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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población mundial está aumentando, y se prevé que para 2050, una de cada cinco personas tendrá 60 años o más en los países en desarrollo.1,2,3,4 Esta evolución demográfica se encuentra asociada con un aumento en la prevalencia de los síndromes geriátricos (SG).5 Este término se ha usado comúnmente para indicar el «efecto acumulado de las defi ciencias en múltiples dominios» que resulta en un desenlace adverso particular en las personas ancianas.6 Caídas, depresión, discapacidad, deterioro cognitivo leve, inmovilidad, desnutrición y dolor son algunos de los SG más frecuentes.
En general, se sabe que un elemento clave de la salud general es la salud oral (SO).7 La utilización de los servicios dentales y la autopercepción negativa de la salud oral se han asociado con una mayor probabilidad de tener SG, esto sugiere que la SO podría infl ir en la salud general de las personas ancianas.8,9 La pobre SO también puede predisponer a presentar comorbilidades que reducen la calidad de vida del paciente.10,11,12 Algunos de los síntomas más comunes, como la xerostomía, pueden ser un efecto secundario de los medicamentos y la polifarmacia, mientras que otros, como la pérdida de los dientes, se relacionan más a menudo con las caries y la enfermedad periodontal.11,12,13,14,15,16,17 Además, los adultos mayores presentan una disminución de la función metabólica y física, aumento de los trastornos alimentarios, alteraciones en la sed y cambios en la sensación gustativa.18 Los ancianos con enfermedades sistémicas o degenerativas, presentan aumento de los procesos inflamatorios que causan problemas para la alimentación y dismovilidad, así como la pérdida de dientes y una limpieza oral deficiente.19
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de la xerostomía y sus asociaciones entre los síndromes geriátricos en adultos de 60 años o más, asistentes a la consulta médica de una unidad de primer nivel de atención en el occidente de México.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población de estudio
Estudio transversal que incluyó participantes de 60 años o más, que fueron reclutados consecutivamente en una clínica de atención primaria (Unidad de Medicina Familiar No. 54 perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social que otorga 1,700 consultas anuales a adultos ≥ 60 años), entre septiembre de 2015 y abril de 2016. Se invitó a los sujetos a participar voluntariamente en el estudio el día de su visita médica programada. Una vez que los participantes estuvieron de acuerdo, se sometieron a una evaluación geriátrica exhaustiva por personal capacitado utilizando métodos estandarizados. También se obtuvo información sociodemográfi ca detallada, los diagnósticos de xerostomía y SG. El sujeto que no completó las respuestas al cuestionario o no autorizó el consentimiento se excluyó para evitar la inclusión de covariables incompletas. El comité de ética del hospital revisó y aprobó el protocolo de estudio.
Variables dependientes
La depresión, el riesgo de inmovilidad, la malnutrición y el dolor crónico se investigaron como síndromes geriátricos:
Depresión: Los síntomas depresivos se evaluaron utilizando la versión validada de la escala de depresión geriátrica (GDS) de 15 ítems. El punto de corte > 5 indica la presencia depresión.20
Riesgo de inmovilidad: La escala de salud funcional de Rosow-Breslau evaluó la movilidad a través de tres elementos (caminar media milla, subir escaleras y hacer un trabajo pesado en la casa) para evaluar el riesgo de inmovilidad.21
Desnutrición: El riesgo nutricional se evaluó a través del cuestionario para la detección de desnutrición en adultos mayores (DNA). El punto de corte > 6 indicó la presencia de un alto riesgo nutricional, y < 2 puntos se consideró de bajo riesgo nutricional.22
Dolor crónico: La presencia de dolor se evaluó a través de la pregunta: ¿tiene dolor? La EGI y el examen físico corroboraron la presencia y el impacto del dolor.
Xerostomía
La xerostomía fue investigada como variable independiente. La variable se evaluó a través de la siguiente pregunta: ¿siente la boca seca? En los casos en que la respuesta fue afirmativa, se realizó la confirmación clínica. La evaluación de la formación de la laguna salival se realizó mediante el examen físico. La presencia de prótesis dentales fue corroborada visualmente.
Covariables
Las variables sociodemográfi cas incluyeron edad, sexo, escolaridad, estado civil y variables de morbilidad. La educación fue registrada en años. El índice de masa corporal se calculó como el peso medido en kilogramos dividido por la altura medida en metros cuadrados (kg/m2). Los individuos se consideraron normales de 22 a 24; como sobre pesados 25 a 29; obeso con > 30 y desnutrición < 22.23
El hábito de fumar se clasificó como actual o no. Un médico capacitado determinó las enfermedades según los criterios y algoritmos estandarizados, bien conocidos y preestablecidos que combinan información de diagnósticos autoinformados, historias clínicas, tratamientos farmacológicos actuales y exámenes clínicos. Se preguntó a todos los participantes si tenían un diagnóstico de alguna enfermedad crónica según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). Se consideró un punto de corte > 2 para polifarmacia.24,25
Las caídas se evaluaron a través de una pregunta: ¿se ha caído en una ocasión durante el último año? A través de la Evaluación Geriátrica Integral (EGI), se corroboró que la caída no fuera el resultado de accidentes aleatorios.26
También se utilizó el deterioro en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) para identifi car la discapacidad.27,28 Para cada dominio, si los participantes indicaron que no podían llevar a cabo al menos una de las actividades sin asistencia, se consideró que tenían discapacidad para ABVD o AIVD.
La función cognitiva fue evaluada por la versión validada de la población mexicana del Mini-Mental State Examination (MMSE). El puntaje más bajo se determinó con un puntaje de corte < 23, ajustado por edad y educación.29
Consideraciones éticas
El Comité de Ética del Hospital revisó y aprobó el protocolo de estudio. Esta investigación se llevó a cabo de conformidad con los principios éticos adoptados en la Declaración de Helsinki para la investigación médica en seres humanos. En todos los casos, el consentimiento informado de los participantes del estudio fue obtenido y suscrito por el participante.
Análisis estadístico
Los datos descriptivos basales para la muestra final se muestran como medias y desviaciones estándar para variables continuas y frecuencias para variables categóricas. La prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher se usaron según correspondía. La regresión logística y odds ratios se utilizaron para determinar la fuerza de la asociación entre las variables dependientes (xerostomía) y las variables independientes (depresión, inmovilidad, malnutrición y dolor crónico).
Primero se realizaron análisis univariados para detectar variables predictoras de SG. La elección de las variables independientes utilizadas en los análisis univariados se basó en la revisión de la literatura y el juicio clínico. En el siguiente paso, las variables que fueron estadísticamente significativas a un nivel de p < 0.05 en los análisis univariados se incluyeron en los modelos de regresión multivariado con un ajuste adicional para la edad, el sexo, la escolaridad y la comorbilidad. Todos los análisis se evaluaron utilizando intervalos de confianza del 95% y un valor p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron en el software SPSS para Windows® (SPSS Inc., Chicago, IL, versión 19).
RESULTADOS
La muestra final estaba compuesta por 264 personas de 60 años o más; las mujeres representaron el 60% y la media de edad fue de 73 (DE ± 6). Las principales características iniciales se presentan en el cuadro I incluyendo la xerostomía. Del total, el 64% de la muestra estaba casado y el 28% era viudo. En cuanto al nivel educativo, sólo el 5% eran analfabetos. Casi el 78 y 55% informaron que la situación económica y de salud era buena, respectivamente. La prevalencia de tabaquismo fue del 36%. La hipertensión y la diabetes fueron las morbilidades más prevalentes (44 y 33% respectivamente). La prevalencia de polifarmacia fue del 84% y la media de los fármacos prescritos fue de 4.5 (DE ± 2). El 47% de las mujeres y el 11% de los hombres presentaron una o más discapacidades en la escala de ABVD. Un 47% tenía deterioro cognitivo leve, la media de MMSE fue de 24 (DE ± 4) y el 25% tenía síntomas clínicamente depresivos, con una puntuación media de GDS de 4 (DE ± 3).
Cuadro I Prevalencia de variables de salud oral según las características clínicas.
| Xerostomia | Prótesis | |
| Variable (total) | n, (%) | n, (%) |
| Sexo | ||
| Mujeres (154) | 57 (37) | 91 (59) |
| Hombres (106) | 31 (37) | 47 (44) |
| Edad en años | ||
| 60-74 (176) | 55 (32) | 86 (49) |
| 75-84 (84) | 31 (37) | 48 (58) |
| 85+ (4) | 2 (50) | 4 (100) |
| Escolaridad | ||
| Sí (247) | 80 (32) | 132 (53) |
| No (13) | 8 (61) | 6 (46) |
| Estado civil | ||
| Casado (165) | 52 (31) | 84 (51) |
| Viudo (75) | 31 (41) | 40 (53) |
| Tabaquismo | ||
| Sí (94) | 28 (30) | 46 (49) |
| No (167) | 60 (36) | 92 (55) |
| Depresión (GDS > 5) | ||
| Sí (65) | 33 (51) | 37 (57) |
| No (194) | 54 (28) | 101 (52) |
| DCL (MMSE < 23) | ||
| Sí (96) | 36 (38) | 47 (49) |
| No (164) | 52 (32) | 91 (56) |
| Dolor | ||
| Sí (125) | 53 (42) | 70 (56) |
| No (136) | 35 (26) | 68 (50) |
| Alto riesgo de inmovilidad | ||
| Sí (18) | 11 (61) | 9 (50) |
| No (242) | 77 (32) | 128 (53) |
| Caídas | ||
| Sí (102) | 44 (43) | 57 (56) |
| No (159) | 44 (28) | 81 (51) |
| Discapacidad (Barthel) | ||
| Sí (7) | 4 (57) | 3 (43) |
| No (254) | 84 (33) | 135 (53) |
| Pérdida de peso (último año) | ||
| Sí (39) | 19 (49) | 24 (62) |
| No (222) | 69 (31) | 114 (51) |
| Obesidad | ||
| Sí (77) | 22 (29) | 35 (45) |
| No (183) | 65 (35) | 102 (56) |
| Sobrepeso | ||
| Sí (58) | 28 (548) | 31 (53) |
| No (202) | 59 (29) | 106 (52) |
| Riesgo nutricional (DNA > 6) | ||
| Sí (6) | 4 (68) | 3 (50) |
| No (255) | 84 (33) | 135 (53) |
GDS = Escala de depresión geriátrica, DCL = Deterioro cognitivo leve, MMSE = Mini evaluación del estado mental, DNA = Cuestionario para la detección de la malnutrición en adultos mayores.
En cuanto al estado nutricional, el 2% se encontraba en alto riesgo nutricional y el 83% en bajo riesgo nutricional. La media en el DNA fue 1 (DE ± 1.5). Según el IMC, el 22% se clasificaron como sobrepeso y hasta el 29.5% en obesidad. La prevalencia de pérdida de peso en el último año fue del 15%. El peso medio en kg fue de 69 (DE ± 12) y el promedio de IMC fue de 27 Kg/m2 (DE ± 5). La prevalencia de caídas en el último año fue del 39% y hasta el 48% informó dolor crónico. La prevalencia de prótesis dentales fue del 52 y 33% informó la presencia de xerostomía.
Análisis univariado y multivariado
Los resultados del análisis de regresión univariado de las asociaciones entre la xerostomía basal y algunos SG se presentan en el cuadro II. El análisis de regresión logística no ajustado mostró una asociación signifi cativa entre la xerostomía y las caídas, la depresión, el riesgo de inmovilidad, la pérdida de peso y el dolor crónico. Existe una asociación no signifi cativa entre el uso de la prótesis y cualquier SG.
Cuadro II Análisis de regresión logística de sindromes geriátricos por variables de salud oral (modelo 1)
| Xerostomía | Prótesis | |
| OR | OR | |
| Scores de síndromes geriátricos (DE) | (95% IC) p | (95% IC) p |
| Caídas | 1.98 (1.17-3.35), 0.01* | 1.22 (0.74-2), 0.43 |
| Depresión (GDS ≥ 6) | 2.7 (1.5-4.8), 0.001* | 1.21 (0.69-2.14), 0.5a |
| Discapacidad | ||
| ABVD (Lawton) | ||
| Mujer | 1.27 (0.76-2.13), 0.35 | 0.94 (0.56-1.52), 0.8 |
| Hombre | 0.86 (0.49-1.5),0.61 | 1 (0.63-1.87), 0.77 |
| AIVD (Barthel) | 2.7 (0.59-12.33), 0.2 | 0.66 (0.14-3), 0.59 |
| DCL (MMSE < 23) | 1.3 (0.76-2.19), 0.34 | 0.77 (0.46-1.27), 0.30 |
| Movilidad (Rosow-Breslau) | 3.36 (1.25-9), 0.016* | 0.89 (0.34-2.32), 0.81 |
| Malnutrición | ||
| Obesidad | 0.72 (0.40-1.30), 0.28 | 0.66 (0.39-1.13), 0.13 |
| Sobrepeso | 1.5 (0.7-3.4), 0.3 | 1 (0.58-1.87), 0.90 |
| Pérdida de peso | 2.26 (1.24-4.11), 0.007* | 1.51 (0.75-3.04), 0.24 |
| Riesgo de malnutrición (DNA) | 4 (0.73-22.7), 0.1 | 0.89 (0.17-4.5), 0.89 |
| Dolor | 2.12 (1.25-3.58), 0.005* | 1.27 (0.78-2.07), 0.33 |
Modelo 1: Univariado. * p < 0.005. GDS = Escala de depresión geriátrica, ABVD = Actividades de vida diaria, AIVD = Actividades instrumentadas de vida diaria, MCI = Deterioro cognitivo leve, MMSE = Mini evaluación del estado mental, DNA = Cuestionario para la detección de la malnutrición en adultos mayores.
Sin embargo, la presencia de xerostomía aumentó significativamente la probabilidad de caídas en el último año (OR = 1.98, IC 95% 1.17-3.35, p = 0.01). Asimismo, la probabilidad de presentación de depresión, riesgo de inmovilidad y desnutrición, así como el dolor crónico fue significativa en presencia de xerostomía. Sin embargo, sólo la depresión y el dolor crónico obtuvieron los valores de p más bajos en los análisis multivariados. El uso de prótesis dentales no alcanzó significancia, aunque fue la única variable que mostró un OR negativo en el riesgo de inmovilidad, obesidad y riesgo de desnutrición.
El cuadro III muestra los resultados del análisis de regresión multivariado para síndromes geriátricos (modelo 2). La probabilidad de depresión fue significativamente, dos veces más alta en presencia de xerostomía (OR = 2.6, IC 95% 1.4-4.8). La asociación entre dolor y xerostomía también se mantuvo significativa.
Cuadro III Análisis de regresión logística de síndromes geriátricos por variables de salud oral (modelo 2).
| Xerostomía | |
| Scores de sindromes geriátricos por DE | OR (95% IC) p |
| Depresión (GDS) | 2.60 (1.4-4.83), 0.002* |
| Movilidad (Rosow-Breslau) | 2.71 (0.93-7.91), 0.06 |
| Malnutrición | |
| Pérdida de peso | 1.95 (0.94-4), 0.72 |
| Dolor | 2.08 (1.20-3.61), 0.009* |
Modelo 2: Multivariado. * p < 0.005. GDS = Escala de depresión geriátrica, ABVD = Actividades de vida diaria, AIVD = Actividades instrumentadas de vida diaria, MCI = Deterioro cognitivo leve, MMSE = Mini evaluación de estado mental, DNA = Cuestionario para la detección de desnutrición en adultos mayores.
DISCUSIÓN
Los resultados mostraron una asociación entre la xerostomía y la depresión y la prevalencia del dolor crónico en ancianos mexicanos. Por otra parte, según nuestro mejor conocimiento, éste es el primer estudio que asocia la xerostomía y los SG distintos de la fragilidad en ancianos mexicanos. Estos resultados mostraron que la presencia de xerostomía es alta en ancianos mexicanos y que su presencia podría aumentar la probabilidad de tener algún SG, incluso después del ajuste por edad, sexo, alfabetismo y comorbilidades. Este resultado es consistente con trabajos previos, en los que la presencia de xerostomía puede aumentar las posibilidades de desarrollo de desenlaces negativos en ancianos.6
Por ejemplo, un análisis obtenido de una muestra de ancianos taiwaneses sugirió que la pérdida de dientes y la xerostomía se asocia con dentaduras postizas parciales, elección limitada de alimentos, desnutrición y discapacidad física.9 Otro estudio mostró que el 34% de la muestra estaba en riesgo de desnutrición y el 8.5% estaba desnutrido. Entre ellos, el 84.7% de ellos tenía percepciones de xerostomía.10 Así, los efectos negativos de la xerostomía sobre la salud nutricional en personas mayores es una de las asociaciones más importantes que se encuentran en nuestro estudio. Como demuestra nuestro análisis, la depresión es influenciada negativamente por la presencia de xerostomía. En muchos otros estudios, se ha encontrado que la presencia de xerostomía aumenta el riesgo de depresión. O’Neil demostró que existe una asociación proporcional entre el número de patologías o síntomas orales y la probabilidad de presentar depresión en ancianos: aquéllos con dos afecciones tenían un OR = 1.60 para la depresión, y aquéllos con seis afecciones dentales eran casi cuatro veces más propensos a tener depresión.30
En nuestro estudio, la sola presencia de xerostomía parece aumentar el riesgo de inmovilidad y el dolor crónico. La xerostomía fue la alteración de SO más frecuente (33%) en nuestra muestra, que coincide con los datos encontrados en estudios previos en México. En otro estudio, casi el 60% de los sujetos tenían hiposalivación y el 25% informaron xerostomía. Los factores asociados fueron el uso de menos dispositivos en la higiene oral, la falta de beneficios sociales para la jubilación/pensión, vivir en una casa de retiro pública, cepillarse los dientes menos de 2 veces/día y carecer de dientes o dentadura.3 Por lo tanto, no es sorprendente que la salud oral deteriorada esté vinculada a desenlaces negativos en la vejez, particularmente con la presencia de síndromes geriátricos, como mostró nuestro estudio.
Creemos que la principal explicación de la falta de significación estadística observada en nuestro análisis multivariado para el riesgo de inmovilidad y la pérdida de peso se debe a la influencia del sexo. Una de las explicaciones para tal diferencia es que las mujeres pueden reconocer el dolor y la incomodidad más fácilmente que los hombres. Otras explicaciones que se han propuesto son las condiciones maternas, la exposición al riesgo, la pobreza y la exclusión social, el empoderamiento de género, especialmente en países en desarrollo como América Latina; afecciones asociadas con el aumento de la longevidad en las mujeres, afecciones que resultan de la interacción del sexo (síntomas depresivos); y condiciones basadas en el género como la violencia.3
Aunque nuestro estudio no analizó el fenotipo de fragilidad (FF), debemos decir que evaluamos los componentes que se reconocen como características clínicas o etiológicas del FF física, como la disminución de la movilidad, la pérdida de peso involuntaria y los síntomas depresivos. En este sentido, nuestros resultados son similares a los observados en el estudio de la fragilidad y la salud oral en nuestro país.31 Por ejemplo, observó Castrejón Pérez, la percepción de tener una peor salud bucal y el hecho de no utilizar los servicios dentales se asociaron con una mayor probabilidad de fragilidad.32 Creemos que la vía biológica plausible detrás de la asociación entre la xerostomía y la presencia de algunos SG es un estado inflamatorio, como se observa en la fragilidad. Por lo tanto, en presencia de patología oral, hay un aumento en las lesiones de los tejidos blandos o la exposición a endotoxinas bacterianas, citocinas proinflamatorias, mitógenos y proteínas virales que desencadena las reacciones inmunoinflamatorias, como la vía del ácido araquidónico.19,32
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la información sobre la xerostomía fue autorreportada y los hallazgos deben interpretarse con precaución. Se deben desarrollar estudios longitudinales adicionales que incluyan medidas objetivas (p. ej., edentulismo) para confirmar o refutar estos hallazgos. Otra limitación de este estudio fue la pérdida de seguimiento; esto podría limitar la generalización de los hallazgos. Finalmente, no se incluyeron otras posibles covariables y modificadores del efecto (p. ej., ingesta de energía, gravedad de la enfermedad) y deben tenerse en cuenta al interpretar estos hallazgos. Sin embargo, las principales fortalezas de este estudio incluyen el diagnóstico de SG, que se realizó con pruebas estandarizadas y que nuestro análisis sí consideró otras muchas variables de confusión; todos estos factores son bien conocidos por su influencia en el desarrollo de SG.
CONCLUSIÓN
Este estudio mostró que la prevalencia de xerostomía es alta en ancianos mexicanos. Estos resultados sugieren la importancia de monitorear la xerostomía. Creemos que una evaluación geriátrica integral que incluya un examen oral es una herramienta para promover cambios positivos a nivel individual y tiene el potencial de establecer estrategias terapéuticas en múltiples niveles para prevenir el deterioro de la salud oral en la comunidad de ancianos mexicanos, y para evitar el desarrollo de algunos SG. Sin embargo, estos resultados se deben replicar en una cohorte más extensa con un enfoque longitudinal.
Reconocimiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno.
Divulgación financiera: Todos los autores no declaran interés financiero, acciones o beneficios financieros directos derivados.
Presentaciones previas: Ninguna.
