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INTRODUCCIÓN
A partir de la década de los 90 se ha utilizado la fascia lata соmо una alternativa en el área médica tanto para el tratamiento de la incontinencia urinaria corno para la reparación de defectos de la pared abdominal y, en general, como un sustituto de diversos tipos de injertos autógenos y alógenos. En el área odontológica es utilizada como una variante de membranas de colágeno para el tratamiento de la regeneración tisular guiada. También representa una alternativa para sustituir el injerto de tejido conectivo palatino para el tratamiento de recesiones gingivales y aumento de reborde debido a que es un material biocompatible con gran elasticidad y que se cuenta con cantidades ilimitadas de ella.1
En 1908, el cirujano alemán Martin Kirschner trabajó en cirugía junto a Edwin Payr y Paul Leopold Friedrich. Llevaron a cabo su primer trabajo empleando fascia lata para la reparación de tendones y aplicación de tejido de interposición en articulaciones.2
En 1925, el cirujano norteamericano Barney Brooks utilizó tiras de fascia lata para ligar el cuello de un aneurisma, envolver el saco y así evitar su crecimiento y ruptura.3
En 1933, Price fue el primero en describir el empleo de un sling de fascia lata en un paciente de sexo femenino que padecía de agenesia sacra e incontinencia urinaria.4 En el año de 1934 el cirujano Wargensteen O.H. fue el primero en reportar el uso de la fascia lata para el tratamiento de defectos umbilicales amplios.5,6 También indicó que aún en pacientes con fémures muy largos, la fascia lata no era suficiente para cubrir defectos subcostales.6
En 1940, J. A. Bigger, llevó a cabo la oclusión casi completa del cuello de un aneurisma aórtico con fascia lata y la complementó con endoaneurismorrafia.3
En 1950 los cirujanos torácicos Belsey y Churchill presentaron dos pacientes con carcinoma adenoideo quístico que sobrevivieron más de cinco años tras haberse sometido a una extensa resección circular traqueal intratorácica. Dicho defecto traqueal se reparó usando fascia lata, sostenida con alambre de acero inoxidable.7 En 1951, E. J. Wylie, E. Kerr y O. Davis combinaron distintos procedimientos como la envoltura de los vasos con fascia lata, seguido de tromboendarterectomía y endoaneurismorrafia.3
Hacia el año de 1983 el traumatólogo Watson Jones describió la técnica de extensión de la fascia lata hasta la rodilla para la reconstrucción de defectos supraumbilicales (Figura 1).6
Como se puede observar, se conocen algunos beneficios que posee la fascia lata debido a su capacidad reconstructiva al permitir la revascularización tisular y su integración al tejido receptor. Presenta un menor riesgo de complicaciones, un riesgo mínimo de transmisión de enfermedades y también una tasa muy baja de rechazo. Por todo lo anterior tiene una amplia gama de usos en especialidades médicas como en la oftalmología, ortopedia, uroginecología, neurocirugía y, como veremos en este artículo, en odontología.8
La fascia lata tiene una función principal y consiste en reducir la fricción entre los musculos a la par de transmitir las fuerzas producidas por el sistema músculo-esquelético.9
El aloinjerto de fascia lata que proviene de cadáver es un material reabsorbible (Figura 2) y biocompatible que es bien tolerado por el lecho receptor.10 Este tipo de aloinjerto, además, impide la invaginación de tejido ya que actúa impidiendo la evolución de células con características (distintas.11 Posee capacidad reconstructiva, pues permite que el injerto se revascularice a través del lecho receptor a partir de los vasos circundantes y, finalmente, goza de características de seguridad y larga duración, por lo que un segundo acto quirúrgico para retirarla es innecesario.8
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
La faseia lata es un tejido pobre en estructuras celulares, similar a los tendones y ligamentos. Posee principalmente tejido conectivo denso que aun estando en posición de reposo presenta cierta tensión mecanica. Está constituida por fibroblastos que ejercen una importante función en la arquitectura, control de la rigidez, formación y mantenimiento de la estructura. Además, produce colágeno y elastina.
Otro componente es el mastocito, importante en los procesos de mediación en enfermedades alérgicas y curación. En menor número, también está constituida por miofibroblastos, los cuales poseen un papel valioso en la tensión durante la cicatrización de heridas. Su sustancia primordial es la matriz extracelular.9
Una de las células partícipes en la reparación y regeneración de tejidos son los telocitos, los cuales contienen un aparato de Golgi pequeño, citoesqueleto y son elementos del retículo endoplásmico liso y rugoso (Figura 3). Dicho tipo de células se encuentra primordialmente entre las fibras de colágeno, cercanas a los vasos sanguíneos y a terminaciones nerviosas. Presentan un espesor variable, generalmente más grueso que las fibras de colágeno, y una estructura diferente a las demás células presentes debido a que muestran prolongaciones muy largas llamadas telópodes (similares a los axones de las neuronas).9
OBTENCIÓN DE LA FASCIA LATA
La obtención depende del tipo de injerto a utilizar. En el área médica el uso del injerto autologo de fascia lata es común. Estos procedimientos se llevan a cabo en pacientes adultos y niños mayores para poder obtener injertos de buena longitud, aunque también puede ser donado por el padre de un niño pequeño. El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o general y una vez obtenido debe permanecer en solución salina mientras es colocado en el lecho receptor.13
En el área odontológica se usan injertos alógenos, derivados de cadáver Normalmente carecen de la conservación de su irrigación y se observan de color blanco nacarado, brillante y tenso. Una vez obtenido se tratan bajo condiciones asépticas; posteriormente son preservados por congelación, liofilización o tratamiento con disolventes. La esterilización del injerto a través de irradiación gamma es opcional.14,15 Los aloinjertos de fascia lata humana se obtienen a través de los bancos de tejidos que están acreditados por la Asociación Nacional de Bancos de Tejidos.
Los bancos tisulares requieren la exploración de los donantes a través de la historia clínica, donde son serológicamente evaluados para evitar enfermedades virales como el VIH, sífilis, hepatitis B y C, antígenos VI, citomegalovirus, virus linfotrófico-T humano. El objetivo de esta evaluación es acrecentar la seguridad de los aloinjertos utilizando diferentes métodos y protocólos. Se prescinde de cualquier tejido que muestre niveles altos de contaminantes y niveles microbianos elevados.14,16
Las propiedades físicas de los aloinjertos son casi equivalentes a la de los autoinjertos, aunque su resistencia a la tracción puede verse disminuida después de la esterilización gamma y la congelación.17 Se ha demostrado que el material de injerto de fascia lata más adecuado es el espécimen deshidratado con disolventes comercialmente disponibles, a diferencia del espécimen liofilizado a partir de bancos de tejidos.17 El metodo de obtención para ambos casos es el mismo.
MÉTODO DE OBTENCIÓN DE LA FASCIA LATA
Se prepara la pierna con la rodilla ligeramente flexionada y se apoya sobre algún soporte con el objetivo de tensar la fascia y hacerla más fácil de extraer. Se lleva a cabo una incisión 8 cm por encima del cóndilo lateral de la tibia; el diámetro de la incisión depende de la cantidad de fascia lata requerida para el tipo de tratamiento. Los cirujanos se apoyan en la utilización de fasciotomos, que son instrumentos que cortan la fascia y facilitan su extracción. Con ellos, de una incisión pequeña se puede extraer una tira de fascia lata suficiente. Si no se cuenta con los fasciotomos se realiza una segunda incisión a 10 cm por arriba de la primera. Con unas tijeras Metzenbaum se diseca el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la fascia. Mediante disección roma se diseca un túnel entre las dos incisiones por debajo de la piel y sobre la fascia lata. Con un bisturí se realizan cortes paralelos para obtener una pieza de fascia que se coloca sobre una superficie estéril para limpiarla de grasa y tejido muscular.13,15
ESTERILIZACIÓN DEL ALOINJERTO
N0 existe una técnica específica de esterilización exigida por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en ingles). Cada banco tisular emplea una diversidad de técnicas patentadas, entre las cuales está el uso de la irradiación, remojo y lavado con antibióticos, la liofilización y la criopreservación. Una vez realizados estos protocolos se ejecuta una esterilización terminal mediante irradiación gamma u óxido de etileno.16
El objetivo primordial de cualquier protocolo de descelularización es remover el material celular e inactivar los microorganismos infecciosos sin perjudicar la constitución, actividad biológica e integridad física de la membrana extracelular remanente. Se puede llevar a cabo a partir de sonificación, agitación, congelación y descongelación. Posteriormente se lleva a cabo el enjuague y remoción de las células remanentes en dicha membrana.16
MANIPULACIÓN DEL ALOINJERTO DURANTE EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN ODONTOLOGÍA
1. Retirar la fascia lata del empaque (Figura 4).
2. Hidratación. Antes de su empleo es necesaria la hidratación en solución salina estéril durante 30-40 minutos para evitar que siga expandiéndose una vez colocada y poder disminuir el riesgo de exposición por la gran memoria que presenta (Figura 5).1
Fuente directa.
Figura 5 Fascia lata hidratándose en suero fisiológico dentro de una riñonera metálica.
3. Adaptar la forma y el tamaño del material conforme el tratamiento a realizar (Figura 6).1
4. Colocar y fijar la fascia lata mediante puntos de sutura reabsorbible sobre ella misma y fijándola al lecho receptor. Así se garantiza su inmovilización (Figura 7)1
APLICACIÓN DE LA FASCIA LATA EN ODONTOLOGÍA
La literatura reporta el uso de fascia lata en la regeneración tisular guiada, aumento de reborde, preservación de alveolo y recesiones gingivales. Este último uso es el que nos interesa documentar. La recesión gingival se define como el desplazamiento del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte causando una exposición patológica de las superficies de la raíz al ambiente oral de uno o más dientes.18 Histológicamente el proceso de cicatrización que se presenta cuando se hace una cobertura de recesión gingival con fascia lata es el que se presenta a continuación.
Tres meses después del procedimiento quirúrgico se puede observar el injerto de fascia lata claramente delimitado y separado de la mucosa del sitio receptor. No se observa ninguna reacción de cuerpo extraño o alguna característica de rechazo entre el contacto del tejido gingival y la fascia lata. No se observa infiltracion inflamatoria por encima del injerto de fascia lata. Se observa una menor extravasación de sangre e infiltración de linfocitos. En el injerto de fascia lata se observan fibras de colágeno más finas con una disposición más ondulada y de menor densidad, así como características de angiogénesis en la membrana mucosa como en el fragmento de fascia lata injertado y un pequeño número de linfocitos, pero sin infiltración inflamatoria.10
Seis meses después del procedimiento quirúrgico aún se puede observar la delimitación entre la fascia lata y el tejido conectivo del sitio receptor. Es posible observar un número similar de fibroblastos en ambos fragmentos de tejido y vasos sanguíneos que éntrelazan el tejido conectivo del sitio receptor con el injerto de fascia lata. Hay presencia de linfocitos sin infiltración inflamatoria. También se pueden observar dos tipos de fibras de colágeno en el injerto de fascia lata, fibras con una disposición más regular con un mayor número de fibroblastos y muchos capilares a través de todo el fragmento de fascia lata.10
Nueve meses después, el injerto de fascia lata se observa fuertemente unido con la membrana mucosa del sitio receptor. Los haces de colágeno y la distribución de los fibroblastos en las fibras son idénticos, tanto en el sitio receptor como en el injerto de fascia lata. En la frontera de las dos áreas son visibles numerosos capilares penetrando el injerto de fascia lata.10
Doce meses después se muestra una fuerte unión entre las fibras de colágeno del tejido conectivo del sitio receptor y el injerto de fascia lata, éstas se observan gruesas. Se observa una numerosa cantidad de vasos sanguíneos. No se presentan características de inflamación o reacción de cuerpo extraño en el fragmento del injerto fascia lata. La arquitectura del tejido conectivo indica la incorporación total de injerto de fascia lata con el sitio receptor (Cuadro I).10
Fuente directa.
Cuadro I Cicatrización del injerto de fascia lata en el tratamiento de recesiones gingivales.
Ventajas en odontología
El aloinjerto de fascia lata no promueve la presencia de células del sistema inmunológico dirigidas a cuerpos extraños.10
Si la fascia lata se expone, ésta permite ser recortada sin necesidad de retirarla del sitio quirúrgico.1
En el campo de la periodoncia constituye una alternativa de tratamiento para corregir defectos de reborde Seibert tipo I en el sector anterior, pues presenta una ganancia en espesor similar al tejido conectivo.1
Demuestra un mejor manejo con los pónticos, facilitando un mayor llenado papilar en comparación con el tejido conectivo.1
Rebasa las limitaciones anatómicas del paladar en cuanto a espesor y tamaño del área donante.1
Evita la invaginación de los tejidos blandos siendo efectiva en regeneración guiada.11
Ejerce la función de barrera biológica entre el hueso y el tejido mucoso durante el tiempo para la reparación ósea.11
La utilización conjunta de fascia lata y hueso en polvo facilitan la osteoinducción.11
Permite nueva formación de hueso.11
El riesgo estimado de adquirir una infección por virus de inmunodeficiencia humana al emplear fascia lata cadavérica es de 1 en 1,667,600.4
DISCUSIÓN
Durante la realización de este trabajo surgieron situaciones limitantes debido a la escasa cantidad de artículos, investigaciones y casos clínicos documentados enfocados al uso de la fascia lata en el área odontológica. Lo anterior no ha permitido una investigación extensa, pero sí puntualizada en aspectos importantes para el estudiante y el profesional en cuanto a las características, obtención, manipulación y cicatrización de la fascia lata. Cabe destacar la confiabilidad de los datos obtenidos, ya que su recopilación fue realizada en artículos publicados en revistas reconocidas internacionalmente. Los datos de esta investigación indican que el uso de la fascia lata en el área odontológica ha aumentado en los últimos años, pero señalan la necesidad de continuar investigando y documentando acerca de este material.
CONCLUSIÓN
La fascia lata es un material reabsorbible, biocompatible y además bien tolerado por el lecho receptor. Aunado a esto, goza de características de seguridad y larga duración.
A pesar de que se reporta el uso de la fascia lata desde el año de 1908 dentro de las especialidades médicas, en el área odontológica desafortunadamente la exigua literatura e investigaciones encontradas acerca de las características, manejo y comportamiento de la fascia lata en tratamientos dentales limitan la comprensión y aplicación de este material. A pesar de su vetusto descubrimiento su uso aún es limitado o insuficiente por la falta de información. Resulta indispensable, entonces, realizar más investigaciones en diferentes tipos de tratamientos dentales a diferentes intervalos de seguimiento y en distintas poblaciones. También es importante mencionar la importancia de la elaboración y documentación de estudios histológicos en todos los tratamientos para permitir comparar y conocer con mayor claridad el comportamiento y el tiempo de cicatrización de la fascia lata.
