Introducción

En ocasiones durante el tratamiento odontológico se producen vías de comunicación entre el canal radicular y el periodonto que deben de ser selladas para prevenir la filtración de fluidos y bacterias. El agregado de trióxido mineral o Mineral Trioxide Aggregate (MTA) fue desarrollado por primera vez en 1993 por M. Torabinejad y colaboradores^1,2 como un cemento hidráulico para retroobturaciones y sellado de perforaciones en bi- y trifurcaciones de órganos dentarios, actualmente se ha usado como inductor de la apexificación³ y como protector pulpar y pulpotomías.^4-6 El MTA está compuesto por cemento Portland en un 80% y trióxido de bismuto (Bi₂O₃) en un 20%, este último es agregado para proveerle al cemento propiedades de radiopacidad y que sea fácilmente identificable radiográficamente. El éxito de un material endodóntico depende directamente de su habilidad de sellado, el cual depende de diversos factores como la colocación, el tiempo de fraguado y la solubilidad. Se han realizado múltiples estudios para verificar el sellado del MTA y comparado con materiales como amalgama, IRM (material de restauración intermedia) e ionómero de vidrio.^7-9

Los vidrios y cerámicas bioactivas han sido desarrollados en respuesta a la necesidad de eliminar la movilidad interfacial en cerámicas bioinertes implantadas. En 1971, Hench mostró por primera vez que un material hecho por el hombre podía unirse al hueso, el Bioglass^® fue el primer vidrio bioactivo en desarrollarse^10-12 y se ha comprobado que este vidrio bioactivo posee propiedades antibacterianas,^13,14 mientras que cerámicas bioactivas como la wollastonita (CaSiO₃) han sido estudiadas como materiales para elaboración de hueso artificial y aplicaciones dentales.^15,16 Una característica común de los vidrios y cerámicas bioactivas es que forman una capa de apatita biológicamente activa que provee una interface de unión con los tejidos.

Se ha observado que al adicionar estos materiales en distintos porcentajes el tiempo de fraguado logra ser disminuido significativamente reduciendo la solubilidad del material.¹⁷ Un material de retroobturación ideal debe ser de fácil manejo, no citotóxico, biocompatible con los tejidos adyacentes, tener baja o nula solubilidad y ser dimensionalmente estable para evitar fracturas o filtraciones asociadas a los cambios volumétricos. Se sabe que la solubilidad está relacionada con la filtración de los materiales, por lo que la disminución en el tiempo de fraguado y solubilidad pudieran verse reflejado en la reducción de la microfiltración. Por lo que el objetivo de estudio fue medir la filtración en un cemento dental tipo MTA modificado con wollastonita y vidrio bioactivo.

Material y métodos

Para este estudio se utilizó MTA Angelus (Angelus^® Industria de Productos Odontológicos, Londrina, Brasil) como grupo control, MTA Exp compuesto de cemento Portland blanco (CPO40B, Cruz Azul, México) previamente caracterizado¹⁸ y agregando 20 wt% de trióxido de bismuto para proveer radiopacidad, una vez realizado el cemento MTA Exp se le adicionó wollastonita (NYCOMEX, Hermosillo, Sonora, México) en un porcentaje de 10, 20 y 30 wt% para formar los grupos WO10, WO20 y WO30 respectivamente, finalmente se conformaron tres grupos más compuestos a partir de la adición de vidrio biaoctivo en los mismos porcentajes antes mencionados al MTA Exp, para formar a los grupos BV10, BV20 y BV30 respectivamente. Antes de agregar los materiales bioactivos, la wollastonita fue molida en un molino cerámico y el vidrio bioactivo en uno de zirconio. Ambos agregados fueron tamizados para obtener tamaño de partícula menor a 50 µm.

Microfiltración

La prueba de microfiltración se realizó de acuerdo a la metodología reportada por Islam.¹⁹ Se utilizaron 80 dientes permanentes con no más de tres meses de extracción que fueron almacenados en agua a una temperatura de 4 ^oC hasta el momento de su utilización; con la característica de que fueran dientes unirradiculares, raíz recta y con ápice cerrado. Se tomaron radiografías iniciales de los dientes para corroborar la presencia de un sólo conducto. Se cortaron las coronas clínicas por debajo de la unión amelo-cementaria con un disco de diamante, se inició la instrumentación con lima #15, restando 1 mm de la longitud total obtenida desde un punto de referencia. Los conductos fueron preparados con técnica crown-down con fuerzas balanceadas, mediante instrumentación manual y rotatoria con sistema rotatorio Protaper Universal (isterma Rotatorio Protaper Universal, Dentsply, Suiza), para obtener un diámetro estandarizado a lima apical maestra #40. La irrigación de los conductos se realizó mediante el siguiente protocolo: entre cada cambio de lima se utilizó 2 mL hipoclorito de sodio al 2.5%. La irrigación final se realizó con 2 mL hipoclorito de sodio al 2.5% activado con ultrasonido y 0.5 mL de REDTA al 17% nuevamente activado con ultrasonido (Varios 350 Lux, NSK, Japón) durante 15 segundos para cada uno, posteriormente 2 mL de suero fisiológico y 2 mL de alcohol.

Posteriormente con un disco de diamante se cortaron 3 mm del ápice perpendicularmente al eje longitudinal del diente. En la zona del corte apical se prepararon retrocavidades de 3 mm de profundidad con una punta de ultrasonido tip (E32D tip y Endo-Mate DT, NSK, Japón), donde se colocó cada uno de los cementos, una lima de la segunda serie fue adaptada para evitar que el cemento de las retroobturaciones se extendiera por el conducto. Una vez colocadas las retroobturaciones con los cementos, fueron colocados en viales de vidrio con agua desionizada durante 24 horas para permitir el endurecimiento del cemento. Las raíces fueron cubiertas con dos capas de barniz, excepto los 2 mm del extremo apical, que fue sumergido en solución de azul de metileno al 2% durante 24 horas.

Se establecieron dos grupos más, uno para control positivo con filtración (sin obturar) y otro para control negativo sin filtración (cubriendo totalmente la raíz con barniz) (Figura 1). Después de este tiempo los dientes fueron enjuagados con agua para eliminar los excesos de tinta y se dejaron secar durante 10 días. Sucesivamente cada uno de los dientes fue recortado longitudinalmente con una recortadora milimétrica y un disco de diamante. Los dientes fueron paralelizados para ser observados en microscopio óptico a 20X, el cual disponía de un ocular con rejilla de graduación, para medir los milímetros de filtración en cada una de las muestras (Figura 1).

Figura 1 A) Obturación sin filtrar, B) Obturación filtrada, C) Grupos control: positivo y negativo, D) Esquema de medición de la penetración. 

Resultados

La Figura 2 muestra las medias de los resultados de la prueba de microfiltración, se observa que el cemento MTA Exp fue el que presentó menor filtración con un promedio de 0.66 mm, mientras que el grupo de WO10 fue el de mayor con 1.61 mm.

El promedio se muestra en la parte superior del nombre, las barras representan la desviación estándar. MTA Angelus fue usado como control, se encontraron diferencias estadísticamente significativas contra el grupo WO10 (ANOVA p < 0.001, Dunett p < 0.001) n = 10.

Figura 2 Microfiltración. 

Se observa que en el caso de los cementos con los agregados de wollastonita y vidrio bioactivo la microfiltración disminuye conforme aumenta el porcentaje del agregado. Para el grupo experimental con el vidrio bioactivo se observó una mayor estabilidad en la microfiltración con un rango de 0.81-0.96, en cambio el grupo con los agregados de wollastonita presentaron cambios más visibles en esta propiedad, disminuyendo de 1.61 mm a 0.99 mm. El MTA Angelus usado como control presentó 0.71 mm de microfiltración. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al 95% de confiabilidad.

Discusión

Es de conocimiento general el efecto que la filtración bacteriana tiene sobre el complejo dentino-pulpar y su prevención es primordial, es por ello que dentro de las modificaciones que se han hecho en los cementos MTA han sido principalmente mezclándolos con diferentes aditivos como cloruro de calcio^20,21 con la finalidad de disminuir el tiempo de fraguado. Algunos autores han observado que el agregar vidrio bioactivo a cementos de ionómero de vidrio, el tiempo de fraguado se ve modificado^22,23 al igual cuando son agregados a cementos tipo MTA.¹⁷ La solubilidad es una característica importante que se trata de evitar en los materiales que son de uso odontológico, ya que existe una asociación de que mayor solubilidad, menor sellado y mayor filtración de fluidos y bacterias. Esta propiedad afectada por la relación polvo-líquido durante la preparación de los cementos. Fridland^24,25 demostró que la solubilidad y porosidad del MTA aumenta con la cantidad de líquido usado, por ello la relación polvo-líquido fue estandarizada en este estudio (1 g polvo- 0.33 g de agua).

Algunos de los factores que deben ser considerados al momento de elegir un material para retroobturación es un tiempo de fraguado corto, que no se vea afectado por la humedad, baja o nula solubilidad, buena estabilidad dimensional y evitar la filtración bacteriana o de fluidos. Diversos estudios han evaluado el sellado y microfiltración del MTA; Islam¹⁹ encontró que el MTA ProRoot^® grisy el cemento Portland gris son los materiales que poseen menor filtración al ser evaluados por métodos de tinción de azul de metileno ya que tienen en promedio 1.63 y 1.62 mm de penetración, nosotros confirmamos estos hallazgos, ya que nuestras formulaciones de cementos presentaron un rango de 1.6 a 0.66 mm de penetración de la tinción.

M Torabinejad²⁶ menciona que la profundidad ideal de las cavidades para retroobturaciones debe ser entre 3 y 4 mm, para evitar la presencia de deltas apicales que pudieran dar pauta al fracaso del tratamiento. Es notorio que todos las formulaciones permitieron el paso de la tinción, esto puede explicarse debido a que son materiales que endurecen en presencia de humedad y que al estar en contacto con fluidos corporales, involucran de alguna manera la humedad de ambiente, es decir pueden absorber agua, sangre o líquido tisular hasta completar su proceso de hidratación y fraguado, absorbiendo así parte de la solución de azul de metileno.

Barthel²⁷ realizó un estudio comparativo entre filtración bacteriana y filtración por tinción (azul de metileno), llegó a la conclusión que el tamaño molecular del agente penetrante (bacterias o tinción) no es un parámetro relevante para evaluar el sellado, mientras que Souza²⁸ por otro lado encontró diferencias al usar dos agentes de tinción como el azul de metileno y la rodamina.

Existen artículos donde mencionan que la microfiltración por tinción no son confiables ya que algunos mecanismos físicos como la difusión y capilaridad no son tomados en cuenta.²⁹ Se ha observado que distintas técnicas para evaluar la microfiltración como la penetración por tinción, el método de filtración por fluidos y el método electroquímico no tienen correlación en sus resultados aun cuando son medidos los mismos materiales.³⁰ Técnicas como penetración pasiva, penetración activa, centrifugación con aplicación de vacío en la penetración pasiva han mostrado diferencias estadísticas cuando son comparadas con la penetración de tinción,³¹ por lo que hay que tomar en cuenta los efectos físicos que estos producen dentro del método y que pueden afectar de manera directa los resultados obtenidos.

Conclusión

De acuerdo a las limitaciones de este estudio podemos concluir que la microfiltración se ve disminuida al agregar mayores porcentajes de materiales bioactivos. Se sugiere el uso de otras técnicas complementarias como la microscopia electrónica de barrido para evaluar la microfiltración, además de poder observar la adaptación marginal de los cementos a la pared dentinaria.