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INTRODUCCIÓN
La enfermedad periodontal se encuentran entre las enfermedades infecciosas más comunes de los seres humanos, se caracterizan por la inflamación de los tejidos de soporte dental,1-3 incluyendo el hueso alveolar. Generalmente el diagnóstico se hace basado en cambios clínicos, tales como hemorragia, profundidad de sondeo, movilidad y supuración, sin dejar a un lado los hallazgos radiográficos quien en definitiva nos permite diferenciar los distintos tipos de periodontitis.4
Hirschmann,5 identifica seis hallazgos radiográficos en la evaluación del periodonto: pérdida ósea, ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, signos de oclusión traumática, cálculos, irregularidad de la lámina dura. Además se puede incluir disminución de la altura de la cresta alveolar, defectos de furcas, factores de retención de placa supragingival y subgingival, lesiones endoperiodontales.6
La radiografía panorámica ha sido la más usada como ayuda diagnóstica al momento de evaluar la enfermedad periodontal,7 tiene la ventaja de mostrar en una sola imagen todos los órganos dentales con baja dosis de radiación para el paciente.8,9
Las imágenes radiográficas proporcionan información esencial acerca de la altura ósea, el ensanchamiento de ligamento periodontal, presencia o ausencia de la lámina dura, defectos de furca, lesiones endoperiodontales, sitios retentivos de placa. Para determinar el pronóstico, y formular un plan de tratamiento.9-12
Los clínicos constantemente reflejan variaciones en la interpretación de pruebas y ayudas diagnósticas.13 Lewis et al.14 reportaron acuerdo bajo entre odontólogos en modelos de estudio para estabilidad oclusal y pérdida de tejido en casos de maloclusión. Así mismo Marbach et al.,15 reportaron variación considerable entre instructores clínicos al evaluar modelos para la valoración de la severidad del bruxismo. Investigaciones recientes reportan falta de precisión y amplia variabilidad entre profesionales de la odontología al valorar la pérdida ósea radiográfica. De acuerdo con lo anteriormente expuesto surge la necesidad de plantear una investigación donde se evalúe la concordancia interevaluador. Con el fin de generar reflexión y discusión sobre el conocimiento adquirido por los odontólogos durante el pregrado.
El presente estudio tuvo como objetivo demostrar el grado de concordancia inter-examinador en la interpretación de hallazgos periodontales en radiografías panorámicas en estudiantes de último año de odontología.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio fue clasificado según la resolución 008430 del 4 de octubre de 1993 artículo 11 inciso a, como investigación sin riesgo biológico, sicológico o social para los individuos participantes. Siguiendo lo señalado en el capítulo 5 de esta resolución se diligenció un consentimiento informado en todos los estudiantes donde autorizaron su participación, manteniendo anónimamente sus datos personales. El rechazo de la intervención no afectó su situación académica.
Tipos de estudio: se realizó un estudio descriptivo de concordancia-consistencia inter-observador para la interpretación de hallazgos periodontales en radiografías panorámicas entre estudiantes del último año de pregrado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena, con relación a un especialista en periodoncia.
Población, muestra y tamaño de la muestra: participaron en el estudio 80 estudiantes del último año de pregrado de la Facultad de Odontología matriculados en el segundo periodo del año 2014.
Criterios de inclusión: estudiantes matriculados en el último año de pregrado pertenecientes al plan de estudio 2007 de la Facultad de Odontología, independiente de sexo o edad.
Criterios de exclusión: egresados, estudiantes de otras facultades y estudiantes que se hayan negado a participar durante el estudio.
Criterios de inclusión para el material radiográfico: radiografías panorámicas tomadas en un ortopantomógrafo marca Veraviewepocs®, de pacientes atendidos en la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena; mayores de edad.
Recolección y procesamiento de la información: se seleccionaron de forma aleatoria 10 radiografías panorámicas digitales almacenadas en el archivo radiográfico de la Facultad de Odontología, durante el periodo junio-noviembre de 2013. Estas radiografías estuvieron sujetas a evaluación por un especialista en el Área de Periodoncia con más de 10 años de experiencia clínica. De todas las radiografías evaluadas se seleccionaron dos radiografías que presentaban hallazgos radiográficos de enfermedad periodontal leve, moderada y severa.
El instrumento utilizado durante este estudio fue diseñado en común acuerdo de los investigadores.
Los 80 participantes evaluaron las dos radiografías panorámicas elegidas por el estándar de oro y posteriormente consignaron en un formato de registro los hallazgos periodontales teniendo en cuenta los parámetros radiográficos (Cuadro I).
CUADRO I Hallazgos radiográficos a evaluar
| Variable | Tipo | |
|---|---|---|
| Patrones de pérdida ósea | Cualitativa | Horizontal o vertical |
| Espacio del ligamento periodontal | Cualitativa | Normal o aumentado |
| Presencia lámina dura | Cualitativa | Presente o ausente |
| Continuidad lámina dura | Cualitativa | Continua o discontinua |
| Pérdida de la cresta alveolar | Cualitativa | Leve: 1 a 2 mm |
| Moderada: 3 a 4 mm | ||
| Avanzada: > 5 mm | ||
| Lesiones de furcas | Cualitativa | Presente o ausente |
| Número de hallazgos certeros | Cuantitativa | Numérica discreta |
Fuente: propia de la investigación.
Para este proceso cada participante contó con las mismas condiciones ambientales, evitando distracciones externas y se le asignó un tiempo de 30 minutos para el diligenciamiento de la evaluación radiográfica, un negatoscopio genérico, un lápiz y un formato para consignar la información.
Análisis estadístico: el análisis descriptivo de las variables se efectuó por el coeficiente Kappa, este estudio refleja el grado de concordancia entre observadores, tomando valores entre -1 y +1; mientras más cercano a +1 mayor es el grado de concordancia entre los observadores, por el contrario mientras más cercano a -1 mayor es el grado de discordancia interobservador.16
Se elaboró una tabla matriz diseñada en Microsoft Excel versión 2007 para Windows con el fin de organizar los datos a evaluar. Posteriormente fueron analizados mediante el software estadístico SPSS Statistics 2.0.
RESULTADOS
Se estudió la concordancia entre 80 estudiantes de último año de pregrado de odontología y un especialista en periodoncia quien era el estándar de oro, evaluando 20 órganos dentales distribuidos en dos radiografías panorámicas, de los cuales 10 presentaban algún hallazgo de enfermedad periodontal y 10 eran casos controles, para un total de 160 muestras.
Al realizar el análisis estadístico, el valor que se obtuvo en el kappa general presenta una media de 0.21 con una desviación estándar de 0.16 (Cuadro II), interpretándolo así como una concordancia débil.
CUADRO II Análisis descriptivo de cada hallazgo evaluado
| Número | Valor mínimo | Valor máximo | Media | Desviación estándar | |
|---|---|---|---|---|---|
| Kappa general | 80 | 0.011 | 0.990 | 0.21050 | 0.162676 |
| Radiografía No. 1 | 80 | 0.000 | 0.414 | 0.18323 | 0.096798 |
| Radiografía No. 2 | 80 | 0.009 | 0.453 | 0.16974 | 0.112474 |
| Casos | 80 | 0.018 | 0.406 | 0.19278 | 0.100790 |
| Sano | 80 | 0.038 | 0.660 | 0.18220 | 0.125297 |
| Pérdida ósea horizontal | 80 | -0.114 | 0.502 | 0.12288 | 0.140483 |
| Pérdida ósea vertical | 80 | -0.139 | 0.720 | 0.22310 | 0.188566 |
| Ligamento periodontal | 80 | -0.104 | 0.531 | 0.12554 | 0.159021 |
| Lámina dura | 80 | -0.171 | 0.718 | 0.10014 | 0.182597 |
| Lesión apical | 80 | -0.046 | 1.000 | 0.26424 | 0.380916 |
| Defecto de furca | 80 | -0.043 | 1.000 | 0.14731 | 0.329121 |
| N válido (según lista) | 80 |
Fuente: propia de la investigación.
N: Número de la muestra.
En cuanto a la frecuencia en el Cuadro III, se encuentra que el 60% de las muestras alcanzaron una concordancia pobre, seguido de concordancia débil 35%.
DISCUSIÓN
La enfermedad periodontal se diagnostica mediante hallazgos clínicos, y el papel de la radiografía va encaminado a funcionar como un complemento y no un diagnóstico definitivo, de lo contrario se podría estar produciendo un aumento de falsos positivos.9-17
Los tipos de radiografías más usados como ayuda diagnóstica de la enfermedad periodontal, incluyen principalmente la radiografía panorámica y la radiografía periapical.18 El presente estudio se llevó a cabo en radiografías panorámicas debido a la ventaja que existe frente a la periapical al mostrar en una sola imagen ambos maxilares con sus respectivos órganos dentales,2 al inicio de la valoración del paciente es más común el análisis radiográfico con panorámica, sin embargo, al mostrar diferentes grados de distorsión se hace necesario complementar con radiografías intraorales.
Akesson et al,10 informó que la radiografía periapical tenía una mayor precisión al determinar la altura ósea radiográficamente, en comparación con la radiografía panorámica y aleta de mordida. Por lo contrario Gedik y col.,19 encontraron que la radiografía periapical tuvo el resultado menos preciso de los métodos evaluados. En esta investigación las observaciones de los hallazgos periodontales por parte de los participantes sólo se realizó mediante radiografías panorámicas, lo que representa una limitación, debido a que si además de ésta, se complementara con la valoración de radiografías periapicales probablemente los observadores hubiesen detectado las manifestaciones periodontales con mayor precisión.
Se presentó un valor de kappa global mínimo de .011 y un máximo de .990 con un promedio de 0.21 entre los observadores y el estándar de oro. Estos datos muestran notablemente la diferencia que existe entre los participantes. Tewary y col.,20al evaluar la concordancia inter-examinador en lesiones apicales, comparando así especialistas experimentados, especialistas en formación y especialistas en radiología oral encontraron en promedio una concordancia moderada. Adicionalmente indica que los factores que parecían tener mayor impacto fueron los años de experiencia del observador, además que es necesario una experiencia mínima de al menos un año para obtener una concordancia moderada. En el presente estudio a pesar que los participantes se encontraban en último año de odontología no contaban con entrenamiento especializado, lo que podría explicar en este estudio la baja concordancia.
Aparte de los hallazgos periodontales evaluados, se observó que los participantes visualizan con mayor precisión los casos donde hay enfermedad, que aquellos órganos dentales que permanecen sanos. La manifestación periodontal donde hubo mayor concordancia fue la de lesiones apicales.
Como ya se mencionó una posible explicación podría ser la falta de experiencia y entrenamiento especializado, sin embargo, este estudio invita a reflexionar sobre la metodología y el modelo de aprendizaje que se está dando en la institución con respecto a la formación en interpretación radiográfica.
Este estudio muestra poca concordancia entre los estudiantes y un estándar de oro al evaluar hallazgos periodontales en panorámicas, sin embargo, se hace necesario estudios adicionales seleccionando material radiográfico donde la nitidez de la imagen sea mayor, como es el caso de las radiografías periapicales digitales y en diferentes momentos de tiempo para poder evaluar de manera adecuada el progreso en los examinadores, por lo que se recomienda iniciar la valoración de los estudiantes una vez iniciado el uso de la radiografía como ayuda diagnóstica dentro la práctica clínica.
Finalmente se sugiere emplear la metodología desarrollada en esta investigación en otras áreas odontológicas para así lograr unificar criterios entre los clínicos.
