Teoría liberal radical

Para la teoría liberal radical, la libertad y el derecho a la propiedad privada son fundamentales en la formación de los Estados, el mercado es central y los sujetos son responsables de sus condiciones de vida. Por consiguiente, el Estado no se asume como responsable de la garantía de los derechos sociales y económicos, primordialmente porque estos implican su intervención, lo que atentaría contra la libertad y la autonomía de los individuos (^{Aguiar, 2003}).

Esta teoría se basa en una concepción de igualdad natural, dada por nacimiento –tal como la propugnó la Revolución Francesa– (^{Friedman y Friedman, 1980}), y postula que todos los individuos son iguales ante la ley, sin considerar las ventajas o desventajas que estos poseen, y por consiguiente esa igualdad es aparente, pues se da en condiciones de desigualdad. Esta desigualdad no debe ser intervenida (^{Vélez, 2011}) y además, desactiva la idea de bienes comunes y relacionales (^{Rodríguez Palop, 2014-2015}). Asimismo, para esta teoría es central la autonomía y esta, en conjunción con la desigualdad, genera la competencia –aun en condiciones de desventaja– en la que cada individuo es responsable de conseguir sus propios recursos y, claro está, de defenderlos de los demás.

Estas teorías postulan el libre mercado como motor del mejoramiento de los servicios de salud, de manera que la salud no puede contemplarse como derecho, y el gasto público se concentra en quienes cumplen con el canon moral e higiénico (^{Ugarte, 2005}). Para justificar esta concentración del gasto público se usan argumentos como que el acceso de todos a los servicios de salud arriesga la sostenibilidad financiera del sistema (^{Solís, 2011}). Este enfoque de los servicios de salud se evidencia, por ejemplo, para el caso de los migrantes, en sistemas de salud que solo les ofrecen atención en urgencias.

Igualdad liberal: Rawls

A las teorías liberales radicales se les critica porque se considera que mantienen y justifican las inequidades. Como ejemplo de estos cuestionamientos ^{Rawls (2006)}, en su teoría liberal igualitaria, introduce como exigencia de justicia –del ejercicio de la libertad y la autonomía– la distribución igualitaria de los bienes primarios; afirma además que las desigualdades

moralmente arbitrarias deben ser mitigadas, y la injusticia solo es tolerable si evita una injusticia mayor (^{Rawls, 2006 [1971]}).

Para ^{Rawls (2006 [1971])} la salud es un bien natural y como tal, no está bajo el control de la estructura básica de la sociedad que distribuye los bienes primarios. Ahora bien, a pesar de ser un bien natural, considerando que la salud posibilita la autonomía, el disfrute de la libertad y el desarrollo de la vida que se quiere vivir (^{Borrero, 2011}), y aporta a la igualdad de oportunidades, es deber de la sociedad y del Estado protegerla, por ejemplo, garantizando el normal funcionamiento de los servicios de salud (^{Daniels, 2001}).

La postura de ^{Rawls (2006 [1971])} sobre la justicia social se concreta, para la justicia sanitaria, en ^{Daniels (2001)}, quien propone los bienes primarios como determinantes de la salud y asistencia sanitaria, y afirma que la enfermedad restringe las oportunidades de los individuos, impidiéndoles participar plenamente en la vida económica, social y política de sus sociedades.

Enfoque de capacidades

^{Amartya Sen (2003 [1992])} y ^{Martha Nussbaum (2007 [2006])} cuestionan la teoría de ^{Rawls (2006 [1971])}. ^{Sen (2003 [1992])} afirma que la igualdad en los bienes primarios no es suficiente, pues no garantiza las mismas posibilidades y oportunidades para que las personas los usen en la construcción de su proyecto de vida. De manera similar, ^{Martha Nussbaum (2007 [2006])} señala que los bienes primarios omiten elementos importantes como la vida, la salud o la integridad física.

Desde estas críticas, ^{Sen (2003 [1992])} por una parte, y ^{Nussbaum (2007 [2006])} por otra, proponen una visión centrada en la distribución más equitativa de los recursos, enfocada en las capacidades –más en los sujetos que en los bienes–, en la vía de una igualdad de oportunidades (^{Friedman y Friedman, 1980}) como posibilidad para que los individuos desarrollen sus potencialidades. Así pues, para ^{Sen (2003 [1992])} la igualdad de capacidades es esencial para la justicia, pues esta igualdad se refiere a la libertad general de la que goza una persona para buscar su bienestar. Y para ^{Nussbaum (2007 [2006])} la salud es condición de la justicia social, pues la enfermedad sitúa a las personas en una condición de dependencia asimétrica (^{Nussbaum, 2007 [2006]}). En relación con las propuestas de ^{Sen (2003 [1992])} y ^{Nussbaum (2007 [2006])}, es de señalar que su énfasis en las capacidades implica un avance al considerar la diversidad humana en las teorías de justicia; línea en la que se encuentra también la propuesta de ^{Seyla Benhabib (2005 [2004]}, ^{2006 [1992]}, ^{2008 [2007])} abordada a continuación.

Reconocimiento y redistribución: el otro concreto en la justicia social

En relación con la introducción de la diversidad humana en las teorías de la justicia social, es importante señalar que la biopolítica, en pos de la homogeneidad, normaliza la sociedad, niega las diferencias en las demandas y las singularidades de los sujetos (^{Fleury, 2004}). Para cuestionar esta postura homogeneizante puede tomarse la propuesta de ^{Benhabib (2008 [2007])};⁵ de acuerdo con esta autora, la perspectiva del universalismo moral y político de la modernidad, en su afán de definir lo universal en el ser humano para proponer una justicia para la humanidad en general, ha derivado en la exclusión de aquello que no corresponde con eso universal.

Desde esta crítica al universalismo moral y político, la autora propone un universalismo interactivo postilustrado, una teoría de la justicia social que reconoce las diferencias entre seres humanos y se orienta al reconocimiento y la redistribución desde el otro concreto, sin olvidar al otro generalizado. Su teoría se basa en una ética del cuidado y la responsabilidad construida a partir de un diálogo moral, en el que se razona desde el punto de vista del otro (^{Benhabib, 2006 [1992]}).

Como se dijo antes, para la construcción de su teoría, Benhabib contempla la perspectiva del otro generalizado y la perspectiva del otro concreto. La perspectiva del otro generalizado implica la “abstracción de la individualidad y de la identidad concreta del otro” (^{Benhabib, 2008 [2007], p. 190}); por consiguiente, invisibiliza las particularidades del sujeto, suponiéndolo universal y ahistórico (^{Benhabib, 2006 [1992]}). En contraste, la perspectiva del otro concreto “requiere que veamos a todos y cada uno de los seres como un individuo con una constitución afectivo-emocional, una historia concreta, una identidad tanto colectiva como individual” (^{Benhabib 2008 [2007], p. 191}), de manera que destaca que se trata de un sujeto único, con una historia, identidad, contexto, capacidades, necesidades y limitaciones particulares (^{Benhabib, 2006 [1992]}).

Con respecto a esta propuesta de ^{Benhabib (2006 [1992])}, incluir la consideración del otro concreto en las teorías de justicia social permite cuestionar el sistema social y económico actual, en el que desde la primacía de una teoría de justicia social liberal radical, se producen sociedades desiguales pero paradójicamente homogeneizantes, en las que no hay espacio para el reconocimiento mutuo (^{Rodríguez Palop, 2014-2015}) y en las que, para mantener la identidad, se acepta incluso la eliminación de la diferencia, la dominación, exclusión y violencia hacia “los otros” (^{Cordero, 2014}).

Justamente, en tanto ^{Benhabib (2006 [1992]}, ^{2008 [2007])} en su planteamiento sobre la justicia social introduce al otro concreto, que puede ser desconocido por otras teorías de la justicia social, su propuesta avanza en relación con estas. La autora va más allá de la pregunta por la distribución de los recursos, que ha sido central en autores de la justicia social como ^{Rawls (2006 [1971])}, que se orientan a reivindicaciones redistributivas igualitarias. ^{Benhabib (2006 [1992]}, ^{2008 [2007])} da lugar a la demanda por el reconocimiento, asunto en que coincide con autoras como ^{Nancy Fraser (2000}, ²⁰⁰⁸⁾, que afirma que la distribución de los recursos no puede desvincularse del reconocimiento de la existencia del otro y, desde allí, de su merecimiento de los recursos. En el caso de los migrantes, un reconocimiento ligado a la redistribución implicaría reconocerlos desde sus particularidades como migrantes y, con base en estas particularidades, asignarles recursos; por ejemplo, por ser migrantes tienen un acceso desigual a recursos sociales, económicos y políticos, por consiguiente, las políticas redistributivas que los contemplen deben tener como uno de sus objetivos mitigar esa desigualdad.

En cuanto a que las teorías de justicia social se orienten a la redistribución o al reconocimiento, debe precisarse que si bien ambos –redistribución y reconocimiento– son dos paradigmas analíticos de justicia diferentes, no pueden separarse ni reducirse uno en el otro. Como ejemplo, ^{Fraser (2000)} señala que tomar solo el reconocimiento puede generar dos problemas: primero, el desplazamiento de la redistribución al reconocimiento, en el que se supone que la distribución desigual se genera por la falta de reconocimiento. Por ende, no se considera necesario diseñar políticas redistributivas específicas y, como consecuencia, se corre el riesgo de mantener y promover la desigualdad económica. Y segundo, que la reificación de la identidad puede generar separatismo, pues si un miembro no se ajusta a la cultura de grupo, se le califica de desleal.

De manera que ^{Fraser (2000}, ²⁰⁰⁸⁾ postula que en las sociedades capitalistas separarlos es una falsa antítesis, pues las formas de desigualdad socioeconómica y de falta de respeto cultural se imbrican e interactúan entre sí, sin que ninguna sea consecuencia directa de la otra; por tanto, se requiere redistribución y reconocimiento, transformación económica acompañada de transformación cultural. Como ejemplo del vínculo necesario entre redistribución y reconocimiento, en relación con el tema de los migrantes, puede mencionarse el señalamiento de la misma autora, al decir que los derechos de ciudadanía y participación involucran –implícita o explícitamente– mensajes sobre las diferencias en la valía moral de las personas (^{Fraser, 2000}, ²⁰⁰⁸⁾.

Concepción política y cosmopolitismo: justicia para un mundo global

Para continuar con las ideas sobre justicia social y migrantes, es necesario considerar que los migrantes han superado las fronteras nacionales y por esto las reflexiones sobre justicia social deben pensarse a nivel global. No obstante, ni la concepción política ni el cosmopolitismo, que son las dos propuestas principales de justicia global, abordan específicamente la justicia para los migrantes. Por consiguiente, pensar las condiciones de vida y la salud de los migrantes implica cuestionar estas teorías, así como la capacidad de los países para asumir el reto de convivir en la pluralidad que emerge de aquellos que, aunque no hayan nacido en su territorio, entran a formar parte de su vida cotidiana.

La concepción política propone una teoría de justicia global Estado centrista, que se aplica a las relaciones al interior del Estado nación y no puede extrapolarse a individuos de diferentes países, pues para la justicia global tiene como requisito indispensable un poder soberano unificado que garantice la justicia socioeconómica. Puntualmente, para las relaciones entre países se traduce en una justicia menos exigente, un minimalismo sustantivo (mínimo de derechos básicos), en que las dificultades a nivel humanitario no son un asunto de justicia, sino de asistencia (^{Nagel, 2008 [2005]}). Bajo esta teoría, los migrantes no serían cobijados por la justicia del Estado receptor, pues no los considera ciudadanos, pero tampoco por aquella de los países de origen, pues no residen en su territorio.

Por su parte, para el cosmopolitismo las demandas de justicia global se originan en un deber de equidad hacia todos con quienes se comparte el mundo; para lograrla, se requieren instituciones –ya no un poder soberano global– que apliquen los estándares de equidad o igualdad de oportunidades, un sistema federal que extienda la forma de gobierno democrática y legítima (^{Nagel, 2008 [2005]}).

En términos generales, ambas posiciones proponen una justicia global desde las relaciones entre países, no entre sujetos, y exigen la existencia de una autoridad global que regule la justicia; además, circunscriben su alcance a asuntos como la guerra y la violación de los derechos humanos básicos. Y al circunscribir su alcance legal, algunos derechos, como los económicos y sociales, no son contemplados (^{Nagel, 2008 [2005]}) debido, muy seguramente, a que para asegurarlos los Estados deberían comprometerse con la garantía de las condiciones socioeconómicas necesarias (^{Lafont, 2009}).

Respecto a estas teorías, Benhabib sostiene que “la justicia distributiva global para los individuos desconoce el primer principio de la distribución, a saber, la distribución de seres humanos como miembros de diversas comunidades” (^{Benhabib, 2005 [2004], p. 27}). Desde la pregunta por la membresía en diversas comunidades, señala en relación con los derechos de extranjeros, migrantes, refugiados, etcétera, que “el Estado moderno pasó de ser un instrumento de derecho a uno de discrecionalidad sin derechos… creando así millones de refugiados, extranjeros, deportados y pueblos sin Estado por sobre las fronteras” (^{Benhabib, 2005 [2004], p. 49}).

Desde estos cuestionamientos señalados por ^{Benhabib (2005 [2004])} y en coherencia con su propuesta del otro concreto, la autora postula una teoría de justicia global denominada federalismo cosmopolita, teoría que sin desconocer los Estados, contempla a los sujetos desde los derechos humanos. La teoría plantea fronteras porosas, no abiertas, pues no se trata de que todos puedan traspasarlas o que los Estados desaparezcan, sino, entre otros asuntos, de que se delibere acerca del mecanismo desde el cual se definirán los derechos de aquellos que traspasan estas fronteras (^{Benhabib, 2005 [2004]}).

La autora plasma los postulados del federalismo cosmopolita en el texto Los derechos de los otros (^{Benhabib, 2005 [2004]}). Para el desarrollo de su propuesta Benhabib retoma el derecho a la hospitalidad de Immanuel Kant, el problema de la desnacionalización de las minorías luego de la Segunda Guerra Mundial de Hannah Arendt, y la ley de los pueblos de John Rawls. Desde los planteamientos de estos tres autores, Benhabib propone el derecho a la residencia permanente desde un derecho ético universal que considere la no discriminación, el trato justo y la deliberación sobre la viabilidad de la incorporación legal del extranjero al Estado guiada por la membresía política; la última entendida como los “principios y prácticas para la incorporación de forasteros, extranjeros, inmigrantes, recién llegados, refugiados y asilados en entidades políticas previamente existentes” (^{Benhabib, 2005 [2004], p. 24}).

Así, la incorporación de los migrantes al Estado debe basarse en criterios morales y de reciprocidad igualitaria, no sobre atributos no electivos, como la etnia (^{Rivero Ojeda, 2010}; ^{Sánchez, 2009}), asunto el al que se refiere la autora cuando expresa que a nivel cosmopolita no se trata solo de lograr una distribución justa, sino que debe incorporarse una visión de membresía política justa (^{Benhabib, 2005 [2004]}).

Por otra parte, ^{Benhabib (2005 [2004])} plantea que es necesario repensar la correspondencia entre ciudadanía y nacionalidad –fundamental en el desarrollo del Estado nación moderno–, y en la justicia que genera una tensión entre el reconocimiento universal de derechos y el poder soberano de los Estados (^{Benhabib, 2005 [2004]}). Al respecto, la autora señala además que hoy en día, con una ciudadanía desagregada en que no necesariamente coinciden la identidad colectiva y los derechos políticos y sociales, se da una oportunidad para incluir voces excluidas de la esfera pública, como las de los migrantes.

Concretamente, en relación con la ciudadanía y los derechos de los migrantes, ^{Benhabib (2005 [2004])} propone el derecho a tener derechos, planteado por ^{Arendt (1998 [1951])} para referirse a la necesidad de que todos los seres humanos tengan acceso a los derechos, aun cuando estén fuera del marco de la nacionalidad. En esta propuesta, los derechos de los extranjeros no se otorgarían por la pertenencia a una comunidad política, a un Estado o territorio, sino por la pertenencia a la humanidad, por la incorporación de los derechos de ciudadanía a un régimen universal de derechos humanos. Esta incorporación se daría desde la membresía política, con el mecanismo de las iteraciones democráticas, que se constituyen en procesos de deliberación pública en los que se abordan reivindicaciones y principios universalistas, en las instituciones legales, políticas y en la sociedad civil (^{Benhabib, 2005 [2004]}).

Estos procesos de deliberación pública abrirían espacio a la voz de los migrantes, y a una libertad comunicativa en que las dos partes –ciudadanos e inmigrantes– puedan dialogar en igualdad de condiciones acerca de los criterios que favorezcan sus derechos (^{Rivero Ojeda, 2010}). De manera que, de acuerdo con ^{Rivero Ojeda (2010)}, Benhabib apuesta por un sistema democrático justo, en que la diversidad, la migración y los derechos universales sean prioridad moral y política.

La salud de los migrantes, un asunto de justicia social

De acuerdo con ^{Héctor Abad Gómez (2012 [1987])} “una sociedad humana que aspira a ser justa tiene que suministrar las mismas oportunidades de ambiente físico, cultural y social a cada uno de sus componentes. Si no lo hace, estaría creando desigualdades artificiales” (^{Abad Gómez, 2012 [1987], p. 4}). Estas desigualdades competen a la salud pública, pues tal como señalan la medicina social latinoamericana (^{Galeano, Trotta y Spinelli, 2011}) y la epidemiología crítica (^{Breilh, 2013}), la salud no puede pensarse solo en su dimensión biológica o individual, pues esta, así como la enfermedad y la muerte, se vincula con la categorización de los sujetos.

Así, categorizaciones como las de género o etnia derivan en afectaciones particulares relacionadas con la salud. Como ejemplo, trabajos como los de Paula Braveman han evidenciado cómo pertenecer a etnias minoritarias afecta negativamente la salud (^{Braveman, 2012}; ^{Nuru-Jeter, Dominguez, Hammond, Leu, Skaff, Egerter, Jones y Braveman, 2009}).

Tal como sucede en el caso de la etnia o el género, la categorización de los sujetos afecta a los migrantes. En quienes emigran se manifiesta en que debido a la jerarquización de categorías como la ciudadanía, los migrantes tienen un acceso desigual a recursos sociales, económicos, políticos y legales, y como consecuencia de este acceso desigual, los migrantes muestran peores niveles de salud que los nacionales en los países de destino.

Desde esta categorización de los sujetos, se sitúa a los migrantes en escalas más bajas que a los nacionales (^{Vargas Llovera, 2011}), y desde allí son excluidos de recursos sociales como el empleo, la vivienda, la educación, el acceso a servicios de salud, etcétera.

La exclusión puede agravarse si se percibe a los migrantes como patógenos para las sociedades receptoras, por ejemplo, como cuando desde abordajes patologizantes se les considera un problema de salud pública para las sociedades de acogida. Es por esta razón que el presente texto ha planteado que para el abordaje de la salud de los migrantes, es necesaria la reflexión desde la justicia social que parta de reconocer la relación entre sus afectaciones de salud y su condición de migrante.

Con base en lo anterior, se presentaron los abordajes de justicia social y global predominantes, desde los cuales se destacaron los planteamientos de ^{Seyla Benhabib (2006 [1992]}, ^{2005 [2004]}, ^{2008 [2007}]) orientados particularmente a la justicia para los migrantes. En estos, primero se cuestiona aquellas teorías de la justicia social que se limitan a la redistribución de los recursos sin considerar las inequidades que subyacen a esta redistribución, por lo que propone la necesidad del reconocimiento del otro concreto. Y segundo, se postula una teoría de la justicia global cuyo centro está en el derecho de todo ser humano a tener derechos.

Con respecto al primer planteamiento de ^{Benhabib (2006 [1992]}, ^{2008 [2007])}, el presente texto destaca el reconocimiento del otro concreto, pues este reconocimiento permite cuestionar las inequidades vinculadas con la categorización, que nacen en la misma constitución de las poblaciones y tienen como consecuencia brechas de enfermedad y de muerte entre ellas.

Una propuesta de justicia social que reconozca al otro concreto permitiría además discutir el biopoder y su control de los cuerpos, vidas y poblaciones. El biopoder, ligado a una biopolítica negativa, homogeniza y excluye a quienes son diferentes (^{Arendt, 2005 [1958]}); por el contrario, el reconocimiento del otro concreto justamente da lugar a la pluralidad, y al reconocer la pluralidad, aquellos que son diferentes no deben ser excluidos ni controlados.

Y en cuanto al segundo planteamiento, se ha propuesto que teniendo en cuenta que la migración es un fenómeno global, las reflexiones sobre justicia para los migrantes deben contemplar las teorías de justicia global. Para este texto, se plantea específicamente una justicia global basada en la propuesta de ^{Benhabib (2005 [2004])}: el derecho a tener derechos, esto es, que la garantía de derechos no se vincule con la nacionalidad o la ciudadanía, sino que se otorgue por la pertenencia a la humanidad.

La apuesta por el derecho a tener derechos de ^{Benhabib (2005 [2004])} destaca además por su orientación y compromiso con los derechos humanos; orientación y compromiso con el que coinciden autoras como ^{Fraser (2008)}, quien afirma que las variantes de la política del reconocimiento que no respetan los derechos humanos resultan inaceptables, aunque promuevan la igualdad social; o ^{Stolkiner (2010)} y ^{Santos de Sousa (1997)}, para quienes los derechos humanos son centrales en la reivindicación de los grupos oprimidos. Y aunque puede advertirse que los derechos humanos tienen un legado de la tradición liberal, no debe desconocerse que son valiosos por su vínculo con las condiciones contextuales que los hacen históricos y situacionales (^{Varela y Sotelo, 2000}) y porque su constitución respondió, en su momento, a un compromiso de la humanidad, una “declaración” contra las atrocidades cometidas contra sus congéneres.

Por otra parte, es necesario señalar que para la propuesta de este texto se han conjugado los dos planteamientos –de justicia social y de justicia global–: el reconocimiento del otro concreto (^{Benhabib, 2006 [1992]}, ^{2008 [2007)} y el derecho a tener derechos (^{Benhabib, 2005 [2004]}), pues la conjugación de ambos permite vincular la salud pública con los derechos humanos y con la pregunta por la redistribución y el reconocimiento. Y esta vinculación es central en la construcción de una alternativa a la salud actual que, condicionada por el mercado, se limita cada vez más a los privilegiados; es decir, aquellos que, como señala ^{Bauman (2004)}, corresponden con los ideales de un sistema neoliberal.

Pensar una salud pública ligada a los derechos humanos y a la redistribución y el reconocimiento permite situar la salud como un derecho que debe protegerse por el Estado y por la sociedad. El anterior es un asunto relevante, pues los compromisos de la salud pública y sus apuestas en salud evidencian –pero también pueden movilizar– los de la sociedad (^{Varela y Sotelo, 2000}). Así, es necesario conjugar la salud pública con un compromiso con la justicia social, pues la salud no es solo un asunto biológico o individual, sino un proceso, en el que se conjugan también condiciones sociales, económicas, éticas y políticas.

Por otra parte, en tanto interroga la patologización de lo diferente, por ejemplo, su segregación, esta propuesta es una puerta a las reflexiones que la salud, al denominarse pública, puede hacer sobre lo que se considera público. Como ejemplo, el tema de la salud de los migrantes exhorta a la salud pública a cuestionar sus mecanismos y condiciones cuando individuos como los migrantes son excluidos del ámbito público, y las consecuencias que esta exclusión tiene en su salud. De manera que aunque las reflexiones sobre el ámbito público no son exclusivas de la salud pública, sí deben ser centrales en cómo esta se construye como conocimiento y como práctica.

En suma, este texto ha planteado la pertinencia de que la aproximación de la salud pública a la salud de los migrantes tenga una mirada desde la justicia social; mirada que contemple el reconocimiento del otro y su derecho a tener derechos y que en esa medida, permita oponerse a una valoración de los migrantes como amenaza. La aproximación que se propone podría concretarse, por ejemplo en: