INTRODUCCIÓN

Las hendiduras del labio y/o paladar (LPH) son las malformaciones cráneo faciales más frecuentes y constituyen deficiencias estructurales congénitas causadas por defectos en la fusión de los procesos cráneo-faciales que forman el paladar primario y secundario.^1,2 Su etiología es multifactorial y su frecuencia es diversa, según los factores socioculturales y ambientales. De este modo se han reportado prevalencias en Sudamérica de 1 en 800 nacidos vivos, de 1,8 en 1,000 en Europa, de 1 por 750 en Asia, 1 a 1,200 en África. En Colombia según el III Estudio Nacional de Salud Bucal de 1998 ENSAB III, se han reportado prevalencias cercanas al 0.2%. (13-17) y en el IV ENSAB para el año 2014 reportó 0.07%, aunque con altos niveles de error, debido a las características de la muestra.^3,4,5,6

Las secuelas de LPH generan alteraciones estéticas, sicológicas y funcionales; las estéticas en gran parte se relacionan con la ausencia de continuidad en el labio superior y por las cicatrices de las intervenciones quirúrgicas. Las sicológicas dadas por trastornos del sentir de las personas con secuelas de LPH, al igual que su estado de ánimo y su habilidad para relacionarse con otras personas. Por último las alteraciones funcionales están enmarcadas en trastornos de la masticación, deglución y fonación.

Comparados con la población general, los sujetos con LPH presentan alteraciones en su crecimiento y desarrollo craneofacial^1,2,7 y una alta prevalencia de anomalías dentales (agenesias, presencia de dientes supernumerarios, morfología coronal anormal y taurodontismo,^5,8 que varía según la población estudiada. En general se reporta una proporción superior al 90% para cualquier tipo de anomalía dental en este tipo de población respecto a individuos no afectados.⁹

Dentro de las frecuencias reportadas para esta población en anomalías dentales se encuentran: microdoncias 37%. Agenesias dentales superiores al 20%.^8,10,11 Frente al taurodontismo Küchler,¹² reportó una frecuencia de 15.2%. Del mismo modo las prevalencias de dientes supernumerarios en población con LPH se ha reportado superior a la población en general.

Bajo este contexto el objetivo de esta investigación fue evaluar la prevalencia de anomalías dentales encontradas en niños Bogotanos con secuelas de hendiduras labio palatinas no sindrómicas, atendidos en instituciones prestadoras de salud de la ciudad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en niños con secuelas de labio y/o paladar hendido atendidos en instituciones prestadoras de salud, públicas y privadas. Se incluyeron niños con un rango de edad entre 5 a 15 años; sin atención restaurativa o de rehabilitación oral definitiva, sin tratamiento de ortodoncia y/o ortopedia maxilar iniciado. El tamaño de muestra fue 258 niños estimada mediante la aproximación hacia las frecuencias esperadas (prevalencias de LPH y anomalías dentales).

Para la muestra se tomaron todos los pacientes que ingresaron a los servicios de Odontología de las instituciones escogidas en las edades mencionadas. Se evaluaron los registros estadísticos de las IPS para obtener los nombres de todos estos pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y que al menos se les realizó examen clínico de primera atención en el Servicio de Odontología y se evaluaron las radiografías panorámicas al momento de ingresar al servicio y la historia clínica completa realizada en cada institución.

Para el estudio se definieron como variables independientes las características sociodemográficas del niño, el tipo de hendidura, como variables resultado se consideraron las características dentales de número, tamaño, y desarrollo radicular.

Partiendo del estado de arte al respecto, en el estudio se diseñó un instrumento para la recolección de datos, antes de su aplicación, el instrumento se sometió a una prueba piloto, de acuerdo con los resultados de dicha prueba se realizaron los ajustes hasta que se obtuvo el instrumento final.

Las radiografías se seleccionaron de acuerdo con los criterios de calidad en nitidez, densidad y contraste adecuados, no debían presentar manchas, ni imágenes dobles, no deberían estar rayadas, ni marcadas, no se valoraron radiografías que tenían deterioro tal que impedían el análisis en número y forma de los dientes a evaluar.

Se evaluó el desarrollo dental según la metodología de Nolla¹³ referenciada por Infante.¹⁴ Se determinó la ausencia dental congénita y la presencia de supernumerarios; de acuerdo al estudio de Na-Youngkim,¹⁵ donde se considera la ausencia congénita del incisivo lateral superior o la presencia de dientes supernumerarios.

Hubo un número (27) de pacientes donde se valoró el tamaño dental de los dientes contiguos a la hendidura, este procedimiento se llevó a cabo de dos maneras: una con modelos de estudio, evaluando la integridad de cada modelo, tomando como integridad que los tejidos dentales que representa no tengan fisuras, o falta de continuidad. Se midió con un calibrador digital, con puntas finas y una precisión de 0.01 mm, el mayor diámetro meso-distal y buco-palatino de cada diente en cada arcada, principalmente los dientes contiguos a la hendidura.

Para recolectar los datos del estudio, los investigadores se entrenaron y se capacitaron, se realizaron pruebas de estandarización de criterios clínicos y radiográficos, donde se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase con un kappa superior a 0.8 (se realizó con un N que correspondía al 10% de la muestra total (± 25 sujetos)), donde se evaluaron radiografías de sujetos diferentes a la muestra final.

La información se registró en los instrumentos de recolección por parte del equipo de investigación. Durante la captura, se realizó control de calidad a la digitación con filtros, chequeadotes y listas de chequeo del programa. La información recolectada se ingresó en una base de datos diseñada en formato Access, se exportó a Stata versión 11.0 para su procesamiento y análisis. Antes del análisis se realizó limpieza y chequeo de la base de datos, cuando se encontraron inconsistencias se buscó y comparó el instrumento con la ayuda diagnóstica correspondiente para minimizar el error producido.

En cuanto al análisis de la información inicialmente, se realizó análisis exploratorio utilizando técnicas de estadística descriptiva para determinar la distribución de las variables, se realizó un análisis bivariado utilizando tablas de contingencia, pruebas (χ²) y Fischer según el caso y su distribución en número y normalidad y prueba T pareada para desarrollo radicular. En el análisis bivariado para evaluar significancia estadística se debió presentar una significancia estadística menor de 0.05.

El desarrollo de este estudio tuvo en cuenta las consideraciones Éticas de la Declaración de Helsinki y la Resolución No. 008430¹⁶ del Ministerio de Salud Colombiano se consideró como una investigación sin riesgo y recibió el aval del Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.

RESULTADOS

Se obtuvo información de 258 niños con secuelas de labio y paladar hendido, de los cuales 60.5% (156/258) eran hombres y 39.5% (102/256) mujeres. Con promedio de edad de 9.8 (± 3.3) una mediana de 10, un mínimo de 5 y máximo de 15 años. En cuanto a seguridad social en salud más del 70% presentaban afiliación a algún régimen de seguridad social (contributivo 30.2%; Subsidiado 44.6%) 8.5% asisten de manera particular al servicio y el restante no reporta afiliación (16.7%). Frente a la procedencia 96.5% (249) de los sujetos de estudio proceden de la Capital y 9 (3.5%) de otra ciudad del país.

De los niños evaluados se presentó 38.4% (99/258) con secuelas de LPH unilateral izquierdo completo, 31.0% (80/258) LPH bilateral y 30.6% (79/258) con LPH unilateral derecho completo. En la distribución entre sexo y tipo de LPH. No se observaron diferencias significativas entre los dos sexos (p = 0.9), siendo mayor en hombre. Tanto en hombres como en mujeres la mayor frecuencia de labio y paladar hendido fue de tipo unilateral izquierdo (Cuadro I).

Agenesias dentales: La prevalencia de agenesias en la población estudiada fue 93.0% (240/258), independiente del tipo de diente ausente, con un promedio de 1.8 (± 1.0) dientes ausentes. En cuanto a la distribución por sexo y agenesias dentales, se observó mayor número de agenesias dentales en hombres (58.7%) comparados con mujeres (41.2%). con diferencias significativas (p = 0.04).

El incisivo lateral superior izquierdo fue el diente con mayor ausencia (61.6%), seguido por su homólogo contralateral (58.1%) (Cuadro II). La combinación de dientes ausentes que mayor se presentó fue entre lateral y premolar del área afectada (8.5%) seguido del central y premolar (7.7%). En la distribucion por número de agenesias y el tipo de LPH no se encontraron diferencias significativas (p = 0.23 (χ²) Fisher).

Frente al tipo de agenesias dentales y su relación con el tipo de LPH, se encontraron diferencias significativas para LPH unilateral derecho en el incisivo lateral derecho (p = 0.00), con LPH unilateral izquierdo las diferencias fueron para incisivo lateral izquierdo (p = 0.00), incisivo central izquierdo (p = 0.02), canino superior izquierdo (p = 0.05) y el primer premolar izquierdo (p = 0.05).

Dientes supernumerarios: La prevalencia de dientes supernumerarios en la población sujeta a estudio fue 42.6%, con un promedio de 1.4 dientes (± 0.7). La mayoría (29.1%) de los niños que presentaba supernumerarios presentó sólo un supernumerario, mientras que 13.2% presentó más de un supernumerario, incluso hubo un paciente con seis supernumerarios. No se encontraron diferencias significativas en la relación de sexo y dientes supernumerarios (p = 0.36).

En la relación entre el tipo de LPH y cantidad de dientes supernumerarios se encontraron diferencias significativas (p = 0.02) donde el mayor número de supernumerarios se presentaron en LPH unilateral izquierdo. Frente al tipo de diente supernumerario sólo se encontraron diferencias significativas (p < 0.05) para los supernumerarios de laterales superiores.

El diente incisivo lateral superior fue el diente supernumerario que con más frecuencia se presentó con característica de supernumerario (se observa presencia simultáneamente con el diente de nomenclatura normal) (Cuadro III). Es importante anotar que en este caso el objeto de observación son los dientes de los sujetos con LPH.

Anomalías de tamaño dental: Para este tipo de anomalías se valoró radiográficamente y se determinó las anomalías que francamente marcaban diferencias de tamaño dental no asociadas a la distorsión radiográfica. Se compararon cada diente con su par contralateral. De esta manera se observó micro- o macrodoncias en 75 sujetos (29.1%). Dentro de estas anomalías se presentaron macrodoncias en 4% de los que presentaron anomalías de tamaño y 96% de microdoncias, de estas microdoncias la mayoría se observaron en el incisivo lateral superior izquierdo contiguos a la hendidura. (Se excluyeron del análisis los dientes supernumerarios que pueden tener tamaño inferior al esperado).

También se tomó una submuestra de 27 modelos de estudios de esta población a los cuales se les midió con calibrador digital el tamaño mesiodistal de los incisivos superiores, observándose que 82.5% presentaba diferencia de tamaño entre los dientes de éstos el 69% presentó una diferencia inferior a 0.6 mm el porcentaje restante presentó diferencias mayores a esta medida. Dentro de las anomalías de tamaño también se incluyó la presencia de taurodontismo, observada en 19.4% (50), siendo mayor en dientes molares superiores permanentes (Cuadro IV).

En la relación entre el tipo de LPH y anomalías de tamaño dental (microdoncia, macrodoncia y/o taurodontismo) no se encontraron diferencias significativas (p = 0.37) (Figura 1). Y las diferencias encontradas por sexo tampoco mostraron significancia estadística (p = 0.22).

Figura 1 Distribución porcentual de anomalías de tamaño dental y tipo de labio y paladar hendido. 

Anomalías de secuencia de erupción: Se observaron anomalías en secuencia de erupción en 12% (31/258) de los pacientes. No se encontraron diferencias estadísticas por sexo (0.32), pero sí con relación al tipo de LPH (p = 0.02), presentándose una mayor frecuencia de anomalías de secuencia de erupción en niños con secuelas de LPH unilateral izquierdo (58.1%), sobre todo entre los caninos.

En cuanto al estadio de Nolla, se observó si había diferencias entre dientes homólogos de canino a canino, pero no se encontraron diferencias significativas, se encontraron en caninos diferencias de hasta dos estadios de desarrollo radicular de Nolla, pero no con significancia estadística.

Anomalías de posición: La prevalencia de anomalías de posición se presentó en 22.1% (57/258) de la población estudiada, siendo las rotaciones las más frecuentes (72%), seguido de las gresiones en 17.5% y versiones en 10.5%.

En cuanto a la anomalía de transposición se observó en 4.3% de los niños, donde la más frecuente (2.7%) se observa cuando el canino superior toma la posición del primer premolar superior. Se observó impactación de algún diente en 3.8% (10/258) de los sujetos estudiados, donde la mayor frecuencia de impactación se presentó en el primer molar superior izquierdo (1.2%). Del mismo modo se determinó impactación de premolares superiores y molares inferiores pero en porcentajes inferiores al 1%.

Otros hallazgos: Dentro de los niños estudiados se determinó presencia de dientes en clavija (principalmente en incisivos laterales) evidenciadas por la historia clínica. También se evidenciaron de forma radiográfica marcadas dilaceraciones radiculares y enanismo radicular entre otros (Cuadro V).

DISCUSIÓN

Se encontraron valores altos de agenesias dentales (93.0%), similar a lo reportado por Akcam⁹ en el 2010, el cual indicó frecuencias del 97.1%. Los valores de este estudio están por encima de valores observados por Shapira¹⁷ en el 2000 (77%) Aizenbud¹⁸ en el 2011 (68%), Jamal⁵ en 2010 (67%) y Slayton³⁰ en el 2003 (47.5%). En el Cuadro VI se comparan los hallazgos propios con lo evidenciado en la literatura.

Los incisivos laterales fueron los dientes más ausentes, similar a lo reportado por Baek¹⁹ en Korea, Menezes²⁰ y Genovez¹⁰ en Brasil y Jamal.⁵ Los porcentajes de agenesias dentales de incisivos laterales fueron similares a los reportados por Wu²¹ en el 2011 por encima del 50%.

En la literatura hay diferentes autores^18,22 que indican el segundo premolar superior (SPS) como el más ausente. En el presente estudio, este diente (SPS) se encontró como el segundo diente con más ausencias, con porcentajes superiores al 10%, porcentajes similares a los reportados en 1999 por Shapira,²³ Halpern²⁴ en el 2010 y Camporesi²⁵ en el 2010. Las frecuencias de este estudio están muy por debajo del porcentaje reportado por Menezes²⁰ que indicó un porcentaje superior al 30% y por Tortora²⁶ del 25%. Frente a los hallazgos de ausencia del incisivo centrales, los porcentajes fueron similares a los de la literatura²¹ cerca del 3%.

A nivel de las agenesias en los dientes mandibulares los hallazgos son similares a los dados en el 2010 con porcentajes cerca al 4% para premolares, pero por debajo de los reportados para incisivos (0.4% este estudio y la literatura reporta frecuencias por encima del 2%).

En cuanto a los dientes supernumerarios, en este estudio las prevalencias de supernumerarios estuvieron alrededor del 43%. Similares a los reportados por Menezes²⁰ para Brasil y Amarlal²⁷ en India; diferentes de lo reportado por Genovez¹⁰ quien indica prevalencias de supernumerarios del 12%, Jamal⁵ del 17% y Camporesi y Baccetti²⁵ en el 2010 del 5.2%. Ramos²⁸ encontró diferencias significativas en cuanto al número de supernumerarios por sexo, donde estableció mayor número en hombres frente a las mujeres, algo que no se evidenció en este estudio.

La literatura²¹ reporta frecuencias de anomalías de tamaño dental tipo microdoncias, donde se observaron al igual que en este estudio, mayor frecuencia en los dientes contiguos al lado de la hendidura²⁹ y en incisivos laterales.¹² Los porcentajes de microdoncias en este estudio, fueron similares a los reportados por Jamal,⁵ Genovez¹⁰ y Akcam⁹ en estudios diferentes publicados en el 2010, donde estas prevalencias están por encima del 30%.

Frente a las microdoncias en incisivos laterales se observó una frecuencia de 28%, similar a lo reportado por dos estudios del 2010, Genovez¹⁰ y Akcam⁹ con frecuencias del 29%. En adición la frecuencia de este estudio está por debajo de la reportada por Peterka en 1993³¹ el cual reportó una prevalencia de cerca del 60% en una población de niños portugueses.

Los hallazgos en prevalencia de taurodontismo de este estudio (20%) fueron muy diferentes a los reportados en la literatura para este tipo de población, ya que la literatura muestra porcentajes ambiguos encontrándose estudios¹² que reportan frecuencias del 15.2% y estudios con frecuencias por encima del 70%.^5,30 La literatura no individualiza los dientes que presentan taurodontismo, como sí lo hace este estudio.

La literatura³² muestra en los pacientes afectados con hendiduras orofaciales, un retraso en el desarrollo y los patrones de erupción de la dentición permanente, alteraciones en diversos grados, hallazgos similares se encontraron en este estudio. Sin embargo las diferencias por sexo no se evidenciaron en este estudio como sí se muestra en la literatura para las mujeres.

En cuanto al desarrollo radicular las diferencias encontradas por Rodrigues³³ en el 2005 fueron en incisivos laterales, mientras que en este estudio estas diferencias se encontraron en los caninos. Frente al tipo de LPH, no se encontraron diferencias en el desarrollo radicular, similar a lo presentado por Solis³² desde el 98.

Jamal⁵ reportó prevalencias de transposición cerca del 30%, estadísticas muy por encima de las encontradas en este estudio (4.3%). Aunque lo que sí se evidenció como coincidencia con la literatura³⁴ es la mayor frecuencia de transposición entre canino y primer premolar superior.

En impactación de algún diente, este estudio es uno de los primeros que evidencia porcentajes 3.8%, ya que la literatura²¹ sólo menciona la frecuencia de impactaciones pero no muestran los valores para estas impactaciones. Resaltando las diferencias estadísticas (p = 0.01) donde se observó mayor frecuencia de impactación en pacientes con LPH unilateral izquierda.

Frente a los hallazgos varios que se indican en este estudio, muestran similitudes con la literatura al presentarse laterales en clavija^26,35 pero en diferentes frecuencias a las indicadas. Con anomalías como las dilaceraciones y enanismo radicular también se encontraron coincidencias con la literatura.⁵

CONCLUSIÓN

Es importante resaltar que se encontraron altas prevalencias en anomalías dentales en los niños con labio y paladar hendido en Bogotá, similar a lo reportado en la literatura científica. Dentro de las limitaciones del estudio se establece el uso de las radiografías panorámicas provenientes de un solo centro radiológico, pero debido al sistema de salud colombiano y las características de las atenciones de esta población imposibilita que se haga estandarización en este sentido; sin embargo, se buscó minimizar esta variabilidad con la estandarización del evaluador (kappa superior al 80%) y el uso de radiografías antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. Es importante seguir caracterizando la población y la atención con secuelas de labio y paladar hendido con la intención de mejorar día a día la atención a esta población.