuvieron 4.21% (Pinotepa Nacional, 5.95%). En contraste, las que mostraron menor cobertura son las zonas metropolitanas (3.85%): ZMT (3.33%). Por otro lado, los servicios de escusado predominan en las medianas (4.18%); siguen las grandes (4.04%) y después las pequeñas (3.37%). En último lugar están las zonas metropolitanas (3.03%), lo que indica menor integración de este servicio en las viviendas.

Encabezan los servicios de energía eléctrica (véase Tabla 10) las ciudades medianas, cuyo crecimiento de cobertura es de 3.26%. Se destacan Huatulco y Puerto Escondido; en segundo lugar, las ciudades grandes con 3.14%, entre ellas lidera Huajuapan. En tercer lugar están las pequeñas, que obtuvieron 2.76%: sobresale Teotitlán. Las zonas metropolitanas aumentaron su cobertura en 2.75%: la ZMO obtuvo el mayor porcentaje.

Es necesario precisar que la energía eléctrica es vital para la atención médica, pues de ella depende del funcionamiento óptimo de los aparatos que se conectan a ella; sin embargo, en los lugares con difícil acceso al suministro hay un déficit de atención de calidad a la población, tal es el caso de las periferias de las zonas metropolitanas por su acelerado crecimiento demográfico.

En el caso de las viviendas con electrodomésticos, como televisor, las ciudades pequeñas son las que tienen mayor adquisición (5.02%). En este grupo se destaca Ixtlán (8.51%). Les siguen las medianas (3.92%). Entre ellas, Huatulco mantiene el liderazgo (6.53%). Las grandes obtuvieron 3.62%, categoría en la cual Huajuapan y Juchitán mantienen el mismo crecimiento (3.84%). El conjunto de las zonas metropolitanas mantiene 3.20% de crecimiento. Sobresale la ZMT (véase Tabla 11). Hay que señalar que la televisión se convirtió en el principal medio para la difusión de comunicación y en emisor de entretenimiento para la mayoría de las viviendas.

El radio predomina en las zonas metropolitanas con 1.44%. Las ciudades medianas han descendido en la posesión de este aparato y presentan un decrecimiento de -0.88%. El refrigerador refleja mayor tenencia en las ciudades pequeñas (6.69%). Se destaca Ixtlán con 8.24%. Las zonas metropolitanas reducen la posesión del aparato (4.42%). La lavadora muestra mayor presencia en las ciudades pequeñas (9.22%), en contraste con las zonas metropolitanas, que mantienen un decrecimiento (5.99%).

También se tuvo en cuenta el automóvil que se encuentra en la vivienda, que indica un tipo de movilidad urbana. En este rubro, las ciudades medianas ocupan el primer lugar con 8.23% de adquisición. Sobresale Huatulco con 9.30%. En segundo lugar, se ubican las ciudades pequeñas con 7.45%, donde lidera Ixtlán con 11.15%. En tercer lugar están las grandes con 6.92%, Pinotepa Nacional sobresale con 9.26%. En cuarto lugar están las zonas metropolitanas con 5.21%. Se destaca la ZMO con 5.24% (véase Tabla 12). En este panorama, y desde un punto de vista económico, poseer un vehículo se vincula a los bienes que puede tener una persona con el fin de satisfacer una necesidad, como el desplazamiento al trabajo, a la escuela o a los servicios de salud.

Otro bien es la computadora. En las ciudades medianas se encuentra en las viviendas en 16.50%. Huatulco presenta 9.30% de esta posesión. Las zonas metropolitanas disminuyen en su tenencia (6.51%): la ZMO es la que muestra el menor porcentaje. En las ciudades pequeñas, el teléfono celular se destaca con 14.38%: Cuicatlán exhibe el mayor número de usuarios (15.45%). Las zonas metropolitanas mantienen un incremento de 7.55% en la cantidad de usuarios. Las viviendas con internet predominan en las ciudades pequeñas con 15.93%, y las zonas metropolitanas tienen un incremento de 7.56%.

En cuanto a la calidad de la vivienda (véase Tabla 13), se consideran las casas que tienen piso diferente al de tierra. En este rubro, las ciudades pequeñas ocupan el primer lugar con 5.20%; en segundo lugar, las medianas con 4.13%, entre las que se destaca Miahuatlán; en tercer lugar, las grandes con 3.70%. Pinotepa Nacional es la que obtuvo el mayor porcentaje. Las zonas metropolitanas muestran 3.27%, entre las que sobresale la ZMO.

Otras de las características que se suman a la calidad de la vivienda, es que cuenten con techo de losa de concreto, de teja, viguería, de lámina, de cartón u otro material. Ésta se observa en las grandes ciudades en 2.80% con tendencia creciente. En cambio, en las zonas metropolitanas se presenta en 2.37% de las casas. También se consideraron las viviendas que tienen paredes de ladrillo o similar, de madera, de cartón y/o lámina. Las ciudades medianas lo muestran en 2.82%, las ciudades pequeñas, en 2.43%. En cuanto a las viviendas con dos cuartos o más, predominan las de las ciudades grandes (13.37%), luego las medianas (10.47%). Las zonas metropolitanas tienen 1.61% y las pequeñas 0.52%.

Las casas con cocina y usos exclusivos abundan en las ciudades pequeñas (1.51%), después las grandes (1.18%). En menor grado se ubican las medianas (0.69%) y en último lugar, las zonas metropolitanas (0.58%).

La interacción de la vivienda saludable y el estado de salud en Oaxaca

El comportamiento del conjunto de los índices de estado de salud (IES) y de vivienda saludable (IVS) de las ciudades de Oaxaca se muestra en la Figura 13. El primero inició con un nivel muy bajo (0.11 en 2000). Sin embargo, incrementó a 0.77 en 2010, y en 2015 obtuvo un nivel medio de 0.56, pero muestra un descenso notable entre 2011 y 2015.

El IVS en 2000 tenía un valor de 0.02. Tuvo una tendencia creciente hasta 2004 y se estancó en 2005 (0.29). Mantuvo un nivel bajo, pero con tendencia creciente hasta 2015 (0.93). Los índices se comportan de forma análoga hasta 2010, cuando el IES inició la tendencia a la baja, alcanzando valores medios, y el IVS continuó de forma creciente hasta alcanzar valores altos. El promedio del IES fue de nivel medio (0.48). El IVS también reflejó un nivel medio (0.52) (véase Tabla 14).

La asociación estadística entre IES e IVS exhibe un coeficiente R cuadrado marginal con un valor de 0.855 y un estimador del IVS significativo en términos estadísticos (p<0.001) (véase Tabla 15), lo que indica una fuerte asociación positiva que muestra que a lo largo del tiempo la vivienda saludable tiene un efecto favorable en el estado de salud de las ciudades de Oaxaca. Este comportamiento demuestra que a lo largo de los años analizados se ha manifestado una tendencia al mejoramiento de los indicadores de estas variables, pero, a diferencia del crecimiento del índice de la vivienda saludable, en el modelo se observa que cuando éste alcanza un valor máximo de 1.00, el índice del estado de salud tan sólo logra un valor máximo de 0.79 (véase Figura 14), lo que apunta a que el valor restante del estado de salud de las ciudades requiere, o tiende a ser explicado, por otro tipo de indicadores.