Interculturalidad relacional

La primera de estas perspectivas es la relacional, la más básica. Ésta asume que la interculturalidad es algo que siempre ha existido, pues supone el contacto e intercambio entre personas y grupos de distintas culturas. Como su nombre lo indica, se refiere a la relación entre culturas, haciendo énfasis más a nivel individual, pero sin cuestionar el contexto histórico-social en el cual se produce esa aproximación.

Por otro lado, tampoco se cuestiona las condiciones de desigualdad en la que se desarrolla o se da esa proximidad entre culturas. No hay mención ni cuestionamiento a las relaciones de poder, que son casi siempre de dominación, en términos de hegemonía y subalternidad.²

Interculturalidad funcional

La funcional vendría a constituir la segunda perspectiva, que plantea Walsh. En ésta, “la perspectiva de interculturalidad se enraíza en el reconocimiento de la diversidad y diferencias culturales, con miras a la inclusión de la misma al interior de la estructura social establecida” (^{Walsh, 2010, p. 77}). Desde este planteamiento, se busca que la interculturalidad sea funcional al sistema y orden dominante, sin cuestionar las relaciones de poder tremendamente asimétricas y las desigualdades sociales y económicas.

Este tipo de perspectiva postula una postura conservadora al sistema, que se queda en el reconocimiento de la diversidad cultural, planteando el respeto hacia el otro, a través del diálogo y la tolerancia, para buscar esa inclusión del otro. Sin embargo, tal inclusión significaría asimilar a los pueblos indígenas al sistema, ya sea el político, social y económico. Pero, de igual manera, que la primera de estas perspectivas, no reconoce el contexto de conflictividad, en el cual se inscriben estas relaciones.

Esta perspectiva de interculturalidad funcional, es en gran medida la que se ha impulsado en las últimas décadas en varios de los países de América Latina, tras el reconocimiento constitucional de los derechos de los pueblos indígenas. Este reconocimiento es necesario, pero sigue siendo insuficiente. En el campo de la salud, es este tipo de interculturalidad la que ha predominado, acentuando discursos y prácticas en las diferencias culturales, y poco en las desigualdades sociales.

Interculturalidad crítica

La tercera y última perspectiva es la que se ha denominado interculturalidad crítica. El punto de partida de ésta es el problema estructural-colonial-racial y no el problema de la diversidad cultural en sí (^{Walsh, 2010, p. 78}). Aquí se expresa que el reconocimiento de la diferencia se sigue haciendo desde y dentro de una estructura colonial de poder, racializado y jerarquizado, es decir, “con los blancos y ‘blanqueados’ en la cima y los pueblos indígenas y afrodescendientes en los peldaños inferiores” (^{Walsh, 2010. p. 78}).

Este tipo de interculturalidad apunta a la transformación de las estructuras, a la modificación de las relaciones asimétricas y desigualdades entre pueblos indígenas y el resto de la sociedad. Viene siendo un proyecto y proceso, pues está en permanente construcción desde los propios pueblos y colectividades.

Walsh la concibe como un “proyecto político, social, ético y epistémico -de saberes y conocimientos-, que afirma la necesidad de cambiar no sólo las relaciones, sino también las estructuras, condiciones y dispositivos de poder que mantienen la desigualdad, inferiorización, racialización y discriminación” (^{Walsh, 2010, p. 79}).

Bajo esta perspectiva no se trata sólo de reconocer e incorporar lo diferente al quehacer público. Más bien, desde la diferencia partir como una plataforma, que permita desde allí realizar planteamientos y cauces distintos a las estructuras y modos de pensar que están casi siempre desde la cultura dominante.

Es por ello, según esta perspectiva Rivera propone que el “foco problemático de la interculturalidad no reside solamente en las poblaciones indígenas y afrodescendientes, sino en todos los sectores de la sociedad, con inclusión de los blancos-mestizos occidentalizados” (^{Walsh, 2010, p. 79}). Es una manera distinta de mirar al otro, apartando la visión folklórica y exótica que desde los blancos se tiene de los pueblos indígenas.

La postura de esta perspectiva de interculturalidad puede resultar más que radical, utópica, pues supone la superación del actual sistema de producción, que engendra relaciones de desigualdad.

Las relaciones sociales de negociación y de ir construyendo el proyecto de una sociedad distinta debe ir modificándose en términos -ahora sí- de respeto, equidad e igualdad. Y esto en el campo de la salud, puede constituirse en una piedra angular, que signifique garantizar el derecho a la salud de estos pueblos y comunidades. Para ello, se requiere una maniobra alerta y constante en cada instancia de la sociedad y del Estado y la articulación entre una y otra, cuando sea necesario.

Esta revisión sucinta de las diferentes perspectivas de la interculturalidad y las posturas que se desprenden de cada una, en cuanto a los procesos societales y estatales que generan, permite marcos de análisis de identificar si la interculturalidad será sólo de nombre, una moda, o más de lo mismo. En reconocer la diversidad cultural, con unas cuantas acciones afirmativas, o por el contrario, apuntalar a la construcción constante de un propuesta política emancipadora de la sociedad en general y de la salud en particular.

Vertientes y enfoques de interculturalidad en salud

Del mismo modo, que la interculturalidad en un sentido general y amplio del término, se entiende bajo distintas perspectivas que generan a su vez diferentes posturas, y que influyen en el campo del diseño e implementación de las políticas públicas, ocurre de manera similar a la interculturalidad aplicada al campo de la salud. En este campo, las perspectivas hacen énfasis más bien en una reducción a las diferencias culturales.

Hace falta un debate crítico acerca de la interculturalidad aplicada a la salud y sus posibilidades de implementación. Lo primero que se observa es que no hay en este campo definiciones unívocas. Es por ello, que a partir de la revisión de la bibliografía disponible (^{Fernández, 2004})³ se ha sintetizado en tres enfoques, producto de las tendencias o vertientes que existen en cuanto a la interculturalidad en salud.

Por otra parte, también se considera que en las definiciones sobre interculturalidad en salud es frecuente que se deje por fuera las relaciones de poder desiguales y asimétricas, en un espectro más amplio, restringiéndolas a la relación médico-paciente, como una mera cuestión de sujetos provenientes de diferentes culturas. Estos sujetos necesitan comunicarse de manera respetuosa, para lograr un entendimiento en ambas direcciones. Sin duda que esto es necesario, pero no puede convertirse en lo más importante.

A grandes rasgos, se podría señalar que el debate en la región ha estado orientado por tres vertientes. Una primera que tiende a favorecer definiciones que se acerquen más a una cuestión del equilibrio y diálogo entre sujetos que provienen de culturas diferentes, en las cuales existen sus propios sistemas médicos con sus respectivos agentes.

Una segunda vertiente coloca el énfasis en la equidad, entendiendo la interculturalidad en salud como un “ámbito que debe favorecer la desaparición de inequidades en los accesos a los servicios de salud en todo el Estado” (^{Fernández, 2009}). Las inequidades se refieren a las diferencias que son injustas y evitables y que unos grupos poseen más en relación a otros grupos, en este caso los pueblos indígenas con el resto de la sociedad nacional. Por ello, en este sentido se habla de reducción de brechas de desigualdades.

Una tercera y última vertiente, quizá la menos común, es la que pone el énfasis en las desigualdades sociales, en las condiciones sociohistóricas que acompañan a los pueblos y comunidades indígenas, reconociendo el aumento de los procesos estructurales de riesgo (pobreza, reducción de empleo formal, entre otros) por lo que cuestiona el concepto de ‘salud intercultural’, ya que sirve para enmascarar ciertas deficiencias y no repercute en mejoras de la salud de estos pueblos.

Estas vertientes guardan relación con la propuesta de las perspectivas de interculturalidad elaboradas por ^{Walsh (2010)}, que ya fueron desarrolladas en la primera parte de este trabajo. Con base a las mismas, se plantea a continuación tres enfoques sobre interculturalidad en salud.

Interculturalidad en salud como equilibrio

En este enfoque, predomina lo que comúnmente se entiende por interculturalidad en salud, basado en la bipolaridad entre el sistema biomédico y el sistema médico tradicional. Se asumen como antagónicos y lo que se busca es el “equilibrio” entre los mismos. Entonces, la interculturalidad en este sentido buscaría armonizar las tensiones entre ambos sistemas médicos, a través de lograr un equilibrio entre ambos sistemas con sus saberes y prácticas.

En este enfoque podemos ubicar la perspectiva de la interculturalidad relacional, pues apunta al simple encuentro entre sujetos que pertenecen a diferentes culturas, buscando que el mismo sea armonioso. La interculturalidad más allá que se estudie o se le califique como una forma técnica, existe en la realidad social, es cualquier relación entre personas o grupos sociales de diversa cultura (Menéndez citado por Fernández, 2006; Albó citado por ^{Fernández, 2004}).

Albó señala que, por extensión, se pueden llamar también interculturales a las actitudes de personas y grupos de una cultura en referencia a los elementos de otra cultura (^{Fernández, 2004}). Es decir, la interculturalidad como proceso ha existido siempre, lo relacional es inherente al propio término. Este autor hace una distinción entre interculturalidad positiva e interculturalidad negativa. Aunque la visión de Albó, en este sentido, queda un poco reducida, creo que esta primera distinción aporta elementos para el análisis de las formas de cómo ha operado la interculturalidad en la realidad.

En este sentido, distingue como actitudes negativas aquellas que llevan a la destrucción del que es culturalmente distinto, a través de un proceso de asimilación e integración. Sin embargo, también las relaciones interculturales pueden ser actitudes positivas si al aceptar al que es culturalmente distinto, hay un enriquecimiento mutuo (Albó citado por ^{Fernández, 2004, p. 65}).

Básicamente esta noción considera la interculturalidad en términos culturales. Asumiendo que, en esa interrelación, hay sujetos culturalmente distintos, con códigos, representaciones y prácticas que, de alguna manera, imposibilitan una relación complementaria entre las partes. Las diferencias se asumen contrapuestas, y se resuelven creando una mejor comunicación entre las partes. Aquí se parte de una interculturalidad negativa que según la teoría se corregiría con mayor información y educación, para mejorar la comunicación entre los sujetos culturalmente distintos.

Se asume que, a través de la información a la población, y especialmente al personal de salud, se pueden modificar sus concepciones y así favorecer la interacción y la eficacia médica. Este tipo de actividades pueden resultar de gran utilidad, adecuándose a contextos específicos, con referentes prácticos y sobre todo siendo continuas en las políticas de salud, por nombrar un campo (^{Menéndez citado por Fernández 2006, p. 58}).

No obstante, el informar/educar no basta para resolver las relaciones interculturales personal de salud-persona usuaria. El proceso de sensibilización (a través del informar/educar) constituye un paso importante, pero debe estar acompañado de otro conjunto de acciones y sobre todo ser sostenible en el tiempo. De lo contrario, incide muy poco en el comportamiento del personal de salud y mucho menos en el de las instituciones.

Una de las definiciones que se emplea muy frecuentemente dentro de esta vertiente, es la que entiende a la interculturalidad en salud como “la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico, social y relacional” (Oyarce, citado por ^{Campos, 2004, p. 129}).

Asimismo, encontramos la definición por el mismo orden, de medicina intercultural, propuesta por Campos como: “la práctica y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud y los enfermos, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recíproco entendimiento para que los resultados del contacto (consulta, intervención, consejería) sean satisfactorios para las dos partes” (Campos, citado en ^{Fernández, 2004, p. 129}).

En síntesis, la interculturalidad en salud como una búsqueda de equilibrio entre creencias, conocimientos y saberes en el intercambio de la relación entre personal de salud-persona usuaria es importante, pero no puede ser ese equilibrio la búsqueda en sí, obviando otros procesos que están influyendo en una relación tan poco horizontal y de tanta subordinación (y en casos hasta de discriminación) por parte del personal de salud hacia la persona que está siendo atendida en su problema de salud.

Interculturalidad en salud y equidad

Está interrelación entre interculturalidad e inequidad quizá se deba en parte también, a que ambos conceptos, adquieren fuerza en los años 90. La interculturalidad viene a equipararse al concepto de equidad, pues precisamente han sido los pueblos indígenas (y en muchos casos, sigue sucediendo) sujetos de las diferencias más injustas e inaceptables en términos de acceso y atención en salud.

La desigualdad es diferente a la inequidad. Aunque ambos conceptos se refieren a la comparación entre grupos humanos. “La inequidad es un concepto ético e implica una valoración de la desigualdad, desde algún valor o sistema de valores” (^{Hernández, 2011, p. 169}). Por lo tanto, lo que para una sociedad es justo puede no serlo para otra, es producto de una construcción sociohistórica que los grupos humanos dentro de ésta realizan.

La preocupación por la inequidad en el sector salud, “se restringe a medir patrones de distribución de indicadores y a plantear la reducción de brechas en aquellas diferencias consideradas injustas y evitables, tanto para los daños como para la atención” (^{López, s/f, p. 6}). Es decir, puede ser inequidad en los resultados (indicadores de daño, de discapacidad, de vida saludable, etc.), o inequidad de la atención médico-sanitaria (indicadores de coberturas, disponibilidad, de acceso, de calidad) (^{López, s/f, p. 6}).

No obstante, en el caso de los pueblos indígenas, se mira el problema en términos de igualdad de saberes, que se han desfasado al paso de los años por ciertos procesos históricos de desigualdad social y asociados al desarrollo científico y los recursos con que ha contado la medicina occidental. Es decir, remite nuevamente al equilibrio de saberes, creencias y conocimientos entre personal de salud y la persona usuaria, aunque se mencione la desigualdad social.

Bajo este enfoque, referirse a que una determinada política pública en salud es intercultural, está expresando principalmente que el acceso a los servicios de salud públicos se ha logrado por parte de los grupos menos favorecidos, como en este caso son las comunidades indígenas y también los indígenas considerados individualmente.

Asimismo, en este enfoque, otra preocupación sería la formación del personal de salud, basada únicamente en contenidos biomédicos (tanto en pregrado como en postgrado). En este aspecto, se debería focalizar una buena parte de los esfuerzos. Examinar con detenimiento esos contenidos biomédicos y encontrar los puntos donde se pueden tender puentes para un reconocimiento de la diversidad y aceptación de otros saberes y prácticas curativas.

Ahora bien, es un abordaje que no cuestiona el orden social dominante, y por ello se habla de “reducir brechas” en cuanto a la inequidad existente en salud. Este concepto de inequidad, tiene un impacto más sectorial, más restringido, puede justificar ciertas acciones, muy necesarias, pero que guardaría más relación con la perspectiva de interculturalidad funcional, ya descrita.

El horizonte debe ser erradicar con las desigualdades (CEPAL, 2005) sociales en salud, más que el de equidad, que ha sido utilizado como un criterio que se refiere principalmente al logro del acceso de la población a los servicios públicos de salud. Quizá falta en que se profundice más en los mecanismos que producen tal inequidad. Desigualdad social y económica implica un pronunciamiento político más fuerte de denuncia y de acción, de dejar sentado que las desigualdades no son naturales y que pueden ser técnica y financieramente reversibles y sobre todo para apuntalar a una justicia social y sanitaria.

Interculturalidad en salud y desigualdad social

En el campo de la salud con pueblos y comunidades indígenas, tal como expone Albó, “el principal bloqueo de fondo es la misma estructura de la sociedad, que refuerza las desigualdades de su composición socio económica con la persistencia de discriminaciones culturales. Seguimos siendo neocoloniales en lo económico, político, social y cultural” (^{Fernández, 2004, p. 71}). Por ello, la categoría central para discutir la interculturalidad en salud es la de desigualdad.

Como ya se ha mencionado, la desigualdad es diferente a la inequidad, lo cual resulta importante para las políticas públicas, porque a veces se evidencia que no existe mucha claridad a nivel conceptual y las consecuencias suelen ser diferentes en adoptar una u otra.

Para este trabajo, las causas estructurales de la desigualdad social y económica son producto de la organización social y de la distribución inequitativa de la riqueza, aunado a la apropiación de la misma por parte de un pequeño grupo, para su acumulación económica, política y hasta cultural. Por lo tanto, “la diferencia es injusta, es inaceptable y se requiere transformar las causas que están en el origen de la desigualdad y garantizar derechos universales” (^{López, s/f, p. 5}).

Hay otra noción o línea que reconoce la interculturalidad también en la dimensión simbólica, pero necesariamente articulada con la dimensión económico/política, de tal manera que la situación de pobreza y desigualdad social constituyen parte central de las relaciones interculturales. Esta línea, como la denomina Menéndez, no sólo reconoce la diversidad y el pluralismo cultural, sino también conflictos de poder entre los grupos (Fernández, 2006, p. 60).

Es por ello, que el campo de la salud en general y en particular con pueblos y comunidades indígenas no puede desvincularse de estos supuestos. Estos debieran ser sus anclajes. Por ejemplo, las políticas públicas de salud, través de la implementación de programas específicos, como sería el caso de reducir la mortalidad infantil, supone más bien una distribución sectorial de recursos, y sí la misma no tomara en cuenta los determinantes estructurales, condiciones de vida, condiciones de trabajo (^{López, s/f, p. 8}), entonces su impacto sería limitado e igual que su horizonte de acción y transformación.

Llamar la atención sobre el problema de las desigualdades sociales y económicas en salud, no puede limitarse a un problema distributivo. No se trata sólo de “repartir recursos” ni que la relación personal de salud-persona usuaria sea en respeto, horizontal, en equilibrio e igualdad. Se trata que estos programas puntuales puedan articularse con otros que formen parte de políticas sociales amplias, con horizontes políticos de mayor margen de acción, y que sean instancias de participación de los propios sujetos y colectividades, estos considerados como sujeto de derechos y no como simples receptores de beneficencias del Estado.

Desde este enfoque se postula que la biomedicina directa o indirectamente ha favorecido procesos de hegemonía/subalternidad en sus interacciones con los diferentes grupos sociales (Menéndez citado por Fernández, 2006, p. 60).

La biomedicina es el paradigma dominante de la visión sanitaria pública y según esta la salud, o más bien la ausencia de ésta, es un problema exclusivamente médico, que se basa en causalidad y cuando analiza factores sociales, los despoja de su dimensión de procesos sociohistóricos o imbricados en estos.

En este trabajo, “el desarrollo de la salud es un problema político que se materializa en la condición de los cuerpos biológicos y de la capacidad del entorno material para seguir participando en la vida humana” (^{López, et al, 2011, p. 21}). Es por ello, coherente preferir y asumir la categoría de las desigualdades sociales y económicas y como éstas a su vez generan las desigualdades en salud. Siguiendo de cerca esta idea, la inequidad vendría a ser una expresión observable de esas desigualdades.

Mucho de lo que apuntan las políticas de salud a través de sus diferentes programas es hacia una reducción de la interculturalidad en términos, casi exclusivamente, de sus aspectos culturales. De esta forma, se tiende a excluir los procesos socioeconómicos que influyen de gran manera en las relaciones interculturales que se dan en salud en los distintos ámbitos y actores.

No obstante, si se contextualizan algunas de las acciones y programas en salud que apuntan a una interculturalidad principalmente en términos culturales, en sí mismo representaría un “avance” con relación a los pueblos y comunidades indígenas, puesto que antes prácticamente tenían muy poca accesibilidad a los servicios de salud, por mencionar sólo un ejemplo. Resultan necesarias, pero aún son insuficientes.

La cuestión nuevamente aquí es mirar que el logro no está tanto en la pertinencia cultural en la atención, sino más bien en la consecución de la accesibilidad a los servicios públicos de salud con una atención de calidad, que comprenda un personal de salud bien formado, atento y que preste servicio con profundo respeto por el otro y partiendo de sus condiciones de vida, para el diagnóstico y cuidado.

Es por ello, que un componente o dimensión fundamental es la participación de las propias comunidades indígenas y las organizaciones indígenas, tratando de revertir la contrastante asimetría en las relaciones de poder, y que ya no sean los llamados “expertos”, los que dirijan las acciones y programas en salud en las comunidades. Este enfoque apuntaría a la perspectiva de interculturalidad crítica ya expuesta.