INTRODUCCIÓN

Etiología de los defectos: La mayor parte de los defectos palatinos adquiridos son precipitados por una neoplasia y por la resección del paladar y senos paranasales. La extensión de la resección del paladar dependerá del tamaño, localización y comportamiento del tumor. Generalmente, los tumores malignos requieren resecciones agresivas, mientras que las neoplasias benignas no requieren una cirugía extensiva.¹

Maxilectomía: Una maxilectomía es requerida si el tumor es maligno histológicamente, o si éste no es maligno, puede invadir o involucrar la cavidad nasal o senos paranasales, así como la región intraoral, comprometiendo la función y confort del paciente. ⁽¹

Las maxilectomías se clasifican como:

Maxilectomía radical, que comprende la resección más allá del maxilar.

Maxilectomía total, consiste en la resección de 1 de los 2 maxilares o resección de la línea media.

Maxilectomía parcial, es la resección maxilar menor de una maxilectomía total.¹

ANTECEDENTES

En 1531 Ambrosio Paré realizó la primera prótesis para un defecto adquirido de paladar. Paré, utilizó la palabra obturador al haberla obtenido de la derivación de la palabra en latín «obturo» significado de separar.²

Pierre Fauchard en 1728 en el trabajo «Le Chirurgie Dentiste», dedicó cuatro capítulos de la segunda parte de su libro a una discusión en detalle de los cinco diferentes obturadores y de los métodos de su construcción. Jourdain 1778, dentista francés sugirió la introducción de una pieza de esponja a la hendidura para ser retenida por una tela, pasándola a través de la nariz. Más tarde él modificó la técnica usando oro fino en lugar de la esponja, el cual se extendía más allá de las orillas de la hendidura.³

Delabarre 1820 desarrolló una prótesis, que fue una contribución significativa en el campo de la construcción de obturadores. Él utilizó los músculos palatales para mover la sección velar de la prótesis, utilizó bandas y broches y puesto que la vulcanización no era conocida en ese periodo, las prótesis estaban hechas de hule blando.⁴

Aramany en 1978 presentó el primer sistema publicado de clasificaciones de los defectos de maxilares postquirúrgicos. Él dividió todos los defectos en seis categorías basadas en una relación del defecto hacia los órganos dentarios restantes.⁴

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS MAXILARES

Aramany realizó una clasificación de defectos maxilares, basada en la relación al área del defecto y el remanente de órganos dentarios.⁴

Clase I. La resección en este grupo se realiza a lo largo de la línea media del maxilar; los dientes son mantenidos en un lado de la arcada. Este es el defecto maxilar más frecuente, y la mayoría de los pacientes caen en esta categoría.

Clase II. El defecto en este grupo es unilateral, manteniendo los órganos dentarios anteriores en el lado contralateral. El diseño recomendado es similar al diseño de la clasificación II de Kennedy de prótesis parcial removible.

Clase III. El defecto palatino ocurre en la porción central del paladar duro y puede involucrar parte del paladar blando. La cirugía no involucra el remanente de los órganos dentarios.

Clase IV. El defecto cruza la línea media e involucra ambos lados del maxilar. Son pocos los órganos dentarios remanentes que quedan en la línea, los cuales crean un diseño similar al diseño unilateral de la prótesis parcial removible convencional.

Clase V. El defecto quirúrgico en este caso es bilateral y se localiza posterior a los órganos dentarios remanentes.

Clase VI. Es un defecto maxilar adquirido anterior, es raro que se presente, éste ocurre generalmente en traumatismos o defectos congénitos.³

REHABILITACIÓN PROTÉSICA

La rehabilitación protésica del paciente con maxilectomía se lleva a cabo en tres etapas, en las cuales se utilizan tres diferentes tipos de obturadores:

Obturador quirúrgico: Se coloca en el quirófano inmediatamente después de haber resecado quirúrgicamente el maxilar o los maxilares; es de suma importancia este tipo de obturador, ya que atenúa el impacto físico y psicológico del paciente. El obturador quirúrgico debe ser removido de 7 a 10 días después de la cirugía.

Las ventajas de este obturador, son que el paciente puede alimentarse de forma casi habitual sin depender de una sonda nasogástrica; se mantiene el control del lecho quirúrgico durante el proceso de cicatrización y se previene para que los tejidos cicatricen adecuadamente.

Obturador transicional: Se emplea desde el momento en que se retiran los apósitos, hasta que se estabiliza la cicatrización adecuada y el paciente es sometido a tratamiento adyuvante, si es requerido, hasta poder realizar la prótesis definitiva.

Las ventajas de este tipo de obturadores, son la de mantener el control del lecho quirúrgico durante la cicatrización y mejorar la deglución y fonación del paciente. El paciente es valorado cada dos semanas debido a los cambios rápidos de los tejidos durante la organización tisular de la cicatrización.

Obturador definitivo: Es aquél destinado a los pacientes que presentan una cicatrización completa de los tejidos, después del proceso quirúrgico y finalizadas todas las modalidades terapéuticas. Este obturador proporciona un paladar artificial que separa las cavidades nasal y oral; de esta forma se rehabilita parcialmente la fonación, deglución, masticación y la apariencia del paciente. Los obturadores pueden ser modificados con el tiempo, debido a cambios en el proceso residual, pérdida de dientes pilares, nuevas intervenciones quirúrgicas en el defecto o resorción del hueso alveolar.^1),(5

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico I. Paciente femenino de 55 años de edad (Figura 1), sin antecedentes heredofamiliares asociados. Antecedentes personales patológicos según historia clínica del Centro Médico «La Raza»: Diabetes de 12 años de evolución, controlada de manera irregular con insulina desde hace 2 años; hipertensión arterial desde hace 12 años, controlada de manera irregular con beta-bloqueadores. Padecimiento actual: maxilectomía total con etmoidectomía total, rinectomía parcial, exenteración orbitaria derecha (Figuras 2 y 3), debido a que estas estructuras anatómicas estaban comprometidas por mucormicosis, que es una enfermedad ocasionada por el hongo mucor y afecta principalmente a pacientes diabéticos o con un sistema inmunitario bajo. La paciente es remitida del Centro Médico «La Raza» al Servicio de Prótesis Maxilofacial de la División de Estudios de Postgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM para ser rehabilitada protésicamente.⁶

Figura 1 Paciente femenino de 55 años con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión diagnosticada con mucormicosis. 

Figura 2 Vista de perfil de paciente con maxilectomía y etmoidectomía total. 

Figura 3 Vista de perfil en la cual se observa rinectomía parcial y exenteración orbitaria. 

Caso clínico II. Paciente masculino de 63 años de edad. Sin antecedentes heredofamiliares asociados y con antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus con 10 años de evolución. Padecimiento actual: Maxilectomía total, por carcinoma epidermoide. Acude al Servicio de Prótesis Maxilofacial de la División de Estudios de Postgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM para su rehabilitación protésica.

Una vez valorados ambos pacientes por el Departamento de Prótesis Maxilofacial se realizó lo siguiente:

Una vez terminadas las prótesis de ambos pacientes, se decidió continuar el procedimiento quirúrgico realizado por el Servicio de Cirugía Maxilofacial de la División de Estudios de Postgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM, para ambos pacientes fue el siguiente:

Figura 4 Procedimiento quirúrgico en el que se realiza el descolapso del tercio medio facial de la cara. 

Figura 5 Paciente postoperada con obturador. 

DISCUSIÓN

Los pacientes maxilectomizados inician su rehabilitación con un obturador quirúrgico, tomando como soporte el remanente de tejido óseo, órganos dentarios o tejidos blandos, favoreciendo así su rehabilitación final con obturadores definitivos, a diferencia de los pacientes con maxilectomías amplias con colapso del tercio medio de la cara no cuentan con ese soporte debido a la ausencia del remanente óseo y órganos dentarios, por lo que se propuso colocar un obturador quirúrgico con pantalla vestibular inmediatamente después de la cirugía para evitar que exista un colapso de los tejidos blandos y de esta forma tenga un suporte el obturador definitivo. Debido a que en la literatura no se encuentra ningún reporte sobre este tipo de rehabilitaciones, consideramos este trabajo como una propuesta para la rehabilitación protésica-quirúrgica para descolapsar el tercio medio facial secundario a una maxilectomía.

CONCLUSIONES

En pacientes con defectos maxilares amplios, se presenta una habla hipernasal, intercambio de fluidos de la cavidad oral a la cavidad nasal y viceversa, fuga del aire de la cavidad oral, alteraciones de la masticación y poca o nula estética, por lo que colocar un obturador que supla estas funciones y descolapse el tercio medio facial, ofrece al paciente una alternativa muy favorable para su rehabilitación y mejorar su calidad de vida.

Caso clínico I: con la colocación del obturador quirúrgico con pantalla vestibular hubo un descolapsamiento muy favorable, debido a que el paciente tiene el manejo del aparato con ayuda de las estructuras remanentes, que le permite mantener estable el aparato evitando el intercambio de fluidos de la cavidad oral a la cavidad nasal, fuga de aire y mejoría en su estética.

Caso clínico II: el descolapsamiento fue poco favorable, ya que el paciente no tenía un control adecuado del aparato debido a que las estructuras anatómicas remanentes ofrecían muy poca retención a la prótesis, provocando la fuga de aire, intercambio de fluidos de la cavidad nasal a la oral y poca estética.

La colocación de obturadores quirúrgicos con pantalla vestibular pueden ser de gran utilidad en aquellos pacientes con maxilectomía bilateral y que durante el proceso de cicatrización exista poco colapso del tercio medio facial, favoreciendo su colocación, mantenimiento y funcionalidad en grandes defectos quirúrgicos.

Mejorando así la calidad de vida de los pacientes con maxilectomías bilaterales y poderse reintegrar a su entorno social de una manera digna.

«Todo ser humano tiene el derecho divino de verse como ser humano». A. Paré