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INTRODUCCIÓN
En los últimos 10 años se ha presentado evidencia de que la enfermedad periodontal puede representar un factor de riesgo importante para el desarrollo de complicaciones del embarazo tales como la preeclampsia, el parto prematuro, y el bajo peso al nacimiento.1-5),(2),(3),(4 La posible asociación ha sido explicada por el proceso infeccioso periodontal que resulta en un aumento de mediadores inflamatorios que pueden tener impacto sobre los tejidos placentarios y el feto en desarrollo.6),(7 Un mecanismo que puede explicar el efecto de la inflamación gingival sobre el parto prematuro es el aumento de PGE2 e IL-1 β en el fluido crevicular asociado al aumento de estos mismos mediadores en el líquido amniótico.8
Siendo así, se podría inferir que el control de la condición periodontal ayudaría a disminuir la incidencia y frecuencia de complicaciones del embarazo. Algunos estudios previos han mostrado que la frecuencia de parto prematuro y bajo peso al nacer se reduce cuando se realiza terapia periodontal durante el embarazo,9),(10 mientras que otros no soportan tal hipótesis.11
El objetivo de este estudio fue el de evaluar los efectos clínicos periodontales y perinatales de la terapia periodontal realizada en mujeres con preeclampsia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Fueron incluidas embarazadas con preeclampsia leve, con edades gestacionales entre 26 y 34 semanas sin importar la paridad y la edad cronológica. La participación fue voluntaria y siguiendo la normatividad ética para protección de los sujetos humanos - resolución 8430 MinSalud (Ministerio de Salud, Colombia).
La edad gestacional se calculó con base en una amenorrea confiable si existían (ciclos menstruales previos al embarazo regulares sin uso de anovulatorios) o en su defecto edad gestacional calculada por ecografía realizada en el primer trimestre del embarazo.
Fueron criterios de exclusión, gestantes con historia de hipertensión arterial crónica para diferenciar de los casos de preeclampsia en donde se presenta hipertensión durante el desarrollo del embarazo, pero con normalidad en la tensión sanguínea antes del mismo, enfermedades renales o cardiovasculares previas al embarazo, diabetes o antecedentes de infección diferente a la periodontal o cuando existía un diagnóstico previo de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), previo consumo de antibióticos y tratamiento periodontal (6 meses antes de la inclusión), diabetes gestacional, preeclampsia no confirmada, hipertensión antes del embarazo, malaria, preeclampsia severa, síndrome de HELLP y cualquier otra infección concurrente diferente a la periodontitis/gingivitis.
El bajo peso del recién nacido fue igual o menor de 2,500 g y se consideró parto prematuro por nacimientos antes de las 37 semanas de gestación.
Los exámenes clínicos médicos, periodontales y microbiológicos se practicaron al ingreso con la firma del consentimiento informado y el segundo examen se efectuó entre 24 y 48 horas después del parto e inmediatamente si la paciente fue del grupo control y lo aceptó, se le brindó el tratamiento periodontal de requerirlo.
Los datos clínicos y bioquímicos como presión sanguínea, proteinuria, glicemia, hematócrito, química sanguínea, hallazgos ecográficos del feto, infecciones, antibióticos y tratamiento de las pacientes fueron transcritos de la historia clínica de hospitalización. El peso del bebé y las complicaciones de la madre y el niño fueron obtenidos de la historia clínica del paciente de hospitalización y confirmados con los residentes - de ginecología, - de pediatría - y de periodoncia. Se realizó una aleatorización por bloques con enmascaramiento simple de los investigadores.
A cada paciente se le realizó un examen periodontal completo en 6 sitios por todos los dientes, excluyendo los terceros molares. Para medir los parámetros clínicos se utilizó una sonda milimetrada UNC-15 (Hu-Friedy), en donde se registraron la profundidad al sondaje (PD = mm) y nivel de inserción (CAL = mm) en cada diente y posteriormente se calculó el valor promedio para cada sujeto. El sangrado al sondaje fue establecido como el porcentaje de superficies con sangrado positivo (BOP%). Se determinó el diagnóstico periodontal de acuerdo a los parámetros de la American Academy of Periodontology.12),(13 Se diagnosticó gingivitis cuando se presentó BOP en ausencia de bolsas periodontales (PD - CAL < 3 mm) y periodontitis crónica cuando en al menos 2 o más sitios presentaron BOP y bolsas periodontales (PD - CAL > 4 mm).
Después de la aleatorización, las mujeres en el grupo de intervención recibieron raspaje supra y subgingival de boca completa por medio de ultrasonido calibrado en potencia media e instrucciones en higiene oral, finalizando con curetas si fuese necesario. Las mujeres en el grupo control, recibieron el mismo tratamiento después del parto.
Los datos demográficos y clínicos fueron registrados en una base de datos y luego analizados con un software estadístico.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis estadístico se realizó un análisis univariado para evaluar las características de la muestra en ambos grupos utilizando medidas de tendencia central con sus medidas de dispersión. Se realizó un análisis divariado para evaluar el efecto del tratamiento periodontal sobre el desenlace del embarazo. Diferencias entre muestras independientes variables continuas fueron evaluadas con la prueba t (análisis de doble cola), cuando los datos tenían distribución normal. Cuando los datos no mostraban una distribución normal se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Para analizar las diferencias observadas en las variables categóricas con muestras independientes fue utilizada la prueba de Chi cuadrada. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 2.6 (Ginebra, Suiza) y el paquete estadístico Epistat versión 3.0 (Richardson, Texas, USA). Una p menor de 0.05 fue considerada como significativa.
RESULTADOS
Los datos demográficos y clínicos de las mujeres incluidas en el estudio se muestran en el Cuadro I. En total, 31 mujeres fueron asignadas al grupo control (GNIP) y 26 al grupo intervención (GIP), respectivamente. Las mujeres del grupo intervención fueron relativamente más jóvenes, en mayor porcentaje primíparas en comparación con el grupo control y tuvieron mayores niveles de proteinuria al momento de la inclusión.
* x2 ** Prueba U de Mann-Whitney
Cuadro I Características demográficas y clínicas de mujeres con preeclampsia de acuerdo a los grupos experimentales.
No se observaron diferencias en cuanto a PD y BOP, mientras que el grupo control presentó mayor CAL (Cuadro II). Más del 70% de las mujeres en ambos grupos presentaron periodontitis crónica. Después del tratamiento periodontal en el grupo de intervención, se observó disminución en PD y BOP (P < 0.000), mientras que CAL aumentó ligeramente (Cuadro III).
*Prueba de U de Mann-Whitney
Cuadro III Diferencia en los parámetros clínicos periodontales antes y después del tratamiento periodontal en mujeres preeclámpticas (n = 26).
La frecuencia de parto prematuro fue mayor en el grupo intervención (84.6%) en comparación con el grupo control (77.4%).
La edad gestacional al ingreso del grupo de intervención fue 31.5 ± 2.3 semanas y para el grupo control fue ligeramente mayor 32 ± 1.4. La edad gestacional al parto fue para el grupo de intervención de 34.6 semanas ± 3.6 y para el grupo control de 36.4 ± 3.4. Se establecieron índices de correlación de Pearson entre edad gestacional al parto y peso del recién nacido y fueron r = 0.82 (p = 0.0001) para el grupo de intervención y r = 0.42 (p = 0.03) para el control. El peso del recién nacido fue mayor en el grupo control (2,536.4 g) en contraste con el grupo intervención (2,048.5 g), con una diferencia sin ajustar por edad gestacional significativa (Cuadro IV, P < 0.005, prueba t - doble cola), sin embargo, ajustando por edad gestacional al finalizar el parto, se encontró que el promedio de peso estuvo en el percentil 47 para el grupo de intervención y en el percentil 45 para el grupo de no intervención (p = 0.32).
DISCUSIÓN
El presente estudio mostró que el tratamiento periodontal resulta en una mejoría en la salud periodontal en las embarazadas, expresada en la reducción de la profundidad de bolsa y del sangrado al sondaje (Cuadro III). Un ensayo clínico aleatorizado realizado en Chile mostró igualmente una mejoría en los parámetros clínicos periodontales en mujeres embarazadas tratadas periodontalmente (n = 163) comparadas con un grupo en el que no se realizó terapia periodontal, sino después del parto (n = 188).9 Es importante aclarar que en el estudio de López y col, se usaron antibióticos (metronidazol y enjuagues con clorhexidina como adyuvantes a la terapia mecánica y las pacientes recibieron cuidado periodontal profesional hasta finalizar el parto. En nuestro caso, no se usaron antibióticos, ni enjuagues con clorhexidina para conocer el efecto de la terapia mecánica periodontal en una cita. Esto nos permite separar el efecto de la intervención del efecto sinergista y antiinflamatorio del uso de antibióticos y enjuagues. Otro reporte de un ensayo clínico controlado en la India mostró una prevalencia de parto pretérmino y bajo peso al nacer de 53.5% y 26.3% respectivamente en el grupo de pacientes con tratamiento periodontal (n = 99) versus 74.4% y 53.9% en el grupo control (n = 89). Los autores atribuyen la menor prevalencia de estas complicaciones a la intervención periodontal.14 Mitchell Lewis y col. siguieron una cohorte de mujeres embarazadas pertenecientes a una minoría en Estados Unidos y hallaron que quienes recibieron tratamiento periodontal en el embarazo (74 de un total de 164) tuvieron una prevalencia menor de bajo peso al nacer (13.5% versus 18.9%) en el grupo que no fueron tratadas.15
Estos resultados son concordantes con el estudio OPT16 que demostró que el tratamiento periodontal no redujo el parto prematuro en una muestra de 823 mujeres que se incluyeron entre las semanas 17 y 20 de gestación. El grupo de intervención recibió el tratamiento antes de la semana 21 de gestación y el control después del parto. La tasa de parto prematuro fue del 12% en el GIP y de 12.8% en el control. El tratamiento periodontal también fue considerado seguro en este estudio.
En contraste con estos estudios previos, en nuestros hallazgos no encontramos diferencias significativas en las variables de desenlace como el parto prematuro y el peso del recién nacido. Este hallazgo puede explicarse por el menor tamaño de muestra y además porque el tiempo transcurrido entre el tratamiento periodontal y el parto fue en promedio de 3 semanas, lo cual es un tiempo pequeño si se considera que un embarazo dura entre 38 a 40 semanas y porque además las pacientes ingresaron al estudio en promedio después de la semana 31 de gestación.
En conclusión, la enfermedad periodontal activa es frecuente en mujeres con preeclampsia y el tratamiento periodontal reduce de manera significante el sangrado y la profundidad al sondeo. El tratamiento periodontal en las preeclámpticas mejora los parámetros clínicos periodontales, pero no reduce la tasa de parto prematuro o el bajo peso al nacer. La intervención periodontal en mujeres con preeclampsia leve puede considerarse como un procedimiento seguro para la salud de la madre y el feto.
