Introducción

El 27 de julio de 2021 Gabriela Morales de 29 años, trabajadora de un ayuntamiento de Morelos, y Cecilia Jiménez trabajadora del hogar de 22 años, no se conocían, pero coincidieron en la Fiscalía General del estado de Morelos, ambas acudían a reportar la desaparición de sus hermanos. El primero se trataba de un funcionario del gobierno estatal de 31 años que laboraba en un municipio del sur del estado¹ y llevaba desaparecido cuatro días; el segundo, un joven de 24 años, que no tenía trabajo y llevaba dos días sin que se supiera nada de él. Tras el reporte oficial, Gabriela, además de lanzar la fotografía de alerta por redes sociales, repartió volantes e imprimió lonas, con la intención de que llegara información acerca de la desaparición y exigió a las autoridades el rastreo de las últimas llamadas del celular de su hermano.²

Por su parte, debido al trato diferencial que existen en las instituciones públicas, Cecilia no tuvo la posibilidad de exigir ni de hacer ninguna acción parecida a la de Gabriela, más que esperar a que las autoridades compartieran la ficha de búsqueda. Un día después, el 28 de julio, Cecilia recibió la llamada de la Fiscalía, le informaron que había un cadáver que había llegado dos días antes de que Cecilia pusiera el reporte, y el cual coincidía con las características de su hermano. Ese mismo día, Cecilia reconoció el cuerpo, se trataba de su hermano que había sido asesinado tan sólo a unos 2 kilómetros de su casa, y dejado en medio de una carretera junto con otro joven. Lo que ignoraba Cecilia hasta el momento del reconocimiento, es que, las fotos que habían circulado en redes sociales exponiendo dos cuerpos asesinados abandonados en la periferia del pueblo en donde ella vivía, eran las de su hermano.

En el caso de Gabriela, todos los días iba a la Fiscalía para saber de los avances en la investigación, sin embargo, pasaron dos semanas sin tener noticias, hasta que el 7 de agosto recibió una llamada, no de la Fiscalía, sino de unos vecinos, para informarle que en un pueblo aledaño había un cuerpo abandonado. Gabriela acudió al lugar y fue ella, antes que las autoridades, que, a través de la ropa pudo reconocer que se trataba de su hermano el cual había sido dejado cerca de un basurero clandestino, y fue así como Gabriela dio aviso a la Fiscalía que lo había encontrado. A pesar de permanecer en el lugar hasta que los peritos levantaran el cuerpo, Gabriela no pudo evitar que el cuerpo de su hermano ocupara la portada de unos de los periódicos locales de Morelos.

Sobre estos fragmentos de historias de dolor, que evidentemente son más amplias, se construyen las marcas de un proceso de sufrimiento profundo que son parte de las cartografías de las muertes violentas en nuestro país, las cuáles, se configuran a través del horror, el miedo y la acumulación de cuerpos en donde ya no es suficiente la muerte, sino nuevos elementos que exalten la vulnerabilidad de los mismos, e impriman en él, mensajes de control y silencio en el territorio donde la violencia avanza sin contención alguna (^{Reguillo, 2012}).

En este sentido, por su complejidad y gran impacto, la violencia y sus múltiples modalidades (homicidio, secuestro, desaparición, tortura, etcétera) que culminan con la muerte evitable de hombres y mujeres, es un proceso que en términos de investigación ha ganado atención principalmente desde las ciencias sociales, sin embargo no es el caso desde la perspectiva de salud pública y de los responsables de generar políticas de salud, a pesar de que la violencia se trata de una causa de muerte evitable y, dadas sus amplias características, de un problema de salud pública que ha adquirido un carácter epidémico (^{Yunes y Zubarew, 1999}) afectando a la víctima, a su familia y a la sociedad en general (^{Concha, 2002}).

Así, la mortalidad, además de ser un indicador sensible que está asociado a las condiciones de vida y al perfil epidemiológico de la población, es un proceso diferencial que permite develar que no es un fenómeno aleatorio, sino que hay factores y determinantes sociales (^{Laurell, 1982}) que la provocan, especialmente cuando las causas son prevenibles y su letalidad es importante.³ En este sentido, el objetivo de este trabajo, es analizar la violencia como un proceso evolutivo, expansivo y amplio, a través de una mirada epidemiológica incluyente, que, frente a la mirada reduccionista de la biomedicina que comprende la enfermedad como un hecho biológico e individual, reconoce que los problemas de salud tienen un carácter relacional en el que intervienen, además de los factores biológicos, los de índole sociocultural, los económicos y políticos, y que, para entender de manera integral dicho problema, resulta necesario incorporar al conjunto de actores sociales que viven y sufren este proceso (^{Menéndez, 2008}; ^{Hersch, 2013}).

En este orden, retomando la propuesta de la epidemiología incluyente, este trabajo se nutre, por un lado, del análisis estadístico de los datos de violencia en el perfil epidemiológico del país y de un caso específico como es el estado de Morelos, escenario que merece atención ante la escasa literatura en torno a los procesos de violencia y su impacto en la salud pública.

Por otro lado, se sustenta en las narrativas de vida de dos mujeres que exponen, desde su experiencia, lo que significa vivir en carne propia el asesinato de un familiar directo. En este sentido, es en las narrativas en donde encontraremos los factores de riesgo y la cadena de eventos que siguió una trayectoria de vida que desencadenó en la muerte evitable de dos personas, y que tiene efectos a corto y largo plazo en la familia que enfrenta dicho proceso.

Dicho esto, el trabajo se divide en cinco partes. En el primer apartado, analizamos las claves teóricas que sustentan la mirada amplia de la epidemiología incluyente y a partir de la investigación en fuentes oficiales de la tasa anual de homicidios en México de 1990 a 2020 y su distribución por edades, se realizó un cálculo específico para identificar qué lugar ha ocupado el homicidio como causa de muerte a nivel nacional. En este sentido, a través de estos datos que sistematizamos, observamos que la violencia como proceso evolutivo y expansivo ha ido configurando el perfil epidemiológico de México, posicionándose actualmente como una de las principales causas de muerte que afecta principalmente a los jóvenes. En el segundo apartado retomamos la experiencia específica del estado de Morelos, para lo cual se realizaron los mismos cálculos que se hicieron a nivel nacional en torno a la frecuencia y la distribución de las edades, datos que nos permiten entender cómo la violencia se ha incrustado en las dinámicas de vida de su población.

En el tercer apartado, en el marco de una epidemiología incluyente, se utilizaron técnicas de investigación social, como entrevistas a profundidad, realizadas a dos mujeres, quienes autorizaron su reproducción en este trabajo, y quienes relatan lo que significa vivir en carne propia dos procesos de violencia que culminaron en la muerte evitable y cómo estos fenómenos construyen espacios marcados por la violencia y sufrimiento, que en este trabajo denominamos como cartografías del dolor.

En la cuarta parte hacemos un análisis de dichas narrativas mostrando que se trata de procesos diferenciales en el que están presentes, en diversa escala, daños que son evitables y que no corresponden a decisiones individuales sino a procesos de desatención múltiple más amplios. Es en esta parte de la investigación donde se visibiliza el aporte diferencial de la epidemiología incluyente, que integra una dimensión cuantitativa, relevante, pero no suficiente, e integra la dimensión cualitativa que complementa y permite un análisis a mayor profundidad, reconociendo la experiencia de los actores que viven los efectos de un problema de salud pública como es la violencia. Finalmente cerramos con algunas conclusiones que apuntan a reconocer que la mirada epidemiológica incluyente puede aportar a la comprensión amplia de este fenómeno.

Por qué una epidemiología incluyente para entender la violencia en México

La epidemiología incluyente, constituye un referente de análisis, que comparte elementos referenciales con la llamada epidemiología sociocultural, (^{Menéndez, 2008}; ^{Hersch, 2013}) y la epidemiología crítica (^{Breilh, 2010}); es “una propuesta interdisciplinaria de carácter dialógico, que pretende contribuir al análisis de los problemas de salud mediante el concurso de diversos actores sociales y herramientas teóricas y prácticas, desarrolladas en las ciencias sociales, biomédicas, humanidades y artes” (^{Hersch, 2013, p. 513}).

Algunos de los elementos referenciales de dicho enfoque, que nos parecen útiles para los fines de este estudio, son:

En este sentido, la epidemiología sociocultural y/o incluyente, como propuesta contrahegemónica a la epidemiología clásica y al pensamiento dominante de salud pública, permite hacer visible que lo que es “producido como no existente” (^{Boaventura de Sousa, 2006, p. 23}) en los procesos de salud pública, constituye una realidad viva, que lleva a enfermar y morir diferencialmente a las personas, fenómenos que a su vez se enmarcan en procesos de desatención, definidos como las omisiones que se articulan en diversos niveles y que nos orientan a comprender la interrelación causal de las complicaciones que culminan con la muerte (^{Vargas y Campos, 2015, p. 175}) y que operan como ausencias programadas en tanto se desperdician experiencias y se naturaliza la jerarquía entre seres humanos (^{Boaventura de Sousa, 2005, p. 152}).

En este contexto, el enfoque tradicional de la epidemiología presenta a las poblaciones, sus enfermedades y la mortalidad como números, lo que conlleva a una abstracción y una descontextualización de la realidad convirtiéndolos en datos que se grafican en un plano cartesiano, y permite sacar una conclusión descriptiva, sin explicar ni problematizar de qué forma viven las poblaciones ni las causas relacionales asociadas a la enfermedad y la muerte. Así, por el contrario, desde la epidemiología incluyente al reconocer que hay una determinación social de la salud, permite incorporar la dimensión espacio-temporal situando a la salud-enfermedad-mortalidad en una realidad histórica-territorial concreta.

En este sentido, teorizar desde un punto de vista epidemiológico incluyente y/o crítico, permite explicar que en los procesos de salud enfermedad y mortalidad hay aspectos que son eminentemente socioculturales, políticos y económicos, y que, como procesos sociales amplios, expresan las condiciones de vida como determinantes de la salud (^{Haro, 2010}).

En el caso específico del análisis de la violencia, la mirada multidimensional que conlleva la epidemiología incluyente, ayuda a visibilizar no sólo el contexto complejo donde se desarrolla, sino cómo opera ésta en diversos escenarios sociales, analizando su relevancia epidemiológica por las causas y sus efectos en la población y en los territorios. En este sentido, preguntarnos de qué muere la gente en nuestro país, también nos obliga, desde una visión más amplia, a preguntarnos por qué mueren de determinada manera y quiénes son las personas que mueren de causas evitables como es el caso del homicidio. Así, ante el contexto actual de violencia crónica que padece México y que construye escenarios de dolor social, desde la mirada epidemiológica nos obliga a comprender que detrás de esos escenarios de riesgo hay procesos sociopolíticos y económicos que permiten su reproducción con sus múltiples efectos.

En este marco, uno de los principales procesos asociados a la violencia que construyen estos escenarios de riesgo, es la desigualdad en la distribución del ingreso, proceso que su vez tiene profundas raíces históricas y se manifiesta en condiciones, niveles y esperanza de vida fuertemente diferenciados entre la población (^{Jusidman, 2009}). Como resultado de esta diferenciación entre personas y poblaciones, hoy México es uno de los países más desiguales en el mundo, ya que solo el 10% de su población acapara el 79% de la riqueza y el 50% vive en condiciones de pobreza. Así, esta situación se traduce en inequidad social en términos de alimentación, vivienda y empleo y bajo este contexto de marginación y vulnerabilidad se crea un escenario de inestabilidad social en el que surgen los procesos de inserción al margen de la ley, fortaleciendo con ello la economía de la violencia que se propaga en un Estado rebasado por la pobreza (^{Casas, Rodríguez y Salazar, 2016}).

Asimismo, hay quienes señalan que la situación actual de violencia es producto de las estrategias antidrogas que Estados Unidos diseñó en términos militares y de seguridad para intervenir en Latinoamérica, modelo que adoptó México en el sexenio del expresidente Felipe Calderón (2006-2012), período en el que se declaró la guerra contra el narco, y que lejos de resolver los problemas debilitó la función de defensa nacional y gestó una debacle en el tema de derechos humanos (^{Saxe-Fernández, 2009}).

Hay otras investigaciones que se han centrado en analizar que la guerra contra el narcotráfico inauguró una nueva fase de violencia, porque su maquinaria ha convertido al país en un campo de exterminio, en el cual se ha construido una cultura de la violencia basada en un lenguaje e imágenes que buscan controlar a través del miedo y mostrar la reducción de la condición humana creando con ello una subjetividad que percibe que en este país todos somos vulnerables (^{Reguillo, 2012}).

Y otras que refieren que, el escenario actual en el que se ha fortalecido el crimen organizado, ha derivado en que se construya una política de empleo y de comunicación que es superior a la del gobierno. Así, la primera, ha generado que los jóvenes sean los principales actores que llevan a cabo la gama amplia de actividades delictivas y, la segunda, que la agenda en los medios televisivos se centre en los victimarios y no en las víctimas, fortaleciendo de esta manera el mensaje de miedo (^{Osorno, 2017}).

Asimismo, hay interpretaciones que apuntan que la violencia asociada al narcotráfico no es un fenómeno nuevo, sino un proceso que ha escalado en el tiempo debido a la fragmentación y debilitamiento del poder político para enfrentar a los grupos criminales, quienes pasaron de la supeditación política a la confrontación y a la disputa por el control de territorios e incluso de instituciones claves como las de seguridad (^{Astorga, 2009}). Y en esa misma línea, se ha reportado que la violencia en México es un proceso evolutivo en el que hay factores sociales que han permitido su escalada hasta los niveles que ha alcanzado en la actualidad, es decir, que las muertes que han tenido lugar en los últimos años en el contexto de la guerra contra el narco han impedido visualizar otras violencias que han estado ahí desde antes de este proceso (^{Azaola, 2012}).

En este contexto, en términos de violencia asociada al homicidio, históricamente la caracterización epidemiológica de México, con respecto a la mortalidad de su población, ubica en las últimas décadas un mosaico amplio de enfermedades crónico degenerativas como las principales causas de muerte. No obstante, la tasa de homicidios se ha posicionado entre las diez primeras causas de mortalidad desde la década de los noventa y las dos décadas del siglo XXI, con excepción de 2006 y 2007 (Cuadro 1).

En esta directriz, tomando como referencia los datos oficiales acerca del comportamiento de la tasa de homicidios, observamos que se trata de un proceso, que su tendencia es el crecimiento exponencial, que en la década de los noventa tuvo una trayectoria con un ligero incremento en 1922 y un descenso a partir de 1999 y que tuvo su pico más bajo en 2005. Sin embargo, a partir de 2008 inicia un patrón de crecimiento con un ligero descenso en 2014 y un repunte en años posteriores que alcanzó las cifras más altas en 2018, 2019 y 2020 con más de 36,000 homicidios (Gráfico 1).

Fuente: Elaboración propia con datos del INEGI, Estadísticas de Mortalidad, consulta interactiva de datos.

Gráfico 1 Tasa anual de homicidios en México por cada 100,000 habitantes 1990-2021 

De acuerdo con los datos anteriores, observamos cómo el homicidio se ha convertido gradualmente en una causa de muerte importante en el perfil epidemiológico de México, lo que, a su vez expresa, que es un fenómeno que ha escalado niveles asociado a una serie de condiciones de índole político, sociocultural y económico que potenciaron su reproducción. Al respecto se ha señalado que su expansión y su caracterización actual está relacionada con la degradación del Estado y de sus instituciones que ha derivado en que la violencia se convierta en una patología que se ha incrustado en todo el eje estatal, lo que ha permitido que se perpetúe y siga cobrando vidas (^{Casas, Rodríguez y Salazar, 2016}).

Ahora bien, con respecto a la pregunta de quiénes son las víctimas de esta causa evitable, los datos que hemos investigado y sistematizado, demuestran que la concentración mayor es en los jóvenes, principalmente los que se encuentran en un rango de edad entre los veinte y treinta y nueve años, lo que apunta a que, en los escenarios de riesgo que se construyen a través de las ausencias del Estado, son los jóvenes los más vulnerables (Gráfico 2).

Fuente: Elaboración propia con información del INEGI.

Gráfico 2 Distribución por edades de los homicidios en México 1990-2020 

Algunos elementos de la genealogía de la violencia en el estado de Morelos

El estado de Morelos, el segundo espacio más pequeño en términos territoriales de México, es un escenario sociocultural y político que condensa, por un lado, procesos históricos asociados a luchas emblemáticas que lo han convertido en una referencia nacional, incluso internacional, y por otro, fenómenos expansivos de criminalidad y violencia que han evidenciado la descomposición social y la corrupción e impunidad en la que se desenvuelven estos procesos. Así, aquel escenario de luchas campesinas enarboladas por el zapatismo, de luchas magisteriales y obreras icónicas en el país, hoy es parte del rostro de la violencia extrema que desde hace una década se expande y escala sin precedente alguno.

Sin embargo, ante un proceso que es evolutivo y acumulativo como lo es la violencia (^{Azaola, 2012}), hay que entender que, hay elementos en contexto, regionales y otros globales que articulados pueden ayudarnos a explicar cómo se llegó a niveles tan altos de violencia. Así, el primer elemento es el que tiene que ver con la ubicación geográfica de la entidad, que se ha convertido cada vez más en un punto estratégico que la conecta con la capital del país y con el estado de Guerrero. Al respecto, se ha señalado que los municipios morelenses que cruzan y colindan con la carretera federal 95 que conecta a la Ciudad de México y Acapulco por la vía federal y autopista las cuales son paralelas, y que abarcan trece municipios, forman parte de un corredor nacional e incluso transnacional, que es al mismo tiempo un lugar local y uno global (^{Sassen, 2007}) en donde ocurren fenómenos transnacionales que tienen que ver con intercambios comerciales, migración y actos ilegales como el trasiego de drogas y hasta trata de personas, y es en donde actualmente se concentra la violencia del estado y en donde ocurren las historias que fundamentan la parte vivencial de este trabajo (^{Peña, 2014}) (Mapa 1).

Fuente: Elaboración propia con información de ^{Peña, 2014}.

Mapa 1 Corredor de la violencia en Morelos 

No obstante, el asedio por el control territorial como lugar estratégico obedece a otro proceso que tiene que ver con transformaciones políticas y económicas asociadas a un modelo neoliberal que tiende a la privatización y a la reducción de las responsabilidades del Estado en la vida de los ciudadanos en términos de su bienestar social (^{Calveiro, 2021}). En este sentido, la política económica de la década de los setenta, que buscó la transformación de Morelos de un espacio agrario a uno turístico y un lugar de descanso de los citadinos, fue uno de los diversos fenómenos que potenció los procesos de impunidad y criminalidad que enfrentamos hoy día.

Y es que, cuando se configura como un lugar de descanso varias de las casas de fin de semana fueron compradas por capos de droga, como el caso de Amado Carrillo, líder en la década de los noventa del Cártel de Juárez, de Juan José Esparragoza alias “El Azul” uno de los líderes del Cártel de Sinaloa y más tarde de los Beltrán Leyva, grupos que lograron cierto nivel de complicidad con los gobiernos en turno la cual fue expuesta en diversos medios locales y nacionales (^{Ferri, 2022}).

En este caso, hay que poner atención que, en la década de los noventa y en la primera del siglo XXI, los cárteles no nacen en Morelos, sino que es un lugar de acogida en donde llegan diversos grupos criminales a buscar el control de esta zona estratégica. En este orden, un parteaguas que inaugura una nueva era de violencia en el país es la política antidrogas llamada “Guerra contra el Narco” ejecutada en el sexenio del expresidente Felipe Calderón (^{Reguillo, 2012}), y en Morelos los efectos de esta política que marca una nueva fase de violencia es el asesinato a manos de la Secretaría de Marina de Arturo Beltrán Leyva, líder del cártel Los Beltrán Leyva, llevado a cabo en un complejo habitacional exclusivo en la ciudad de Cuernavaca el 16 de diciembre de 2009.

Así, el debilitamiento de un cártel originó, por un lado, un proceso nuevo, en el que Morelos se convirtió en un escenario en donde empiezan a germinar grupos delincuenciales locales, que son el resultado de la fragmentación del cártel que había perdido control, y por otro, la conformación de nuevos grupos delincuenciales y el asentamiento de otros externos, convirtió a la entidad en una zona de guerra y terror, en el que el reclutamiento de jóvenes, la acumulación de muertos y la diversificación de actividades delictivas fueron sus principales modos de operación.

No obstante, el estado de Morelos no contaba con la capacidad técnica ni operativa en términos de seguridad pública para resistir al modelo de los diversos cárteles que además de desestabilizar el orden social, lograron corromper instituciones públicas y operar incluso dentro de gobiernos municipales para controlar el presupuesto público (^{Jiménez, 2019}).

En este marco, como un patrón repetido en el país, la política antidrogas en lugar de mejorar el tema de seguridad, logró el empoderamiento de los grupos criminales y el debilitamiento de las funciones del Estado, y este proceso está relacionado con un incremento de actos violentos que tiene como consecuencia la muerte evitable de personas que se convierten en víctimas de las ausencias del Estado. En términos de homicidios, por ejemplo, si observamos su evolución a nivel nacional y la comparamos con los del estado de Morelos vemos que hay un patrón parecido que tienen la cifra más baja en 2005 con 138 homicidios, que su incremento comienza después del despliegue de la “guerra contra el narco”, y que en el caso de Morelos sus efectos inician a partir de 2010 con 493 homicidios, año en que se empiezan a duplicar las cifras que se registraron de 2000 a 2009. Asimismo, observamos que se trata de un proceso ascendente con un ligero descenso en 2014 y 2015, pero con cifras parecidas a las de 2010 y que a partir de 2015 va en ascenso alcanzando la cifra más alta en 2019 con 1,059 homicidios y que no desciende significativamente en 2020 año en que se registraron 988 (Gráfica 3).

Fuente: Elaboración propia con información de INEGI, Consulta de estadísticas de mortalidad por ocurrencia en sexo (1995-2020).

Gráfica 3 Evolución de homicidios en Morelos 1995-2020 

Otro elemento que coincide con el proceso nacional, es la concentración de los homicidios en los jóvenes de 20 a 39 años, que en el punto más bajo en 2005 se registró en ese rango de edad en el 47% de los homicidios y en el año que eclosiona la violencia en 2010 se concentró en el 58%, cifras que se mantuvieron hasta 2019 y en 2020 ascendió ya que el 60% de los homicidios se registraron en jóvenes de ese rango de edad.

En este sentido, los datos analizados muestran que la violencia como proceso relacional y de causas múltiples es un fenómeno que, ante las ausencias del Estado, avanza y se diversifica, actualmente Morelos ocupa el primer lugar en secuestro a nivel nacional (^{Brito, 2022}) y la situación política de la entidad altamente cuestionada por actos de corrupción y por sus vínculos con cárteles de droga (^{Ferri, 2022}), son expresiones de la continuidad de la desarticulación de la sociedad que vive y padece un daño crónico y que parece irreparable.

Dos narrativas de vida asociadas a la violencia

Las narrativas como expresión de muerte evitable

La dimensión crítica de la epidemiología, permite problematizar fenómenos que han sido naturalizados o reducidos a eventos individuales por parte de la epidemiología convencional. En este sentido, el enfoque clásico de la epidemiología ha soslayado la presencia de lo sociocultural, lo político, económico e histórico dentro del análisis epidemiológico. Por lo tanto, lo que interesa a la epidemiología incluyente es mostrar si hay relación entre lo patológico y las características de los individuos que integran una población y cómo las estructuras de poder definen los procesos asociados a la salud, y es de esta manera que podemos explicar cómo hay una determinación social para entender los procesos de salud, enfermedad y en este caso de mortalidad (Breihl, 2013).

En este sentido, el análisis cuantitativo del homicidio en México como una causa de muerte evitable, es una referencia que expresa el comportamiento y la sumatoria individual de este fenómeno. Sin embargo, la epidemiología clásica cuantifica los homicidios y con ello invisibiliza las múltiples causas y los daños secundarios que se generan a partir del fallecimiento violento en los familiares directos y en la comunidad en general. El número de personas con efectos por la violencia ya sea directa o indirecta se desconoce, y también los diversos efectos que esto conlleva en la salud individual y colectiva en su dimensión física, emocional, mental y social.

En este marco, las narrativas contextualizadas de vida de estas dos mujeres, son expresiones de que hay una asociación entre un proceso de violencia que conlleva a la muerte evitable y las características individuales y colectivas de los sujetos que forman parte de las estadísticas de mortalidad por homicidio. En este orden, no se pretende caer en un polo o en otro, es decir, solo en el análisis cuantitativo o cualitativo asociado al homicidio, sino extrapolar y articular las dos dimensiones para tener una visión amplia del mismo proceso.

Así, al analizar las causas profundas de la violencia en los dos testimonios, observamos que hay una diversidad de ellas que se interrelacionan y otras que son distintas. En el primer testimonio, por ejemplo, algunas de las condiciones de vulnerabilidad que culminaron en el asesinato de un joven son: el tener una familia disfuncional, la pobreza, el pertenecer a grupo indígena, problemas de adicción, el bajo grado de escolaridad, el bajo ingreso económico y la precariedad laboral. En el segundo testimonio, no se encontraron las mismas condiciones, pero se encontró una causa de vulnerabilidad relevante, que es tener un cargo público en el gobierno en un ambiente de corrupción e impunidad, proceso que tiene que ver con el contexto político y social actual en nuestro país, en el que hay una asociación entre el gobierno y grupos criminales, la pérdida del control del Estado y la expansión de grupos delictivos que en su afán de avanzar y posicionarse han provocado un escenario de violencia denominado narcoguerra (Cuadro 2).

Fuente: Elaboración propia

Cuadro 2 Algunas causas y efectos múltiples de la muerte evitable en dos historias de vida 

En este orden, las causas múltiples que se registran en ambas narrativas, muestran el entramado dialéctico de los procesos, así como sus relaciones y jerarquías y es esta interconexión entre el nivel individual definido por la dimensión personal y genética de las personas, el particular asociado a la pertenencia de clase social, educación, procedencia entre otros, y el plano general de las estructuras de poder asociado a un modelo económico, que definen conjuntamente los procesos que determinan y condicionan la salud, enfermedad y la muerte de los grupos sociales (^{Breihl, 2013}). En este marco, uno de los determinantes sociales que están presentes en ambos casos, es la ausencia del Estado para garantizar seguridad en torno a las condiciones laborales, lo cual, a su vez determina que en el primer caso haya un contexto de pobreza, desempleo y/o empleos con condiciones precarias, y en el segundo, que no haya garantías de trabajo estables ni mecanismos de seguridad que hagan frente a la corrupción e impunidad.

Asimismo, en los elementos que integran las narrativas, también se identifican diversos efectos que la violencia letal puede tener, los cuales generalmente no son visibilizados lo suficiente por la epidemiología clásica, ni atendidos por la salud pública convencional, como lo son los trastornos emocionales y mentales que esta puede dejar como secuela (^{Bermúdez y Vaquera, 2018}; ^{Tarazona, 2021}).

Así, entre los efectos registrados en las dos narrativas que coinciden, consignados en el Cuadro 2, están: el rechazo social, la ansiedad, el miedo, el estrés postraumático, el duelo traumático, la incertidumbre económica por los gastos que un evento así genera y el estigma de “andar en malos pasos” o la revictimización, proceso que tiende a criminalizar a las víctimas invisibilizando con ello que se trata de un problema estructural. En la comunidad también se generan daños, entre los que se han reportado la sensación de inseguridad, que tiene como consecuencia que los individuos se vuelvan temerosos, pasivos, con menos capacidad para involucrarse en actividades que pudieran poner en riesgo su vida (^{Carrillo, Hernández y Martínez, 2021}), lo cual condiciona vivir bajo estrés, lo que, a su vez, se manifiesta en enfermedades crónico degenerativas entre las que destacan la diabetes e hipertensión (^{Gutiérrez, Reyes, Martínez, Adrián y Lazalde, 2018}; ^{Page, 2019}); afectando las condiciones de vida en general (^{Moreno y Barrón, 2021}) y vulnerando cada vez más el tejido social, lo que predispone, a su vez, a más violencia, generando así un ciclo vicioso de ella (^{Galtung, 2016}).

En este sentido, los efectos que se producen a causa de la violencia y que se registran en los dos casos presentados, configuran escenarios de riesgo en el que disminuye la calidad de vida de la población, que se ve obligada a reconfigurar su vida, agudizando con ello, los procesos de vulnerabilidad y desigualdad que precedieron a un homicidio y que persisten después de él. Este proceso lo vemos más acentuado en el primer caso, en el cual, el homicidio como causa de muerte y el miedo, provocaron que una familia migrara y se agudizaran sus condiciones económicas. En el segundo caso, hay reconfiguración familiar en términos de responsabilidades económicas, que derivan en que, posterior al hecho violento sea una sola persona la que tenga que asumir la economía del hogar. Asimismo, un elemento compartido en estos escenarios de riego, es la inoperancia institucional en términos de justicia, situación que enfrentan ambos casos, porque al no haber confianza en el sistema de justicia, los asesinatos quedaron impunes.

Por otro lado, los efectos de la violencia también tienen repercusiones en el deterioro de la salud corporal, las cuales en un sistema de salud centrado en la enfermedad y los daños consumados y no en la prevención, difícilmente se asociarán como enfermedades relacionadas con la violencia como un acto sistémico, contextual con una dimensión política en el que el Estado y sus instituciones tienen responsabilidades.

Conclusiones

Los anteriores son dos casos de violencia letal de los muchos que se viven cada día, no sólo en el estado de Morelos, sino en todo México, tanto en el ámbito rural como en el urbano. En este sentido, desde una mirada epidemiológica incluyente, se revela, a partir del análisis de datos sobre el homicidio en México y de las narrativas de dos mujeres, una configuración compleja de dos muertes que eran evitables, escenarios de riesgo que denotan por un lado el dolor y el sufrimiento de dos hermanas por haber perdido a su hermano de manera violenta, y por otro, que la violencia puede originarse en contextos muy diversos y por distintas causas que expresan el deterioro actual del país a nivel político, social, cultural, así como en las instituciones de justicia y de salud.

Así, a través de la articulación entre datos numéricos y las narrativas obtenidas a partir de las entrevistas a profundidad realizadas a dos personas, se identificaron diversas causas profundas de la violencia, asociadas a condiciones de vida y procesos estructurales. Sin embargo, un elemento a destacar como raíz causal que comparten ambos casos, es un determinante social, el cual es resultado de un sistema económico que impone condiciones laborales injustas que originan precarización laboral y desempleo, proceso que en el primer caso se expresa en las vulnerables condiciones en las que labora una familia que vive en un contexto de pobreza, y en la decisión de un joven de involucrarse en redes de narcotráfico como opción para tener ingresos, y en el segundo, en las dificultades que conlleva mantener un empleo en un escenario de corrupción e inseguridad y asumir el riesgo al no haber una mejor opción laboral.

Asimismo, a partir del análisis de las historias compartidas en las entrevistas, se identifican también múltiples efectos a nivel individual y colectivo, generalmente soslayados desde una mirada biomédica, porque están asociados con el rechazo, la estigmatización y la criminalización de las víctimas. Dichos efectos son causas importantes de enfermedades crónico degenerativas, atendidas generalmente de manera reduccionista por un sistema que no investiga, ni atiende, las causas más profundas, limitándose al tratamiento con fármacos. Todos estos efectos invisibilizados, suman al deterioro de la vida en múltiples escenarios y produce impactos en la capacidad creativa de la sociedad para generar nuevas estrategias de respuesta.

Dicho esto, el enfoque epidemiológico incluyente, visibiliza la necesidad urgente de generar diversas acciones en distintos niveles, sectores e instituciones, y promover políticas públicas y estrategias a nivel comunitario que incidan en las causas más profundas de enfermedad y de inequidad, como lo son el desempleo y la precariedad laboral, problemática existente a nivel nacional, en todos los sectores, condiciones que por sí mismas forman parte de una violencia estructural que ha sido naturalizada y poco atendida teniendo múltiples efectos, como lo son la falta de oportunidades para los jóvenes que los llevan a las adicciones y/o a vincularse con redes del crimen organizado o de narcotráfico con tal de ganar un poco de dinero, poniéndose en riesgo a ellos mismos, a su familia y a su comunidad.

De igual modo, es importante visibilizar la importancia que tiene atender la problemática desde edades tempranas y en diferentes sectores para evitar que los jóvenes crezcan en contextos violentos, desde la familia y desde las instituciones educativas, donde se ha registrado el incremento de la violencia de manera considerable, la cual se invisibiliza frente a otro tipo de violencias (^{Saucedo y Guzmán, 2018}), sumado a estrategias que atiendan la influencia de redes, de series con contenido violento, la venta de revistas y periódicos con notas rojas cada día, lo cual suma a la naturalización de la violencia.

Así, con el análisis realizado apuntamos que las instituciones de salud deberían de ser interlocutores de estos procesos, no solo en la atención de los daños a la salud y en su dimensión cuantitativa, sino también en el análisis y generación de alternativas tomando en cuenta el impacto que tiene la violencia en la persona directamente dañada, en los familiares que enfrentan estos procesos, y en toda la población, proponiendo alternativas claras que involucren una visión transdiciplinaria de los problemas de salud pública.

En este sentido, el aporte diferencial de un enfoque epidemiológico crítico para explicar de manera amplia las causas y los efectos de la violencia, permite comprender que las políticas públicas en materia de salud parten de una visión de la realidad como conjunto de factores que se asocian a efectos individuales y su lógica es actuar sobre las urgencias sanitarias, pero no sobre los procesos sociales estructurales ni las causas originarias que pueden atenderse preventivamente (Breihl, 2013). Por ello, la propuesta desde una visión incluyente, es la transformación de los procesos sociales, económicos y políticos que son determinantes para enfermar o morir de causas que, como ya hemos dicho, son evitables.