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INTRODUCCIÓN
La intensión de presentar este artículo está enfocada en dar a conocer que es factible realizar un abordaje buco-dento-sinusal con la finalidad de mantener un acceso constante a la cavidad neumática que nos permita el drenado de mucina en patologías sinusales. De igual manera asentar las bases de estudio que permiten generar la premisa de utilizar la vía trasdental con fines farmacológicos en crecimientos neoplásicos del seno maxilar.
Marco teórico
Con la finalidad de comprender el contexto del presente informe literario es necesario realizar una síntesis del protocolo de investigación del cual se origina este artículo. Definiendo primero los lineamientos anatómicos y patológicos en los que está enfocado el artículo de investigación.
El órgano dental propuesto para el estudio y abordaje quirúrgico fue el segundo premolar superior que mide 22.5 cm con una relación anatómica en sentido vertical con el piso del seno maxilar, siendo una discrepancia de 2 a 4 mm entre ápice y piso de la cavidad de Highmore.1
Rivas1 realizó un estudio en la UNAM demostrando que la prevalencia de conductos radiculares en premolares superiores es del 75%, seguido de dos conductos con el 24% y tres conductos el 1%. En lo referente a la curvatura del cuerpo radicular, la prevalencia demuestra raíces con curva distal en un 27%, seguido de curva en bayoneta en un 20.6%, curva bucal un 12.7%, raíz recta en un 9.5%, curva lingual en 4% y finalmente curva mesial con un 1.6%.
El seno maxilar inicia su formación embrionaria a los tres meses de vida intrauterina y termina su desarrollo de los siete a 18 años de edad. Es de forma piramidal cuadrada, de base interna con el vértice dirigido hacia fuera, presenta cuatro paredes, su pared inferior se encuentra en contacto con el tercio apical de los segundos premolares superiores, primeros, segundos y terceros molares superiores; es de un grosor, de 1 a 2 mm, tiene una capacidad de 15 mL, está vascularizado por la arteria maxilar, la arteria facial y la vena maxilar, inervado por el infraorbitario.2,3,4
Junqueira5 describió que el seno maxilar se encontraba tapizado por una mucosa proveniente de la pituitaria y que se caracterizaba por ser muy fi no y contener pequeñas glándulas generadoras de mucus. Se puede definir la sinusitis como la inflamación de la mucosa nasal de uno o varios senos paranasales y puede ser de etiología bacteriana, viral o micótica. Con exudado de mucina o purulento.6,7
La fisiopatología de rinosinusitis inicia con la inflamación de la mucosa nasosinusal o con el edema de carácter crónico, Navarro et al.8 expresan que «existe acumulación de células inflamatorias, vasodilatación y secreciones, aumento en la producción de mucina, deterioro de la función ciliar, obstrucción de los ostia con disminución de la ventilación. De ese modo, se dan las condiciones propicias para la colonización y el crecimiento bacteriano».
En lo referente a las neoplasias las podemos dividir en dos grupos, las propias del seno maxilar, que se cree que es una metaplasia escamosa del epitelio del seno relacionada con sinusitis crónica, presente en pacientes mayores de 40 años, y las neoplasias correspondientes al hueso maxilar, ambas con la capacidad potencial de obstruir el drenado de la cavidad neumática por natural el orifi cio de Giraldes.2,9,10,11
El American Joint Committee of Cancer, 4,8,12 tipifica el cáncer bucal de la siguiente manera:
Autores como Lalwani13 y Shafel et al.11 catalogan los tumores del seno maxilar de la siguiente forma:
ósea.
•. T = tumor local; N = ganglios cervicales; M = metástasis a distancia.
•. Tis = tumor in situ; T1 = tumor < 2 cm; T2 = tumor de 2-4 cm; T3 = tumor > 4 cm; T4 = invasión de estructuras vecinas.
•. Nx = no diagnosticable; N0 = no adenopatías; N1 = adenopatías hormonales < 3 cm; N2 = adenopatías < 6 cm; N2a = única, homolateral, 3-6 = múltiples, homolaterales; N2c = contralaterales o bilaterales; N3 = adenopatías > 6 cm.
•. Mx = no diagnosticable. M0 = no metástasis a distancia. M1 = metástasis a distancia.
•. Tx: el tumor primario no puede valorarse.
•. T0: no hay evidencia de tumor primario.
•. T1s: carcinoma in situ.
•. T1: tumor confi nado a la mucosa antral sin destrucción
•. T2: tumor que causa destrucción ósea (excepto por la pared posterior del seno maxilar) con que incluye extensión hacia el paladar duro o el meato medio.
•. T3: tumor que invade cualquiera de los siguientes: hueso de la pared posterior del seno maxilar, tejido subcutáneo, piel de la mejilla, piso de la pared medial de la órbita, fosa infratemporal, laminas pterigoides, senos etmoidales.
•. T4: tumor que invade el contenido de la órbita por debajo del piso o de la pared medial, e incluye cualquiera de los siguientes: vértice orbitario, lámina cribiforme, base del cráneo, nasofaringe, esfenoides, seno frontal.
Planteamiento del problema:
Demostrar que la medicación y el drenaje trasdental del seno maxilar es un procedimiento menos invasivo, seguro y constante que los tratamientos existentes que a continuación se describen; la cirugía endoscópica funciona en los senos paranasales, es un tratamiento eficaz en lesiones de la mucosa nasal; sin embargo, no permite drenar completamente el seno.
Realizar una antrostomía maxilar resulta ser un tratamiento indicado para tumores y cuerpos extraños en el seno maxilar, su limitante en síntomas de sinusitis consiste en que no permite un drenado constante de la cavidad nasal y que resulta un tratamiento muy invasivo. Al realizar una uncinectomía se obtiene una limpieza de los senos paranasales de una forma eficiente, infortunadamente no permite un drenado persistente de la cavidad afecta.
Realizar una comunicación por la vía trasdental resultará conveniente al permitir un drenaje constante del seno maxilar, al situarse las raíces de los segundos premolares superiores a 2 o 4 mm del piso del seno maxilar, permite un abordaje más rápido y menos invasivo.
Con la fi nalidad de evitar el ingreso indeseado de detritus alimenticios se colocará una corona estética que permita realizar drenado en momento deseado por el paciente o la infi ltración de fármacos a decisión del personal de salud.
¿Se puede drenar el seno maxilar por vía trasdental?
¿Qué ventajas y desventajas tiene la vía trasdental?
¿Es factible ingresar fluidos por los dientes al seno maxilar?
Objetivos: Objetivo general: implementar un tratamiento alternativo quirúrgico para sinusitis y neoplasias del seno maxilar, basado en los tratamientos quirúrgicos empleados en la actualidad. Fundamentado en la Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria.
Objetivos específicos: determinar la utilidad de la vía trasdental para drenar el seno maxilar, examinar las ventajas y desventajas de la vía trasdental, explorar la posibilidad de ingresar fluidos por el dientes hasta el seno maxilar.
MÉTODOS
Materiales y métodos:
El estudio se realizó de modo in vitro solicitando cráneos de restos humanos al panteón municipal. Siguiendo los criterios establecidos de inclusión se descartó en cráneos proporcionados por el panteón municipal siguiendo los permisos establecidos por el estado.
Tipo de estudio: experimental, longitudinal, analítico, riesgo mínimo.
Definición del universo de estudio: se implementará de manera in vitro en cráneos de restos humanos.
Tamaño de la muestra: 10 cráneos de restos humanos.
Definición de las unidades de observación: segundos premolares y primeros molares permanentes superiores.
Criterios de inclusión: los restos humanos deben tener los dientes posteriores para poder cumplir con los requerimientos.
Criterios de eliminación: aquéllos que al realizar el abordaje por vía trasdental la lima para endodoncia emerja por la cortical ósea del hueso maxilar con dirección vestibular, los cráneos que no presenten los órganos dentales posteriores.
Ética: se solicitó permiso del gobierno municipal, Hospital Infantil de Morelia y de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, para el trasporte, almacenamiento y estudio de los cráneos. Con la finalidad de exponer las definiciones de variable y la unidad de medida se desarrolló el cuadro I.
Cuadro I Definiciones de variable y unidad de medida.
| Variable | Definición | Medición |
| Utilidad de la via trasdental | Grado en que esta técnica resuelve el problema de la sinusitis asociada con neoplasias del seno maxilar | Útil: existencia de presión positiva que logra el drenaje del seno No útil: cuando no se cumplen los criterios anteriores |
| Comlicaciones | Alteraciones | Mal prosición |
| Ventajas de la via trasdental | Bajo costo, premite un drenaje constante, no requiere equipo sofisticado | |
| Desventajas de la via trasdental | Se ve afectada la integridad del órgano dental, no todos los órganos dentales son candidatos al tratamiento |
DESARROLLO
Se utilizó el segundo premolar o primer molar superior permanente de cuatro cráneos que fueron adquiridos del panteón municipal de Morelia, tomando como modelo de estudio siete senos maxilares que presentaban dentición permanente, en los estudios de gabinete se observa la relación que guardan los ápices en sentido vertical de los órganos dentales existentes con el piso del seno maxilar. Como se demuestra en la figura 1.
Figura 1 A la izquierda se aprecian los restos humanos que fueron facilitados por el panteón municipal de la ciudad de Morelia con fines de realizar investigación, del lado derecho se aprecia imagen de ocho radiografías periapicales posteriores del maxilar superior de los cráneos, donde se demuestra la relación del piso del seno maxilar al ápice del órgano dental.
Realizando un fresado en la cara oclusal del órgano dental se consigue ingresar en la cámara pulpar, empleando la técnica de fuerzas balanceadas con limas tipo K Maillefer de la primera y segunda serie extirpamos el tejido dental intrarradicular hasta lograr una comunicación dento-ósea/sinusal. Como se muestra en la figura 2.
Se retira la pared anterior del seno maxilar para reemplazarla con un material adherente transparente con la finalidad de apreciar el interior de la cavidad neumática y del ingreso del sistema de drenado por la cara oclusal del órgano dental hasta el piso del seno maxilar. Como se muestra en la figura 3.
Figura 3 Del lado izquierdo se aprecia una imagen donde se realiza el reemplazo de la pared anterior del seno maxilar por material adherente transparente que nos permite observar el interior de la cavidad sinusal. En la imagen del lado derecho se introduce una aguja por la cara oclusal del molar hasta realizar la comunicación dento-óseo/sinusal. Demostrando su factibilidad.
Realizando una sustancia viscosa similar al exudado nasal se procede a infiltrar con una jeringa 10 mL en el interior del seno maxilar, teniendo como resultado el llenado y drenado de la cavidad neumática por el orificio generado en el órgano dental. Como se muestra en la figura 4.
RESULTADOS
El panteón municipal de Morelia, facilitó el préstamo de los restos humanos con fines académicos, los cuales se trabajaron en el laboratorio de patología de la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Se realizaron siete abordajes trasdentales en los cráneos de los cuales seis resultaron adecuados para realizar el abordaje dento-ósea/sinusal, comprobándose la factibilidad de comunicar la cavidad oral con las cavidades neumáticas maxilares en un 85.71% de los casos reportados; graficando los datos antes mencionados como acontecimientos no esperados se tendrá un 14.28% en mal posición del foramen radicular con dirección a la cortical vestibular del maxilar.
Los abordajes se realizaron en cinco molares de los cuales cuatro fueron satisfactorios, equivaliendo en un 80%. Se realizó en dos premolares el abordaje obteniendo un resultado de efectividad del 100%. El total de los órganos dentales empleados equivale a un 71.42% en morales y el 28.57% en premolares.
DISCUSIÓN
Se realizaron los procedimientos en siete senos maxilares obteniendo un resultado satisfactorio del 85.71%. Esto demuestra que la comunicación dentoóseo/sinusal es factible para el drenado y la administración de fármacos, realizando en el primer molar superior permanente un total de cinco abordajes que equivalen al 71.42% con una satisfacción del 80%, en el caso del segundo premolar superior permanente contamos con un total de 28.57% que equivale a dos abordajes realizados con una satisfacción del 100%.
Sin embargo, es importante tomar en cuenta que lo recomendable sería haber tenido más cráneos aportados por el panteón municipal para lograr complementar satisfactoriamente el porcentaje para el estudio, teniendo en cuenta que se contó con el 40% de los cráneos útiles a causa de anodoncia falsa posterior en el 60% de los cráneos. Se sugiere continuar la línea de investigación en lo referente a la respuesta farmacológica en mucosa.
CONCLUSIÓN
La vía trasdental es una opción que resulta adecuado en el 85.71%.
Se puede afirmar que las ventajas son: es un tratamiento económico, no requiere equipo sofisticado, permite un acceso permanente al seno maxilar, permite un drenado constante.
Las desventajas que se presentan son: se ve afectada la integridad del órgano dental, no todos los órganos dentales son candidatos al tratamiento.
