INTRODUCCIÓN

La calidad de vida y su relación con la salud (CVRS) se considera como un concepto de importancia en el análisis de los determinantes sociales y su relación con el bienestar de las personas, especialmente en grupos que por su condición social o económica, o por su situación personal y familiar se consideran de especial vulnerabilidad.¹ Aunque existen numerosas definiciones para este concepto, el más comúnmente aceptado procede de la Organización Mundial de la Salud, la cual define la calidad de vida como «la percepción del individuo de su posición respecto de la vida en el contexto de la cultura y de un sistema de valores en el cual vive, con relación a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones».^2,3 Aunque este concepto refiere elementos subjetivos, la CVRS se considera de carácter multifactorial en el sentido de su estrecha relación con las condiciones políticas, sociales y económicas y tiene una estrecha vinculación con las posibles desigualdades en el estado de salud y bienestar de las personas.⁴

La evaluación de la calidad de vida exige el análisis de múltiples aspectos relacionados con conductas o experiencias consideradas importantes para los propios individuos en los que se mide. A estos aspectos relevantes se les conoce como dominios, dimensiones o subescalas. Se debe tener en cuenta que la calidad de vida varía a través del tiempo y que se modifica según las circunstancias y según las intervenciones realizadas, en la medida de que estás sean certeras o no. De igual forma, se debe contar con el punto de vista del paciente y la percepción que tiene él frente a lo que está viviendo, las alternativas que él pueda tener como ser humano y la red social en la que está inmerso.^4,5

El cáncer bucal es un problema de salud pública que exige una respuesta por parte de los servicios de atención odontológica.^6,7 Es una de las patologías de gran impacto en la calidad de vida de las personas, ya que se ve afectada por el tipo de tratamiento que reciben.^8,9 Una buena parte de los pacientes sufren mutilaciones y pérdida de la fisionomía del rostro; además, produce dolores intensos, compromete funciones como la alimentación al no poder masticar y deglutir adecuadamente, lo mismo que el habla, sumado a la propensión de presentar infecciones que llevan a olores insoportables, lo que golpea fuertemente la autoestima de los pacientes, situación que puede ser diferencial con relación a otros tipos de cáncer.^7,9

La literatura científica reporta un buen número de estudios que evalúan la calidad de vida en pacientes que sufren diferentes tipos de cáncer de cabeza y cuello, así como el impacto que puede tener el tratamiento con radioterapia, quimioterapia y de tipo quirúrgico sobre la autoestima y la imagen corporal, a través de instrumentos ya validados a nivel cultural y epidemiológico.^5,10,11 No obstante, la investigación sobre el tema en Colombia es más escasa. Se reportan estudios locales, enfocados a caracterizar el problema en términos clínicos y epidemiológicos.^12-15 Se requiere fortalecer la investigación en temas relacionados con determinantes sociales y estructurales del cáncer bucal, y su impacto en la calidad de vida en los pacientes, en sus familiares y conocer el papel que juegan las redes sociales de apoyo.

Inicialmente, se realizó una caracterización en 778 pacientes atendidos por primera vez en centros oncológicos en la ciudad de Medellín, permitiendo una aproximación epidemiológica descriptiva, para luego profundizar en otros procesos de análisis.¹⁶ Teniendo en cuenta lo anterior, este estudio tiene como objetivo determinar la CVRS de los pacientes sobrevivientes al cáncer escamocelular bucal (CEB) tratados en la ciudad de Medellín en el periodo 2000-2011 y sus factores sociodemográficos y clínicos relacionados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio transversal anidado en una cohorte dinámica retrospectiva de casos de CEB, tratados por primera vez en nueve centros oncológicos especializados de Medellín entre 2000 y 2011. De 1,700 historias clínicas que se revisaron manualmente, 778 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, los cuales fueron seleccionados de acuerdo al diagnóstico de CEB como tumor primario (códigos C00 hasta C06, C10 y C14, según la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10, CIE 10). Esto permitió, con base en la confirmación histopatológica, la elección de los pacientes con CEB y que habían sido tratados por primera vez en los centros oncológicos participantes en el estudio. En un primer momento se realizó un análisis de supervivencia, cuya metodología puede ser consultada en detalle en una publicación previa del equipo investigador.¹⁷

De estos pacientes, se seleccionaron los sobrevivientes de esta cohorte al año 2012, que residían actualmente en Medellín y sus corregimientos, el área metropolitana y otros municipios cercanos, y que aceptaran participar en el estudio. De una población estimada de 162 sobrevivientes, 95 de éstos fueron finalmente contactados (59%). Diecinueve por ciento (n = 31) no lo respondió por decisión propia o de la familia y el 22% (n = 36) restante por alguna de las siguientes condiciones: vivían en municipios, departamentos o países fuera del alcance del estudio, no conocían el diagnóstico, discapacidad cognitiva que no había sido informada previamente por la familia, ni declarada en la historia clínica o, en el caso particular de un paciente, éste se encontraba privado de su libertad.

Para realizar la recolección de la información, se diseñó un cuestionario para consignar la información de las variables sociodemográficas, clínicas y de hábitos y se adicionaron las variables del cuestionario creado por el Grupo de Calidad de Vida de la «European Organization for Research and Treatment of Cancer» (EORTC) llamado QLQ-C30, con previa autorización de los autores.^18,19 Este instrumento está validado en español y adaptado culturalmente para Colombia.²⁰ El cuestionario consta de 30 ítems que se agrupan en cinco escalas funcionales (funcionamiento físico, social, emocional, cognitivo y rol -15 ítems en total-), tres escalas de síntomas (fatiga, dolor, náuseas y vómitos -siete ítems-), una escala global de calidad de vida (dos ítems), ítems individuales relacionados con los síntomas de la enfermedad y su tratamiento (cinco ítems) y un ítem de impacto financiero. Este cuestionario permite calcular un puntaje promedio bruto, de nominado «raw score» para cada ítem, que luego se divide por el número de ítems que conforman la escala y luego son transformados linealmente para obtener un puntaje de 0 a 100, acorde a las fórmulas e instrucciones que proporciona el manual de los creadores. Para la interpretación, un puntaje alto en la escala funcional implica un mayor nivel de salud, una puntuación alta en el estado de salud global indica una mejor calidad de vida y una calificación alta en la escala de síntomas significa una mayor sintomatología y/o presencia de más problemas de salud.²¹ Otras variables incluidas en el estudio fueron las siguientes: sexo, edad al momento de diagnóstico de CEB, lugar de residencia, estado civil, nivel socioeconómico, nivel educativo y afiliación al sistema de salud. En cuanto al estrato socioeconómico, en Colombia las viviendas se clasifican en seis estratos socioeconómicos denominados 1: bajo-bajo, 2: bajo, 3: medio-bajo, 4: medio, 5: medio-alto y 6: alto; de los cuales, 1, 2 y 3 corresponden a estratos que albergan a los usuarios con menos recursos económicos y son beneficiarios de subsidios, y los estratos 5 y 6 para usuarios con mayores recursos.²² El Sistema General de Seguridad Social en Salud funciona en dos regímenes: el contributivo y el subsidiado; las personas con capacidad de pago como los trabajadores, los pensionados y sus familias se deben vincular al régimen contributivo y en el subsidiado están aquellos ciudadanos sin capacidad de pago que reciben el servicio de salud mediante un subsidio que ofrece el Estado.²³ Como variables clínicas del estudio, se consideraron las siguientes: tratamiento recibido, localización del tumor, estadio del tumor, atención recibida (profesional), asistencia a citas de control, como hábitos se incluyeron el reporte de consumo de alcohol o cigarrillo. El cuestionario fue aplicado mediante visita domiciliaria y estuvo a cargo de dos trabajadoras sociales, con experiencia en la aplicación de cuestionarios, las cuales fueron entrenadas y estandarizadas con el fin de obtener encuestas de calidad. Éste se aplicó en prueba piloto a cinco pacientes con diferentes tipos de cáncer en una de las instituciones participantes del estudio. Esto permitió revisar la consistencia interna del cuestionario, el tiempo de su aplicación y la comprensión del lenguaje.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas del estudio por medio de frecuencias absolutas y relativas. Se describieron las principales medidas de resumen del cuestionario QLQ-C30 (media, mediana, desviación típica, coeficiente de variación e intervalo de confianza al 95% [IC 95%] para la media). Posteriormente, se realizó un análisis bivariado, llevando a cabo las pruebas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, según el número de categorías de las variables independientes (sociodemográficas y clínicas) con el fin de observar si existían diferencias en la calidad de vida general y las escalas funcionales en las categorías de las variables socio-demográficas y clínicas.

Por último, se realizó un análisis multivariado por medio de regresión logística para observar las variables que mayormente influían en la CVRS, de acuerdo con los resultados del análisis bivariado y se agre garon otras variables de acuerdo con su plausibilidad biológica, tal y como se reporta en estudios previos.^10,11 Para ello, se recodificó una de las variables del cuestionario QLQ-C30, en este caso la percepción de calidad de vida durante la semana pasada, según el primer percentil (25%), que fue igual a 5, por lo tanto, la variable recodificada quedó como: 0 = valores entre 5 y 7; 1 = valores de 1 a 4 (la escala es 1 pésima y 7 excelente calidad de vida). Igualmente, se recodificó la variable dificultades financieras del cuestionario de calidad de vida; variable denominada: percepción de problemas o dificultades financieras producto de la presencia de la enfermedad con sus opciones: En absoluto (No), Un poco, Bastante, Mucho (Sí). Se crearon tres modelos, en los cuales se fueron incluyendo las variables en forma progresiva: modelo 1: variables sociodemográficas, modelo 2: variables clínicas, modelo 3: inclusión de todas las variables. Se muestran los resultados mediante odds ratio ajustadas con sus intervalos de confianza al 95% (OR, IC 95%), presentando las variables que influyen en una peor percepción de calidad de vida frente a sus contrapartes de referencia.

Este estudio cumplió con los requisitos éticos para investigación según la normativa nacional e internacional.^24,25 Según la Resolución 8430 del Ministerio de Salud, este estudio se considera de riesgo mínimo, puesto que no se afectan las variables físicas, mentales y sociales de las personas participantes del estudio. Se contó con apoyo social por profesionales (trabajadoras sociales) durante el proceso de recolección de información y todos los datos se trataron de forma anónima y confidencial. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia (Acta 051 de 2011). Adicional-mente, los comités de investigación y/o de bioética de las instituciones participantes dieron su aval. Finalmente, es importante mencionar que se siguieron las directrices de la guía STROBE para el reporte de estudios observacionales.²⁶

RESULTADOS

En los Cuadros I yII se observan las características sociodemográficas y clínicas de los sobrevivientes de la cohorte que participaron en el estudio. Un poco más de la mitad fueron mujeres, el 85% fueron mayores de 44 años, más de la mitad casados o en unión libre, el 88% se concentra en estratos socioeconómicos medio y bajo, una quinta parte con estudios de educación superior. Casi una tercera parte de los encuestados fueron amas de casa y una quinta parte fueron pensionados o jubilados. Se reportó consumo de alcohol en un 40% y de cigarrillo en un 11% de los casos. La localización más frecuente del tumor fue la lengua, seguido de varios lugares. Un 36% fueron diagnosticados en estadios III y IV, aunque no se pudo constatar la información en un 35% de los casos. Una inmensa mayoría no está en tratamiento actualmente, aunque un 64% recibió tratamiento combinado para el CEB y un 80% asiste a citas de control. Un poco más de la mitad recibió atención por nutricionista y fonoaudióloga como complemento al tratamiento del CEB.

En el Cuadro III se presentan las medidas de resumen con relación a las dimensiones del cuestionario12 de calidad de vida utilizado en el estudio. Las escalas de calidad de vida y salud general y las escalas funcionales presentaron puntajes por encima del 75%, indicando mejor situación en estos aspectos. No obstante, cuando se analizan las escalas de síntomas y de enfermedad y tratamiento, los puntajes no superan el 25%, lo que sugiere mayor afectación en la calidad de vida, especialmente en características como síntoma de náuseas y vómito, disnea y diarrea, las cuales obtuvieron los menores puntajes. De igual manera, las dificultades financieras ocupan un importante papel en la calidad de vida, con un puntaje de 33.3 (± 36.7).

Teniendo en cuenta las correlaciones entre las funciones y dimensiones del cuestionario y los factores sociodemográficos y clínicos (Cuadro IV), se presentaron diferencias estadísticamente significativas en algunas variables y para algunas funciones. El estado civil presentó diferencias significativas con las funciones físicas, de rol y emocionales (p < 0.05). El nivel socioeconómico, por su parte, presentó diferencias con relación a las funciones físicas y emocionales (p < 0.05). La afiliación a la Seguridad Social en Salud presentó diferencias en el caso de la función emocional. En cuanto a las variables clínicas, la atención por nutricionista presentó una correlación significativa con la función global (p < 0.05), en el caso de la atención por dolor y cuidado paliativo, se presentaron diferencias en cuanto a la funciones física y social (p < 0.05) y la atención por nutricionista se relacionó significativamente con la función global (p < 0.05). El estar actualmente en tratamiento se relacionó significativamente con la función social (p < 0.05). Por último, en cuanto al consumo de alcohol, se presentaron diferencias significativas con respecto a la función física (p < 0.05).

Por último, en el Cuadro V, se presentan los resultados del modelo multivariado por regresión logística. En el modelo 1 (ajustado por variables sociodemográficas) y en el modelo 3 (ajustado por variables sociodemográficas y clínicas), el presentar dificultades financieras tiene un impacto significativo en la peor percepción de la calidad de vida (modelo 1: OR 15.12; IC 95% 4.66 49.05 y modelo 2: OR 22.93; 5.11-102.84). Con relación a las demás variables sociodemográficas y clínicas, no se encontró significancia estadística o se presentaron efectos de confusión e interacción de variables.

DISCUSIÓN

La calidad de vida y su relación con la salud en los pacientes sobrevivientes con CEB participantes en el estudio se configura como un constructo social que varía en función de características sociodemográficas y clínicas. Al analizar el cuestionario de calidad de vida en forma global, las escalas funcionales y la calidad de vida en general obtuvieron puntajes aceptables. No obstante, la calidad de vida se ve afectada en estos pacientes en síntomas relacionados con la enfermedad y su tratamiento y las posibles dificultades financieras que produce el hecho de padecer CEB. Cuando se realizan los cruces bivariados entre las dimensiones y funciones del cuestionario y las variables sociodemográficas y clínicas, se presentan algunas diferencias estadísticamente significativas. En los diferentes modelos multivariados considerados, las dificultades financieras fueron la variable con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes con CEB participantes de este estudio.

Cuando se tienen en cuenta las principales escalas funcionales del cuestionario QLQ-C30, se marca una tendencia favorable a la percepción de calidad de vida. En esto pueden jugar diferentes factores. Un primer elemento tiene que ver con la forma como las personas afrontan su enfermedad y como realizan su proceso de adaptación personal a las circunstancias físicas, mentales y sociales que esto genera.⁴ Por otro lado, el apoyo social dado por familiares, amigos e instituciones se constituye como un elemento fundamental de ajuste en la calidad de vida de los pacientes oncológicos.^27,28 Un estudio se enfocó a evaluar cómo la supervivencia superior a cinco años tiene un efecto positivo en la calidad de vida de pacientes con cáncer bucal en dimensiones como la emocional, la social, en vitalidad y salud general; aunque con la salvedad de que utilizó el SF36 para medir calidad de vida.²⁹

Una de las variables que tuvo mayor consistencia en su influencia en la calidad de vida en estos pacientes fue la variable dificultades financieras en su análisis crudo (medidas de resumen), como en los diferentes modelos multivariados. Muchas de las enfermedades crónicas y degenerativas tienen un impacto significativo en la calidad de vida por los altos costos que gene ran los tratamientos, que no solamente corren a cargo del sistema de salud, sino que en ocasiones representan otros costos personales y familiares.^6,30 Resultados similares sobre el impacto financiero y su relación con la calidad de vida se obtuvieron en un estudio realizado en pacientes con cáncer de pulmón.³¹

Otras variables que en el análisis bivariado dieron diferencias significativas en algunas dimensiones y funciones de la escala, situación que se pierde en el modelo multivariado y que es importante considerar, fueron las variables sociodemográficas, especialmente el nivel educativo y el régimen de afiliación a la seguridad social. La calidad de vida es un constructo multidimensional en la cual intervienen factores propios de las experiencias subjetivas del paciente frente al CEB, como de aquellos factores del contexto social, económico y político de la ciudad y del país.¹ La literatura científica ha documentado la relación que existe entre diferentes factores socioeconómicos y la supervivencia al cáncer en general.^32,33 Se hace necesario, entonces, profundizar en las posibles causas de inequidad y desigualdad frente al CEB en diferentes grupos poblacionales.

De igual forma, algunas variables relacionadas con el tratamiento recibido tuvieron relación con algunas dimensiones y funciones de la escala QLQ-C30. En cuanto a las variables encontradas en la muestra, es importante mencionar que un poco más de la tercera parte de los pacientes incluidos en el estudio fueron diagnosticados en estadios III y IV y un poco más del 60% recibió tratamiento combinado. Al respecto, la literatura comenta cómo existen desigualdades e inequidades frente al cáncer; y que, a su vez, podrían explicar aspectos relacionados con la calidad de vida como, por ejemplo, las características propias del tumor y del paciente y las condiciones propias de los servicios de salud.^32,33 En este sentido, el acceso a los servicios de salud y de salud bucal se constituye como un determinante intermedio con gran influencia en las desigualdades en el estado de salud y bienestar de diferentes grupos poblacionales.³⁴ Las barreras de acceso a programas de cribado y de tratamiento oportuno y efectivo para el cáncer bucal pueden tener impacto en el bienestar y en la calidad de vida de los pacientes involucrados, ya que en la manera en que se haga un diagnóstico oportuno el tratamiento será menos invasivo y con menores repercusiones para estos pacientes y su grupo familiar y social adyacente.⁶

Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, éste es un primer estudio que evalúa la calidad de vida y sus factores asociados en pacientes sobrevivientes a una cohorte de pacientes atendidos con CEB en Medellín, Colombia. Como fortalezas del estudio, comentar que se contó con la asesoría temática de un cirujano oncólogo de cabeza y cuello, lo cual permitió controlar posibles sesgos de observación, especialmente en lo que se relaciona con las variables clínicas. De igual manera, las encuestas fueron realizadas por trabajadoras sociales con experiencia en visitas domiciliarias, lo cual permitió llevar a cabo instrumentos estandarizados, los cuales fueron probados mediante prueba piloto, y se contó con el permiso para utilizar el cuestionario QLQ-C30, el cual está validado en español y adaptado culturalmente para Colombia.²⁰ No obstante, como limitaciones es importante mencionar que algunas de las variables recolectadas dependían de la información suministrada en la historia clínica y en algunos casos se encontraron datos perdidos. No se puede interpretar causalidad por la naturaleza del estudio y sólo se contó con la participación del 59% de los pacientes sobrevivientes encontrados en la cohorte por las razones ya expuestas en la metodología, por lo que los resultados pueden estar infraestimados.

Por otro lado, no se encontraron asociaciones significativas en variables clínicas y sociodemográficas con la variable calidad de vida general, al aplicar los diferentes modelos multivariados (que sí se encontraron en el análisis bivariado). En este caso, hay que tener en cuenta el carácter multifactorial del concepto de CVRS y cómo se expresa en sus diferentes funciones y de forma global. También es importante reconocer que la muestra puede ser homogénea, teniendo en cuenta el contexto social y económico de la ciudad de Medellín. Por lo tanto, se requiere profundizar en posibles variables explicativas y predictoras, bien sea por medio de otros análisis en la población de estudio, ampliando la muestra o aplicando otros diseños metodológicos (por ejemplo, estudios de seguimiento a una cohorte).

Aceptando las posibles limitaciones, este estudio se constituye como un insumo interesante para conocer la realidad de un grupo social que es afectado física, mental y socialmente por el CEB. El estudio de la calidad de vida y su relación con la salud permite conocer las percepciones del paciente y sus propias inquietudes, trascendiendo el modelo biomédico tradicional de estudiar los fenómenos relacionados con el proceso salud-enfermedad. Se requieren nuevas investigaciones que permitan caracterizar epidemiológicamente el CEB en diferentes regiones del país y en forma global e identificar sus factores contextuales y sociales. De igual manera, la información se podría complementar mediante la realización de estudios cualitativos, involucrando pacientes, familiares cercanos y personal de salud tratante, para conocer necesidades, opiniones y percepciones frente la enfermedad, el tratamiento y los mecanismos de afrontamiento.

CONCLUSIONES

La CVRS es un concepto multidimensional y, de acuerdo con los resultados del estudio, se encontraron diferencias según características sociodemográficas y clínicas. El conocimiento de las condiciones de los pacientes con CEB y sus determinantes permite la generación de estrategias basadas en la realidad social que viven las personas que sufren esta enfermedad. Es necesario el fortalecimiento de políticas en salud que permitan el diagnóstico oportuno de esta enfermedad, buscar mayor participación de los profesionales de salud y de otros actores involucrados en el proceso salud-enfermedad frente al CEB, con el fin de mejorar la calidad de vida de estos pacientes, garantizando un acceso efectivo a los servicios de salud, desde una óptica social e integradora.