INTRODUCCIÓN

La DVO es una distancia, por lo tanto, no se pierde, puede modificarse, ya sea aumentar o disminuir. La fase diagnóstica en todo tratamiento será siempre el punto de partida preponderante en la adopción de una ruta clínica que se traduzca en un plan de tratamiento que arroje resultados deseables y predecibles.¹ De ahí la preponderancia de la evaluación intra- y extraoral para considerar la conveniencia de incrementar la DVO.

Es prudente hacer notar que no todos los casos en los que se diagnostica una disminución de la DVO requieren ser tratados con su correspondiente incremento. La intervención será justificada sólo cuando los mecanismos de adaptación del paciente no logren compensar o nulificar la aparición de signos y síntomas desfavorables.

Si el paciente que requiere un incremento de la DVO cursa además con disfunción de la articulación temporomandibular, lo más aconsejable es atender la condición articular antes de realizar un procedimiento de incremento irreversible.²

Cuando el porcentaje de desgaste dental en las superficies masticatorias es comparablemente mayor que el hallado en pacientes de la misma edad y amerita tratamiento protésico se le considera patológico.³

«El pronóstico de una restauración está directamente determinado por la cantidad de estructura dental remanente».² De ahí que el alargamiento de corona sea un recurso para extender la corona clínica apicalmente, contribuya a mejorar el mantenimiento, la predictibilidad restauradora, armonía oclusal y además el componente estético.⁴

CASO CLÍNICO

Este reporte documenta el tratamiento de un paciente masculino de 68 años de edad. Comenta tener dificultades masticatorias y digestivas debido a importante desgaste dental, se dice incómodo al sonreír; no refirió padecimientos sistémicos, fumó durante ocho años, diagnosticado con hipertensión arterial controlada. Se observa atrición generalizada, ausencia de dientes 14, 15, 16, 46 y periodonto sano (Figuras 1a4). Los dientes 13 y 37 presentaban tratamiento de conductos y periápice sano, sin restauración (Figura 5).

Para cuantificar la reducción de DVO, se examinó el perfil facial y la estética mediante análisis fotográfico y vídeo (Figuras 6y7). Además de realizar un cuidadoso análisis del montaje de los modelos diagnósticos en articulador semiajustable (Figura 8). También se examinó el esquema oclusal (presentaba relación borde a borde) y la estructura dental con la que se contaba (Figura 3). La revisión dinámica fue clave para determinar que el paciente exhibe una línea de sonrisa alta (Figura 9).

Con los elementos diagnósticos recolectados se estableció el siguiente plan de tratamiento:

Además de indicar la especificación del incremento de DVO, en un modelo de diagnóstico se dibujó con fresa de diamante de bola, la arquitectura gingival del contorno del margen que se deseaba establecer para la confección de un encerado (Figuras 10a11).

A partir de éste se elaboraron matrices de silicona y mediante resina bisacrílica Protemp™ ⁴, 3M ESPE se conformó un prototipo biofuncional para verificar fonación, deglución, exposición dental, reubicación del plano incisal, línea de la sonrisa, largo y ancho de los dientes (Figura 12).

El paciente fue sometido a fase I periodontal: eliminación de cálculo y pulido dental; instrucción sobre la adecuada técnica de cepillado y la necesidad de apoyarse en elementos auxiliares de higiene dental. Mediante tres controles subsecuentes de placa dentobacteriana (PDB), se consiguió un índice de 20%.

Con el objeto de restituir el diente 36 y en el caso de 37, dada la cercanía de su furca con la cresta ósea no fue posible ejecutar alargamiento de corona y así restaurarle, la osteoplastia de 3 mm necesaria para establecer el espacio correspondiente al espesor biológico hubiera desencadenado un defecto de furcación. Se procede a la planeación tomográfica para la colocación de dos implantes en la zona. Paralelamente se confecciona una guía quirúrgica restrictiva (Figura 13).

Se coloca implante marca BTI® en zona de 36 de 5 x 11.5 mm, torqueado a 40 N, e implante inmediato a la extracción, en zona de 37 de 5.5 x 13 mm con torque de 30 N (Figura 14).

Se efectuó regeneración ósea mediante colocación de membrana de colágeno y combinación de hueso autólogo colectado con protocolo de fresado biológico a 50 rpm acompañado de aloinjerto óseo de la marca Biograft® de 500 a 800 μm de partícula.⁵

Se colocaron tornillos tapa y consiguiendo cierre sin tensión del colgajo, se suturó con seda 4Ø. Se prosigue a la provisionalización de los implantes previo descubrimiento (Figura 15).

Mediante evaluación radiográfica de la relación corona-raíz, se realizó el alargamiento de la corona en el sextante anterosuperior para exponer suficiente estructura dental y lograr una retención adecuada para las restauraciones finales (Figuras 16a22).

De los dientes 13 a 23 se realizaron tratamientos de conductos en el Departamento de Endodoncia de esta institución, para permitir la colocación de material de reconstrucción intraconducto, desobturando 4 mm a partir del remanente dental más incisal y así conformar una preparación dental estable geométricamente, que ofreciera efecto férula y retención a la futura restauración (Figura 23).

Un nuevo plano oclusal se estableció preparando el arco superior e inferior para coronas completas (Figura 24).

Se adaptaron restauraciones de polimetilmetacrilato termocurable, para el segmento anterosuperior se solicitó al laboratorio dental la colocación de dientes de tablilla para conseguir un efecto más agradable visualmente. La cementación de las mismas se realizó con cemento a base de óxido de zinc y eugenol reforzado con polímeros IRM®, Densply, a cuya mezcla se le añadió Maxitrol® por sus propiedades antibióticas, así como antiinfl amatorias (Figuras 25a28).

Alcanzada esta etapa del tratamiento, se prosiguió con la planeación y colocación de implantes en zona de 14 y 16 de la marca Hiossen™ de 4 x 10 mm. La guía utilizada fue permisiva, los implantes consiguieron una estabilidad primaria de 30 N y ambos lechos fueron regenerados con 1 cm3 de aloinjerto óseo Biograft® y membrana de colágena RCM6® (Figuras 29a31).

Tras dos semanas de realizada esta intervención quirúrgica se llevó a cabo la toma de impresión de ambas arcadas mediante técnica a doble hilo, los pilares de impresión de los implantes fueron ferulizados. Se seleccionó Poliéter Impregum™ Penta™ con la unidad de mezcla automática Pentamix™ ³. Este material de impresión se eligió debido a su capacidad de reproducción detallada e hidrofi licidad (Figura 32).

Se optó por disilicato de litio como sistema restaurador definitivo (coronas IPS e.max™ monolíticas, maquilladas en sector posterior y estratificadas en anterior). El medio cementante seleccionado fue RelyX Ultimate™ (Figuras 33a36).

Las restauraciones implantosoportadas de los sitios 36 y 37 fueron confeccionadas en metal-cerámica, ferulizadas y atornilladas (Figuras 37y38). Sus tornillos de fijación se torquearon a 30 N como lo indica su casa comercial BTI, la chimenea se obturó con teflón y Clip F® de la marca Voco como material provisional.

Respetando los tiempos que una regeneración ósea guiada implica, los implantes en zona de 16 y 14 fueron cargados transcurridos seis meses de su colocación con segmento protésico implantosoportado, metalocerámico, ferulizado y atornillado (Figura 39).

El segmento protésico tuvo como pilares los implantes ubicados en zona de 14 y 16, mientras que la zona de 15 fue un póntico. Una vez verificado el asentamiento de los aditamentos, así como de la estructura metálica (Figura 40), se indicó el montaje de porcelana, se realizó prueba de la prótesis en boca y satisfechos los parámetros de color, áreas de contacto, relación con el lecho periimplantario y oclusión que procedió a su atornillamiento con un torque de 30 N.

Completada la rehabilitación se colocó una guarda oclusal, totalmente plana, sin gibas caninas y se le indicó al paciente su uso nocturno a fin de proteger las restauraciones de los episodios de bruxismo (Figura 41).

Se controló al paciente por espacio de un mes y medio para verificar su fase de adaptabilidad al tratamiento y su condición fue satisfactoriamente estable, cómoda y sobre todo funcional (Figuras 42a45).

DISCUSIÓN

Abduo J. y Lyons mencionan que en los individuos dentados la DVO está mayormente determinada por la dentición remanente.²

Condiciones patológicas como la atrición severa que presentaba el paciente de este caso clínico pueden influir en su disminución pese a que se presentó erupción compensatoria.

Bachhav y Aras defienden la importancia de establecer la probable causa o causas del desgaste antes de realizar cualquier intervención para mejorar la efectividad de cualquier tratamiento restaurador.⁶

Viswambaran M. y Dobra T. explican que «el desgaste dental excesivo puede manifestarse como una reducción de la DVO».³

Por otro lado, para Dawson los dientes constituyen la parte móvil más adaptable de todo el sistema masticatorio.⁷ Compartimos el criterio de este autor, pensamos conveniente intervenir con un procedimiento de incremento de DVO solamente si hay un cuadro clínico que demande tal conducta.

Hesselbacher S. y cols. determinaron que en los pacientes hispanos masculinos el bruxismo se asoció más al insomnio. Encontraron una prevalencia del 19% entre latinos frente al 35% de los pacientes de raza caucásica.⁸

No se ha identificado un factor etiológico como único en los bruxistas severos, tampoco en el caso del perfil psicológico o el medio ambiente.⁹

CONCLUSIONES

Los ensayos clínicos demuestran que se pueden realizar incrementos de 4-5 mm del espacio interincisal sin complicaciones mayores para los pacientes que se someten a un proceso de adaptación favorable. Los mecanismos de adaptación del paciente después del tratamiento son el estiramiento y la relajación de los músculos masticatorios.

El incremento de DVO facilita la reorganización de la oclusión mediante la eliminación de interferencias oclusales, proveyendo traslapes horizontales y verticales adecuados, así como estableciendo una guía anterior.