INTRODUCCIÓN

El granuloma central de células gigantes fue descrito por primera ocasión por Jaffe en 1953 ¹ describiéndolo como una lesión que se presenta en los huesos de cara y cráneo ² en donde la mayor incidencia es en mandíbula; actualmente existe ¹ controversia sobre si esta lesión es una verdadera neoplasia, como la que encontramos en huesos largos, llamado tumor de células gigantes.^2),(3 La diferencia reside en que el granuloma central de células gigantes que aparece en huesos maxilares no es agresivo.

Existen diversas lesiones en los huesos maxilares en las que encontramos tejido con células gigantes; entre ellas podemos mencionar el granuloma periférico de células gigantes, la displasia fibro-ósea,⁴ el quiste óseo aneurismático, el tumor pardo del hiperparatiroidismo ⁵ y en etapas tempranas del querubismo,⁵ la enfermedad de Paget ⁵ y el síndrome Noonan-like;^6),(7 sin embargo existen rasgos histológicos característicos y el cuadro clínico del paciente para poder llegar al diagnóstico definitivo.

Por definición, el granuloma central de células gigantes, es una lesión intraósea destructiva, la cual expande corticales y en algunas ocasiones puede llegar a perforarlas,⁸ causa desplazamiento de los dientes adyacentes así como la rizólisis de los dientes involucrados,³ generalmente se localizan en zona anterior, mayormente en mandíbula, atravesando la línea media; se presenta en pacientes de 10 a 30 años, y se ha demostrado que su tasa de recidiva es alta. Radiográficamente podemos observar una zona radiolúcida, con un halo esclerótico, histológicamente está constituido por células gigantes de 5 a 20 núcleos, con estroma de tejido fibroso.⁹ En cuanto al tratamiento, se utiliza la escisión completa de la lesión,³ a veces se decide resección en bloque por el tamaño de la lesión y las zonas anatómicas que involucre, también se mencionan el uso de esteroides intralesionales para disminuir el tamaño de la lesión;^3),(5 son lesiones que generalmente recurren, y se ha demostrado que entre más joven el paciente hay mayor recidiva, por lo que se indica controles radiográficos periódicos.^3),(10

REPORTE DE UN CASO

Paciente femenino de 9 años de edad, la cual acude al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la División de Estudios de Postgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, por referir aumento de tamaño progresivo en región del mentón, al interrogatorio no se encuentran datos de importancia para el padecimiento actual; el cual inicia 6 meses antes de que acudiera al Servicio, con dolor espontáneo en la región sinfisiaria, dos meses después la madre nota aumento de tamaño en dicha región, a la exploración física se observa asimetría facial con desviación mandibular hacia la derecha (Figuras 1 y 2), intraoralmente se observa una zona ligeramente eritematosa en fondo de saco en región de incisivos anteriores inferiores con aumento de tamaño, involucrando la zona de canino a canino inferior, hacia la base mandibular ocupando toda la región de la sínfisis mentoniana (Figura 3).

Figura 1 Fotografía clínica, en donde se observa la desviación de la línea media facial tercio inferior hacia el lado derecho. 

Figura 2 Fotografía intraoral de la región involucrada. 

Figura 3 Radiografía inicial. 

Radiográficamente (Figura 3) se observa una lesión radiolúcida unilocular, de forma oval bien delimitada por hueso esclerótico con ligero desplazamiento y rizólisis de los incisivos centrales y laterales, así como del canino derecho, se observa desplazamiento inferior de la cortical basal anterior mandibular.

Se decide realizar biopsia incisional bajo anestesia local, y se envía muestra de aproximadamente 1.5 x 1.0 cm al Departamento de Histopatología, para su estudio, en donde se da un diagnóstico de granuloma central de células gigantes. Se realizan estudios de laboratorios de rutina, incluyendo niveles séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y de hormona para-tiroidea, los cuales se encontraban dentro de los pa rámetros normales, descartando así, tumor pardo del hiperparatiroidismo.

Se realiza la escisión quirúrgica bajo anestesia general con un abordaje lineal sobre el fondo de saco vestibular con una extensión del canino inferior derecho al canino inferior izquierdo, en donde se encuentra la cortical vestibular perforada, se realiza remoción completa de la lesión, posteriormente se hace curetaje del lecho quirúrgico, encontrando conservada la cortical lingual y la cortical basal mandibular (Figura 4).

Figura 4 Lecho quirúrgico. 

Se reposiciona colgajo, se sutura por planos, se medica con doble esquema antibiótico.

Se realiza control postoperatorio a los 8 días, en donde no se observan datos de infección, ni dehiscencia de la herida quirúrgica; se toma un primer control radiográfico al mes y a los tres meses, en donde observamos el margen esclerótico provocado por la lesión; intacto y sin datos de recidiva de la lesión. A los seis meses en el control radiográfico se observa proceso de cicatrización ósea adecuada con disminución de la expansión de la cortical basal, así como el adecuado proceso de apicoformación de los dientes involucrados. Se le realizan pruebas de vitalidad pulpar de los órganos dentales adyacentes a la lesión sin datos su-gerentes de necrosis pulpar, así como se observa mayor simetría facial en el tercio inferior de la paciente.

En el control radiográfico a un año (Figura 5) observamos trabeculado óseo adecuado en la zona en donde se encontraba la lesión, la apicoformación completa de los incisivos centrales y laterales inferiores, como el adecuado proceso de erupción de los caninos inferiores. Por lo anterior se decide referir a la paciente al Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Postgrado UNAM, para iniciar tratamiento de ortopedia y ortodoncia.

Figura 5 Control radiográfico a un año. 

En el seguimiento de la paciente a 2 años, clínicamente y radiográficamente se encuentra total cicatrización en región sinfisiaria, los órganos dentales involucrados sin sintomatología pulpar, y en completa línea de oclusión, bajo tratamiento de ortodoncia (Figura 6).

Figura 6 Radiografía control a 2 años. 

DISCUSIÓN

Se han planteado diversos tratamientos para el granuloma central de células gigantes, dentro de los cuales se mencionan el uso de medicamentos como el interferón alfa, el cual se ha comprobado que por su mecanismo de acción antiangiogénica, el uso de esteroides y de la calcitonina, inhiben la acción osteoclástica de la lesión.^5),(6 Sin embargo, un estudio realizado por Van den Akker HP, Van Zanten V y Engelshove HA,¹¹ demuestra que con el tratamiento con calcitonina no se obtienen resultados favorables en el manejo de este tipo de lesión. Sin embargo según, Steven A. Lietman, y Michael A. Levine, el uso del interferón alfa y la calcitonina en lesiones pequeñas, han sugerido remisión total a un año de tratamiento.^4),(12

Jan de Lange DMD, MD, Hans P. van den Akker DMD, PhD, en su artículo mencionan la importancia del tamaño de la lesión, ya que observaron que en lesiones de gran tamaño que suelen ser sintomáticas, el curetaje quirúrgico resulta no ser suficiente ¹⁰ ya que en este tipo de lesiones, por la gran destrucción y por las zonas anatómicas ¹³ que involucra causa dificultad del curetaje quirúrgico, por lo que aumenta la incidencia de recidiva.¹⁰

CONCLUSIÓN

Se han originado varias controversias alrededor del granuloma central de células gigantes, como su origen, localización, comportamiento y sobre todo el tratamiento más adecuado. Llegamos a la conclusión que el tratamiento dependerá de: el tamaño de la lesión, zonas anatómicas involucradas, órganos dentales asociados, asimetrías faciales, edad del paciente, tiempo de evolución y costos del o los tratamientos.

Consideramos que en nuestro caso clínico, por la edad de la paciente, el tamaño de la lesión y el desplazamiento sin involucro directo de órganos dentales, el curetaje quirúrgico fue la mejor opción, a comparación de la resección en bloque, con la expectativa de control a largo plazo, evitando así la mutilación y posterior reconstrucción del paciente.

Sin embargo, coincidimos que en lesiones extensas el uso combinado con los medicamentos antes referidos y el curetaje quirúrgico, junto con el control periódico radiográfico, dan un excelente resultado en el manejo de estas lesiones.