Introducción

La obesidad infantil es compleja y multifactorial, y se reconoce como un gran problema de salud pública, se asocia con muerte prematura, mayor probabilidad de obesidad en la edad adulta y discapacidad (^{Lytle 2009, 338}). Además, los niños obesos pueden sufrir dificultad respiratoria, más riesgo de fracturas e hipertensión y presentan marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y efectos psicológicos adversos, entre otras múltiples complicaciones de salud y morbilidad (^{Ballesteros et al. 2005, 73}; ^{Han et al. 2010, 1737}; Organización Mundial de la Salud, ^{OMS 2012}).

El problema de la obesidad es mundial, y se está extendiendo progresivamente en los países de ingresos bajos y medianos. México se encuentra en un proceso de transición nutricional, caracterizado por una incidencia alta de sobrepeso y obesidad a edad cada vez más temprana, así como un descenso lento de la desnutrición (^{Shamah 2010, 132}). El sedentarismo, la modificación acelerada de patrones de alimentación y el estilo de vida, junto con una probable susceptibilidad genética, inciden en el aumento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la población mexicana (^{Gutiérrez et al. 2012, 153}), que se incrementó de 26.9 a 34 por ciento entre 1999 y 2012, en escolares de 5 a 11 años (^{Gutiérrez et al. 2012, 150}). En Sonora, las cifras son mayores, y alcanzaron 36.9 (Instituto Nacional de Salud Pública, ^{INSP 2013, 72}). Por ello, para México hoy son prioritarios los esfuerzos para prevenir la obesidad a edad temprana (^{Barquera et al. 2013, 76}).

Algunos países han desarrollado programas para la prevención del sobrepeso y la obesidad infantil, y han tenido cierto éxito (^{De Silva et al. 2010b, 289}; ^{Lobelo et al. 2013, 668}; ^{McKay et al. 2015, 216}); sus evidencias sugieren que el éxito de las intervenciones sucede cuando se utiliza algún modelo conceptual para identificar aspectos conductuales y no conductuales, relacionados con la alimentación y la actividad física susceptibles de modificación, así como para diseñar programas de acción; además, se considera el contexto local y se involucra a la comunidad, la familia y al individuo (^{Baranowski et al. 2003, 38S}; ^{De Silva et al. 2010a, 839}; ^{Hill et al. 2007, 46}; MacLean et al. 2010, 45). Las acciones y las estrategias para prevenir la obesidad también requieren un enfoque poblacional, multisectorial, multidisciplinar y cultural (^{De Silva et al. 2010b, 293}; ^{Pérez et al. 2009, 253}; ^{Po´e et al. 2010, 353}).

La educación para la salud, como estrategia de cambio, significa aumentar la información, las motivaciones, las habilidades y las responsabilidades de los individuos y las comunidades, y trabajar para modificar factores sociales y ambientales que culminen en intenciones de cambio y comportamientos en pro de la salud (^{Contento 2008, 176}; ^{García et al. 2005, 150}). A la vez, implementar acciones educativas puede ser económico, viable y sostenible, siempre que se utilicen estrategias orientadas a la acción, basadas en la experiencia de los individuos, con actividades de duración prolongada y en la creación de entornos propicios; por ejemplo, la trasmisión de mensajes en las escuelas, a través de la promoción de una alimentación saludable y actividades para fomentar la salud dentro de las aulas (^{Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura 2011, 4}). Sin embargo, la educación para la salud por sí sola es menos eficaz que los cambios en factores estructurales; se ha observado que su efecto se potencializa si los programas incluyen una combinación de cambios en el entorno de los individuos, y así las decisiones que se tomen no tendrán barreras ambientales u organizacionales (^{Frieden 2010, 592}).

^{De Silva et al. (2010a, 832)}; ^{Lytle (2009, 346)} ; MacLean et al. (2010, 10) coinciden en que la escuela permite una aproximación al estudio del universo de los escolares, y resulta un espacio excelente para promover la buena salud. Por ello, los fundamentos para los programas de educación para la salud en este ámbito se basan en que promueven acciones educativas, sociales y preventivas a partir de las necesidades de la comunidad escolar, de las relaciones que giran en torno al mundo del niño, de los factores ambientales, físicos y sociales y de los cambios que se requieren para mejorar los estilos de vida, para que influyan directa o indirectamente en la salud (^{Fortuny y Gallego 1988, 293}).

Hay teorías y metodologías surgidas de las ciencias sociales que se han incorporado a los programas de promoción de la salud (Lodoño 2007, 1). Por ejemplo, PRECEDE-PROCEDE es un modelo metodológico para planear y evaluar intervenciones educativas en la salud, que sugiere enfoques teóricos en el diagnóstico social, epidemiológico, educacional y organizacional, para proponer estrategias de promoción de la salud congruentes con las necesidades, los recursos y los entornos de grupos sociales específicos (^{Green y Kreuter 1999, 126}). Además, el modelo enfatiza la participación en el proceso sistemático de planeación, que intenta empoderar a los individuos a través de la reflexión, motivación y desarrollo de habilidades para manejar los factores predisponentes, facilitadores y capacitadores, y así solucionar los problemas de salud de la comunidad y mejorar su calidad de vida.

Este modelo PRECEDE-PROCEDE es una guía metodológica que se ha puesto en práctica en escenarios distintos, para promover la salud de diversos segmentos de la población; las fases más usadas son las de los diagnósticos comportamental, medioambiental y educacional (^{García et al. 2005, 138}). Para ello se requiere la participación de los actores y los agentes sociales implicados, desde el grupo que plantea una necesidad de salud, hasta los mediadores y proveedores de servicios para satisfacerla. El modelo propone la idea básica de que la salud y las conductas están determinadas por elementos biológicos, ambientales y de estilos de vida, y que las acciones multisectoriales y multidisciplinarias son fundamentales para lograr los cambios esperados.

La fase PRECEDE del modelo, descrito por ^{Green y Kreuter (1999)}, se diseñó para valorar las necesidades de educación para la salud de una comunidad; sus pasos básicos incluyen el diagnóstico social, el epidemiológico, del comportamiento, de educación y el administrativo. En el diagnóstico educacional y organizacional se analizan a fondo los factores que facilitan y predisponen la aparición de una conducta no saludable o refuerzan su existencia, y son los que anteceden a ella y proveen aspectos racionales o motivacionales para realizarla; entre ellos están los conocimientos, las actitudes, las creencias, los valores y las percepciones de las personas que facilitan o limitan el proceso de cambio. Los elementos reforzadores son las recompensas y la retroalimentación positiva o negativa que recibe el individuo, de quienes lo rodean en el proceso de adopción de una conducta más saludable e incluyen el apoyo social, las influencias de los pares, los familiares, los medios de comunicación, la ayuda y la retroalimentación del personal de salud, entre otros. Los factores capacitadores son los que facilitan el cambio deseado e incluyen las habilidades que una persona, organización o comunidad necesitan para realizar un cambio conductual o ambiental; es decir, el desarrollo de la agencia necesaria para resolver una barrera que lo frena, como enfrentar la presión de los pares, o las habilidades de manejo de problemas y estrés. Así mismo, las estrategias para mejorar los recursos disponibles para la persona en los entornos, como el acceso a los servicios, las leyes, los planes y los programas en pro de la salud o condiciones de vida, que actúan como barreras que pueden favorecer la conducta deseada y limitar la indeseada. Estos aspectos constituyen el centro de una intervención en educación para la salud, dirigida siempre a la adopción voluntaria de una conducta saludable (^{González 2010}).

En este contexto, el objetivo de la investigación fue identificar variables mediadoras del comportamiento y los ambientes, que permitan diseñar un programa conducente a prevenir la obesidad en niños de Hermosillo, Sonora, México, beneficiados con el Programa de Desayunos Escolares, a través de un proceso participativo.

Metodología

Resultados

Discusión

La complejidad del problema de la obesidad exige un enfoque integral en el que participen todos los agentes involucrados: los gobiernos, los padres, los cuidadores, la sociedad civil, las instituciones académicas y el sector privado (^{OMS 2016, 8}). En ese sentido y en un contexto local actual, el proceso de reflexión participativo con los padres, los profesores y los niños permitió identificar las variables mediadoras que desde la perspectiva del hogar y la escuela debe incluir un programa de educación, que busque mejorar la alimentación y la actividad física de los escolares siguiendo la propuesta metodológica del modelo PRECEDE-PROCEDE, que se ha aplicado como un marco conceptual para identificar los comportamientos relevantes y los factores de riesgo asociados a problemáticas de salud en distintas poblaciones (^{Binkley y Johnson 2014, 3}; ^{Soleiman et al. 2013, 22}; ^{Rezapour et al. 2016, 273}). La calidad de la planeación de los programas de atención mejora cuando hay una identificación previa de dichos factores de riesgo (^{Soleiman et al. 2013, 27}). En este estudio, el uso del modelo fue útil para identificar que las conductas objetivo, la alimentación y la actividad física inadecuadas están promovidas por factores predisponentes, reforzadores y capacitadores, y que la priorización de éstos es indispensable para garantizar la sostenibilidad de la intervención, después de desarrollar e implementar la estrategia de educación nutricional.

^{Binkley y Johnson (2014, 13)} probaron la viabilidad del uso del modelo PRECEDE-PROCEDE para la planificación y la evaluación de una intervención para promover la salud bucal; la estrategia se diseñó para elevar la autoeficacia de los participantes y para crear influencias ambientales que los condujera a un mejor autocuidado. El modelo se utilizó también para planear y evaluar estrategias para aumentar la actividad física en estudiantes de preparatoria, con resultados positivos (^{Rezapour et al. 2016, 276}). ^{Drury et al. (2013, 228)} emplearon la fase PRECEDE del modelo, para examinar los factores relevantes que surgieron del análisis de la información de grupos focales con padres de familia, para la participación de un grupo de niños en una intervención con actividades al aire libre en Singapur; mediante el análisis de los factores encontraron información relativa a las barreras y los facilitadores para la participación.

En este estudio, entre los mediadores determinantes de conductas alimentarias y de actividad física, que conducen al sobrepeso y a la obesidad, están aquéllos que pueden modificarse mediante la información apropiada (como el tamaño de porciones adecuadas, o el tipo y costo de alimentos saludables que los niños pueden consumir en casa y en el lonche, así como la importancia de la actividad física en la prevención de la obesidad); además, existen determinantes que significarían un cambio de políticas dentro del ambiente escolar y comunitario (la regulación sobre la venta de alimentos alrededor de las escuelas, el uso de aparatos electrónicos en el recreo o el diseño de programas de activación física en la escuela) y que, por lo tanto, estarían más allá del desarrollo de habilidades de un plan de educación nutricional. Si bien el enfoque de salud pública con el que se concibe el programa intenta fomentar una conciencia de cuidado de la salud, se necesita mayor colaboración de otros actores, como las autoridades escolares, los encargados de las políticas institucionales en materia de salud, como la Oficina de Salud y Seguridad Escolar de la SEC y la Secretaría de Salud, para el seguimiento y vigilancia de los establecimientos de alimentación escolar.

En relación con los aspectos priorizados para el desarrollo del Programa de Educación Nutricional en su primera etapa, éstos coinciden con los determinantes inmediatos del sobrepeso y la obesidad propuestos por ^{Lytle (2009, 351)}: alimentación inadecuada y sedentarismo. Sin embargo, los factores predisponentes, facilitadores y capacitadores de dichas conductas se consideran particulares de esta población. También, es importante el rol de los padres y los profesores para propiciar esos comportamientos. Así, se requiere de su participación activa para asegurar que los escolares consuman las porciones adecuadas de alimentos en cada hora de comida, y para que se mejoren las opciones de alimentos saludables en el lonche y en los refrigerios consumidos en casa; así mismo, para que se involucren en las actividades de recreación de los niños. Existe evidencia suficiente sobre el éxito de las intervenciones que involucran a la familia y a la escuela en mejorar la alimentación de los estudiantes (^{Lawlor et al. 2016, 70}) y la actividad física (^{Van Sluijs et al. 2008, 653}). Además, es recomendable que se capacite a los padres y a los niños en la identificación y autoeficacia, para realizar las actividades de recreación o al aire libre (^{Drury et al. 2013, 229}).

^{Muñoz et al. (2013, 227)} analizaron los elementos centrales para la alimentación saludable en niños de primaria en una comunidad rural de Tabasco, México, y encontraron que los procesos escolares deben considerar estrategias de negociación con los participantes en el diseño de objetivos y el cumplimiento de metas. Sugieren, por lo tanto, elaborar talleres para padres y madres que los capaciten para adoptar estilos de vida saludables. En el caso de los docentes, sugieren fortalecer las habilidades para elaborar proyectos referentes a los patrones de consumo de alimentos, de recetarios de las comidas locales y los usos de los productos del lugar y también, involucrar a la comunidad escolar para modificar los que se expenden a los niños, y generar opciones más sanas. Por lo tanto, los cambios del ambiente escolar, en conjunto con la participación de los profesores, pueden influir para que los niños adopten conductas de alimentación más saludables. El análisis de la información generada en este contexto local coincide con la propuesta de ^{Muñoz et al. (2013, 227)}, cuando dice que es necesario capacitar a padres, maestros y niños.

Con respecto a la responsabilidad de las autoridades escolares y de la SEP, el cumplimento de las normas para expender alimentos en las tiendas de los planteles (^{Diario Oficial de la Federación 2014}) es esencial para facilitar las decisiones de niños y padres; en este estudio, 50 por ciento de las escuelas participantes no siguen las regulaciones oficiales para la venta de alimentos (^{Bon 2015, 39}), lo que puede ocasionar que los estudiantes ingieran una cantidad elevada de energía. Existe evidencia del efecto positivo que ejerce una tienda escolar cuando ofrece alimentos saludables en relación con la reducción de energía consumida (^{Bon 2015, 40}; ^{Quizán et al. 2013, 195}).

La ingesta elevada de alimentos y bebidas con alta densidad energética y bajo contenido de nutrientes y fibra, como azúcares simples e hidratos de carbono refinados, así como el aumento del tamaño de las raciones y el consumo bajo de vegetales y frutas frescas inciden en la salud de los individuos y promueven la obesidad (^{Barrientos y Flores 2008, 641}). En esto los padres son responsables de adoptar estilos de vida saludables que heredarán a sus hijos mediante el ejemplo, y se ha demostrado su influencia en la creación de hábitos para una alimentación saludable (^{Birch y Fisher 1998, 546}). Sin embargo, existen aspectos en el trabajo, la escuela y el hogar que los individuos enfrentan en el proceso de cambio para mejorar su estilo de vida en pro de su salud; por lo tanto, es importante considerarlos al momento de diseñar e implementar estrategias para promover el desarrollo de habilidades y capacidades para prevenir la obesidad en los padres y los maestros. En el modelo PRECEDE-PROCEDE, estos factores se consideran subyacentes a las prácticas alimentarias y de actividad física, y son parte de los contextuales que inciden para que un programa de promoción de la salud tenga éxito y sea sustentable en el tiempo (^{García et al. 2005, 148}; ^{World Health Organization 2003, 9}).

Las estrategias de actividad física en las escuelas no concuerdan con la propuesta por el ^{Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria de 2010}, el cual establece su fomento en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo, con la colaboración de los sectores público, privado y social. La propuesta que se recomienda para la SEP es impulsar la actividad física al menos 30 minutos diarios en el ámbito escolar; sin embargo, esto no se cumple en los planteles estudiados aquí, por lo que las áreas principales de oportunidad para propiciar cambios que la faciliten requieren de la colaboración de dicha secretaría. Los programas integrales donde se capacita a los profesores, y se proporcionan los recursos para realizar actividad física adecuada con los estudiantes han demostrado que pueden mejorarla, cuando se implementan en asociación con las partes interesadas (^{McKay et al. 2015, 216}).

En el proceso de análisis también se identificaron otros factores contextuales que promueven la inactividad física en el hogar, y que coinciden con los observados en un estudio realizado en la misma comunidad, pero con niños de otro grupo de edad (^{Sánchez 2012, 47}). Dichos factores explican que las oportunidades para realizar actividad física están determinadas por las prácticas de los padres y la importancia en la modificación de los ambientes para que los niños mejoren sus conductas saludables (^{García 2010, 115}). Por ello, cambiar el sedentarismo por una vida más activa requiere de la motivación, participación y desarrollo de habilidades de los padres, para que con el poco espacio físico que exista en sus hogares y el tiempo libre limitado de que disponen, ofrezcan a sus hijos opciones de actividad física moderada a intensa. El efecto de una intervención para reducir el tiempo que pasan los niños frente a la pantalla fue mediado por la acción de las madres de familia de limitar el tiempo que sus hijos permanecían sedentarios (^{Lawlor et al. 2016, 76}).

En una revisión sistemática de intervenciones para prevenir la obesidad en niños de 6 a 12 años, se encontró que las estrategias deben considerar que los planes de estudio fomenten la alimentación saludable y la actividad física; que deben aumentar las sesiones de ésta y desarrollar habilidades básicas que garanticen el movimiento a lo largo de la semana; que se mejorara la calidad nutricional de los alimentos en las escuelas; los entornos y las prácticas culturales para que ayuden a los niños a consumir comida saludable y la práctica de actividad física cada día; el apoyo a los maestros para poner en práctica estrategias de promoción de la salud; y también a los padres para que estimulen a los niños a ser más activos, a comer alimentos más nutritivos y a pasar menos tiempo frente a una pantalla (^{Waters et al. 2011, 35}).

Los hallazgos del estudio y los de investigaciones similares sugieren que los factores que se identificaron y priorizaron para el diseño de una estrategia de educación nutricional contexto-específica, tienen mayor potencial de éxito si se crea un plan para instruir a la formación de la intervención (^{Binkley y Johnson 2014, 13}). Es por ello que en el proceso de diseño de programas de educación nutricional, con enfoque de salud pública para prevenir la obesidad, es importante considerar los elementos subyacentes con posibilidad de incidencia alta, pero con poca viabilidad de cambio. Uno de ellos es la venta de alimentos y bebidas densos en energía y azúcares no permitidas dentro de las escuelas, pero que están disponibles para los niños; también, asegurar que ellos realicen diariamente los 30 minutos de actividad física dentro de su plantel.

En México, la Encuesta nacional de nutrición y salud 2012 (^{Gutiérrez et al. 2012}) reportó la desaceleración en el aumento de la prevalencia de obesidad en escolares, y una explicación de los autores es que se modificaron los factores de riesgo relacionados con el consumo de energía y a la actividad física. Sin embargo, los resultados obtenidos aquí sugieren que aún se requiere más información sobre los cambios en prácticas de consumo de alimentos y actividad física que apoyen esta aseveración (^{Gutiérrez et al. 2012, 153}; ^{Bon 2015, 84}).

Para diseñar un programa de educación nutricional, que conduzca a la prevención de la obesidad, el punto central es identificar los factores mediadores para la alimentación y actividad física de acuerdo con la realidad de cada contexto. Además, es importante reconocer que los aspectos relacionados con el ambiente son decisivos para facilitar el éxito del programa, sin embargo, desde la perspectiva de los padres, los maestros y los niños se puede percibir como de menor viabilidad de cambio, por lo que se deberán abordar en términos de recomendaciones de política pública.