INTRODUCCIÓN

El exceso de peso corporal en las personas adultas es uno de los retos más importantes de salud pública gracias a su alta prevalencia, al aumento rápido del Índice de Masa Corporal (IMC) y el efecto negativo que ejerce sobre la salud de la población que lo padece. El sobrepeso (SP) y la obesidad (OB) incrementan el riesgo de padecer enfermedades crónicas no trasmisibles, mortalidad prematura y el costo social de la salud, además de que reducen la calidad de vida. Cabe señalar que dichos procesos son graduales; suelen iniciarse en la infancia y la adolescencia a partir de un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético¹.

En el mundo el número de lactantes y niños pequeños (de 0 a 5 años) que padecen SP-OB aumentó de 32 millones en 1990 a 41 millones en 2016. En los países en desarrollo con economías emergentes (clasificados por el Banco Mundial como países de ingresos bajos y medianos), la prevalencia de SP-OB infantil entre los niños en edad preescolar supera el 30%; si se mantienen las tendencias actuales, el número de lactantes y niños pequeños con SP aumentará a 70 millones para el 2025¹.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (ENSANUT-MC) de México, la prevalencia nacional de SP-OB en preescolares fue de 5.8% para niñas y 6.5% para niños; la región sur del país presentó la mayor prevalencia de SP-OB en los preescolares, seguida del norte con alrededor del 7%. Durante el periodo 2012-2016 no se registraron aumentos en la prevalencia de SP-OB en los menores de 5 años², por lo que se considera que, sin intervención, los lactantes y los niños pequeños con OB seguirán siendo obesos durante la infancia, adolescencia y edad adulta¹.

Múltiples factores contribuyen al desarrollo de SP-OB infantil, tales como: aumento del consumo de calorías, reducción de la actividad física, urbanización y residencia en ciudades metropolitanas^3,4. Además, existen factores socioculturales entre los que destacan la sobreprotección, así como la alimentación forzada por parte de los padres; creencias tradicionales falsas acerca de la salud y el escaso conocimiento de padres y cuidadores sobre la nutrición⁴. En niños hispanos preescolares, los factores asociados al exceso de peso se han agrupado en tres categorías: 1) influencia materna (Prácticas Maternas de Alimentación Infantil [PMAI], creencias maternas e IMC materno); 2) factores ambientales (nivel socioeconómico de la familia y aculturación); 3) características del hijo (actividad física y si los niños veían televisión)⁵.

Steptoe et al.⁶ señalaron que factores tales como conveniencia, precio, disponibilidad de alimentos y factores culturales influyen en la selección de los alimentos. Kiefner-Burmeister et al.⁷ mencionaron que las metas se refieren a los motivos por los cuales las madres seleccionan los alimentos que ofrecen a sus hijos, así también definen a las prácticas parentales de alimentación como predictores del consumo de alimentos en niños preescolares residentes de los Estados Unidos de América.

Las metas de alimentación han sido escasamente abordadas, los estudios realizados en países como Estados Unidos de América en los cuales han participado en su mayoría madres de niños preescolares y escolares^7-9. De acuerdo con lo anterior, surgió el interés de realizar el presente estudio de investigación con el objetivo de identificar si las metas y prácticas maternas de alimentación, así como el consumo de alimentos predicen el IMC en niños preescolares, además se consideraron características maternas como: edad, IMC, escolaridad e ingreso económico y características del hijo: edad y sexo.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo, correlacional y transversal¹⁰, la población se integró por diadas (madre-hijo preescolar). Las madres fueron seleccionadas a partir de su hijo, quien se encontraba inscrito en instituciones públicas de educación preescolar ubicadas en el área metropolitana de Monterrey, Nuevo León, México.

La muestra se calculó con el programa Epidat para un coeficiente de correlación de 0.20, nivel de significancia de confianza de 95% bilateral, potencia de prueba de 80% con lo cual resultó un tamaño de muestra de 193 diadas, se consideró una tasa de no respuesta del 5%. Las instituciones educativas se seleccionaron de forma aleatoria simple a partir del listado proporcionado por la Secretaría de Educación Pública, previa autorización de los directivos se invitó a las madres de los preescolares inscritos en las instituciones seleccionadas, participaron un total de 217 madres y sus hijos preescolares.

Los criterios de inclusión fueron: preescolares y mujeres que se identificaron como madre del niño, que supiera leer y escribir. Los criterios de exclusión fueron: mujeres embarazadas; niños con enfermedades tales como: diabetes, cáncer, paraplejia y cardiopatías referidas por la madre en la cédula de datos del preescolar.

Mediciones. Las madres contestaron el Cuestionario de Elección de Alimentos (CEA) desarrollado por Steptoe et al.⁶ y actualizado por Fotopoulos et al.⁹ quienes autorizaron y enviaron el CEA original en inglés. Se siguió el procedimiento back-translation realizado por tres peritos traductores certificados, las traducciones fueron revisadas por los autores principales del presente estudio, de esta manera se generó el cuestionario aplicado en este trabajo con 42 ítems, agrupados en 9 metas de alimentación: 1) salud con siete reactivos; 2) estado de ánimo con seis reactivos; 3) conveniencia con cinco reactivos; 4) aspecto/apariencia con cuatro reactivos; 5) contenido natural con cinco reactivos; 6) precio con tres reactivos; 7) control de peso con tres reactivos; 8) familiaridad con seis reactivos y 9) preocupación ética con tres reactivos (Tabla 1).

Se realizó una prueba piloto, con coeficientes alpha de Cronbach que oscilaron entre .64 y .84, los cuales se consideraron aceptables, dado que es la primera vez que se aplicó el CEA en idioma español a madres mexicanas^10-11. El CEA cuenta con 7 opciones de respuesta que van de: 1) muy poco importante a 7) extremadamente importante.

Las PMAI se identificaron a través de la aplicación del Cuestionario Integral de Prácticas de Alimentación (CIPA) desarrollado por Musher-Eizenmman et al.^12-13, el cual evalúa un rango amplio de prácticas y no solo aquellas que se han relacionado de forma negativa al peso del hijo¹⁴. El CIPA fue proporcionado por sus autores con autorización para ser aplicado en el presente estudio; consta de 49 reactivos agrupados en 12 subescalas: 1) control del hijo con cinco reactivos; 2) regulación emocional con tres reactivos; 3) fomentar el balance y la variedad con cuatro reactivos; 4) medio ambiente con cuatro reactivos; 5) alimento como recompensa con tres reactivos; 6) involucramiento del hijo con tres reactivos; 7) modelaje con cuatro reactivos; 8) monitoreo con cuatro reactivos; 9) presión para comer con cuatro reactivos; 10) restricción por salud con cuatro reactivos; 11) restricción por control de peso con ocho reactivos; y 12) enseñanza respecto a la nutrición con tres reactivos, descritos en la tabla 2.

Algunos ejemplos de preguntas dirigidas a la madre son: ¿Qué tanto vigila usted el consumo de dulces que su hijo/a come (dulce, nieve, pastel, pay y galletas)? ¿Usted le permite a su hijo/a comer lo que él/ella quiere? La medición del CIPA se hizo a través de una escala tipo Likert: 1) nunca, a 5) siempre, para los reactivos del 1 al 4; de 1) en desacuerdo, a 5) de acuerdo, para los reactivos del 5 al 49; el CIPA ha reportado una consistencia interna de .87 a .90 en alpha de Cronbach. Al igual que en el CEA se siguió el procedimiento de back-translation, se realizó una prueba piloto y se evaluó la confiabilidad del cuestionario mediante el coeficiente alpha de Cronbach, obteniéndose un valor de .80 para la escala total, lo cual se consideró aceptable⁹.

Para identificar el consumo de alimentos del hijo, las madres contestaron el Cuestionario de Frecuencia de Alimentos (CFA) desarrollado por Hu et al¹⁵. Se realizó una adaptación de este instrumento dada la diferencia y la variedad del consumo de alimentos en la población mexicana. Para llevar a cabo lo anterior se amplificó la lista de 40 a 82 alimentos, los cuales se clasificaron en 2 categorías: 1) Alimentos saludables: a. lácteos light, b. verduras, c. leguminosas y cereales, d. frutas, e. carnes no procesadas, f. grasas poliinsaturadas y g. huevo; 2) Alimentos no saludables: a. lácteos y bebidas lácteas endulzadas, b. carnes procesadas, c. comida rápida y antojitos mexicanos fritos o con grasa, d. botanas, dulces y postres, e. cereales dulces, f. bebidas no lácteas y refrescos y g. grasas saturadas. Valorado en una escala de respuesta tipo Likert que va de 1 nunca a 4 todos los días con una consistencia interna de .70.

Se realizaron mediciones de peso y talla de las diadas, el peso se midió con la báscula SECA 813 con capacidad para 200 kilogramos, precisión de 0.1 gr.; la talla se midió con el estadímetro SECA 213 y se registró en el punto más próximo a 0.1 cm, ambos procedimientos se realizaron con el participante de pie y sin zapatos. Posteriormente se calculó el IMC mediante el programa Anthro en caso de niños menores de 5 años y Anthro plus para niños mayores de cinco años; de acuerdo al percentil obtenido se clasificó en: bajo peso (percentil < 5), peso normal (percentil ≥ 5 a < 85), SP (percentil ≥ 85 y < 95) y OB (percentil ≥ 95); cabe señalar que el IMC ha sido señalado como el indicador de elección para evaluar OB en niños y adolescentes de 2 a 19 años de edad^3,16,17. Las mediciones de peso y talla se realizaron en las instituciones educativas por personal capacitado y con procedimientos estandarizados.

Se siguieron las recomendaciones éticas de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud y las Normas Éticas de la Declaración de Helsinki de 1973. El procesamiento de datos se realizó en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21. Se obtuvieron estadísticas descriptivas de las variables sociodemográficas, se calcularon índices de las MMA, PMAI y consumo de alimentos; finalmente se realizó análisis de regresión lineal múltiple para determinar las variables predictoras del IMC del hijo preescolar.

RESULTADOS

Participaron 217 diadas conformadas por madre-hijo. El rango de la edad materna fue entre 19-47 años, promedio 29.54 años (DE ± 6.17); con una media de escolaridad de 11.19 años (DE ± 2.64); el ingreso económico familiar mensual promedio fue $6952.47 MXN. La edad de los preescolares osciló entre 2 a 6 años, promedio 4.17 (DE ± 0.833). Poco más de la mitad fueron niñas (51.2%) y el 48.8% correspondió a niños.

El 53.9% de las madres presentó sobrepeso, el 23.5% peso normal, un 22.1% OB y solo el 0.5% obtuvo bajo peso. Respecto a los hijos, el 65.9% presentó peso normal, 28.1% SP-OB y una menor proporción presentó bajo peso (6%).

Respecto a las MMA, la meta con el valor promedio más alto fue aspecto/apariencia, 82.46% (DE ± 12.87), seguida por la meta salud 79.52% (DE ± 11.32), mientras que la meta precio presentó la media más baja 64.64% (DE ± 20.21). Por otro lado, el valor promedio más alto de PMAI se presentó en la subescala enseñanza respecto a la nutrición, 84.27% (DE ± 18.58) y el valor más bajo se obtuvo en la subescala regulación emocional 18.95% (DE ± 17.37), como se refleja en la tabla 3.

El consumo de alimentos se clasificó en alimentos saludables y no saludables. Se identificó que los cereales dulces (alimentos no saludables) como: tortilla de harina, Choco Krispis®, Zucaritas® y Froot Loops®, presentaron la media de consumo más alta, es decir, poco más de la mitad de los preescolares ingerían estos productos 62.90% (DE ± 20.41). Los alimentos saludables con menor consumo fueron lácteos y gelatinas 27.25% (DE ± 11.30), y las grasas poliinsaturadas como aguacate, nueces, almendras, cacahuates y mantequilla de cacahuate 28.87% (DE ± 20.11), cuya información se presenta en la tabla 4.

Para verificar si las MMA, PAMI y el consumo de alimentos predicen el IMC del hijo preescolar, se realizó regresión lineal múltiple univariada con procedimiento Backward. Se encontró que las variables que contribuyeron al modelo fueron: la meta conveniencia, IMC materno, consumo de lácteos y cereales dulces, R² C= 28.3%. El modelo final se muestra en la tabla 5.

DISCUSIÓN

Los estudios que han abordado las MMA son escasos por lo que resulta difícil hacer comparaciones^6-9,18. En el presente estudio se aplicó el CEA⁹ con 42 ítems, agrupados en 9 metas. La meta mejor valorada fue aspecto/apariencia, lo que muestra que las madres ofrecen a su hijo alimentos basándose en el olor, sabor y apariencia de estos; por el contrario, la meta precio fue la que presentó el valor más bajo e indica que las madres no consideran el precio o costo de los alimentos al momento de seleccionar lo que ofrecen a sus hijos.

Lo anterior puede indicar que las madres ofrecen a sus hijos alimentos altamente apetecibles, los cuales en su mayoría son productos ultra procesados que incluyen conservadores, estabilizantes, emulsionantes, disolventes, aglutinantes, aumentadores de volumen, edulcorantes, resaltadores sensoriales, sabores y colores. Dicho resultado concuerda con lo reportado por Steptoe et al.⁶ en un estudio realizado en Londres, donde encontraron que las mujeres adultas seleccionan los alimentos basándose en el aspecto/apariencia.

Por otra parte, debemos resaltar el hallazgo de que la meta precio haya obtenido la puntuación más baja, lo que sugiere que las madres no consideran el precio de los alimentos al momento de ofrecerlos a su hijo. Esto llama la atención dado que las madres participantes refirieron un ingreso mensual promedio inferior, menor a la mitad del ingreso promedio de los hogares en México; situación que tal vez influya en la elección y preferencia de los cereales dulces respecto a otros alimentos, los cuales pueden ser ofrecidos con mayor frecuencia a los hijos. Dicho resultado contrasta con la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares donde las carnes representan el mayor gasto¹⁹.

En relación con las prácticas de alimentación infantil, se ha descrito en la literatura diferentes cuestionarios, con diferentes números de ítems y constructos²⁰; así como el instrumento empleado para madres de niños en edad preescolar²¹; cuestionarios que evalúan prácticas consideradas negativas como presión para comer²² y el Cuestionario Integral de Prácticas de Alimentación Infantil¹² que incluye prácticas de estructura que facilitan la autorregulación infantil^23-24. Se identificó que enseñanza respecto a la nutrición fue la PMAI que obtuvo mayor puntuación, esta práctica señala que los padres usan técnicas didácticas explícitas para estimular el consumo de comida saludable. Por otra parte, la media más baja se encontró en la práctica regulación emocional, que hace referencia a utilizar la comida para regular estados emocionales negativos del hijo (llanto, enojo, tristeza y berrinches), en contraste con otros estudios realizados que reportan mayor uso del alimento como recompensa y presión para comer en los niños preescolares, a diferencia de los niños más pequeños²⁵.

El consumo de alimentos fue evaluado con el CFA¹⁵, donde se encontró que los cereales dulces y los lácteos endulzados son los preferidos con una media de 62.90-62.74 respectivamente, lo cual supera el consumo de la media nacional con un 36.5-44.2, según lo reportado por la ENSANUT-MC de México². Por su parte, el alimento con menor consumo fueron las grasas poliinsaturadas como el aguacate, nueces, almendras, cacahuates y mantequilla de cacahuate.

En la etiología del SP-OB interactúan múltiples factores como la predisposición genética, incremento en el consumo de energía, disminución de la actividad física, estatus socioeconómico, urbanización y residencia en ciudades metropolitanas; además de factores socioculturales, entre los que destacan creencias tradicionales falsas acerca de la salud, nutrición y el escaso conocimiento de los padres respecto a la nutrición⁴. Pese a que la ENSANUT-MC de México² señala que la prevalencia de SP-OB en preescolares residentes en la región Norte de México representa el 7%, en nuestro estudio se identificó que 28.1% (n = 61) de los preescolares presentó SP-OB.

Se advirtió que, en el consumo de cereales dulces, la meta conveniencia (ofrecer al hijo alimentos de fácil preparación), edad e IMC materno fueron predictores del IMC del hijo, lo que coincide con lo reportado en la literatura^26,27. Es importante señalar que ninguna de las prácticas de alimentación contribuyó al IMC del hijo preescolar, contrario a lo señalado en la literatura donde se encuentra asociación entre estas variables^17,28-30; sin embargo, estos factores solo explicaron una proporción del IMC del hijo preescolar, por lo tanto, es necesario continuar investigando otros factores asociados al exceso de peso infantil^3,4.

Es la primera vez que se documentan las MMA en población hispana, se identificó que la meta conveniencia contribuyó al peso del hijo, este hallazgo debe seguir analizándose, pues sugiere que las madres ofrecen a sus hijos alimentos de fácil preparación, por ejemplo, comida rápida o alimentos ultra procesados. Así mismo, se sugiere analizar los tiempos de comida en los que se ofrecen los cereales dulces, los cuales fueron el alimento de mayor consumo y además predictor del IMC del preescolar; lo anterior para poder ofrecer a las madres alternativas de menú de fácil preparación con contenido saludable.

A su vez, se reconoce que los esfuerzos para prevenir el exceso de peso corporal deben iniciarse en etapas tempranas de la vida, a través de estrategias o intervenciones de enfermería a favor de la vigilancia de la salud del niño y sus familias, enfocadas en acciones que se anticipen a los daños. El cuidado en el proceso de crecimiento, así como el desarrollo del niño son la base para la promoción, prevención y el seguimiento de la salud, lo que favorece el incremento de los indicadores de salud infantil y dado que durante la infancia los padres son los principales modeladores de las conductas y quienes guían la selección de los alimentos basados en las metas de alimentación como la conveniencia, se considera de importancia agregar esta variable a futuras intervenciones.

Como se señaló, los valores de confiabilidad del CEA se consideraron aceptables, es la primera vez que se aplica en idioma español a madres mexicanas; sin embargo, se recomienda realizar análisis factorial confirmatorio. Por otra parte, se recomienda continuar el estudio de los determinantes de la OB infantil⁴ a fin de identificar modelos que expliquen de forma más completa esta condición, puesto que las variables abordadas en el presente estudio solo aportaron una explicación mínima al índice de masa corporal del hijo. De igual forma, se exhorta a continuar con los esfuerzos dirigidos a prevenir y tratar el SP-OB infantil, la promoción de estilos de vida saludables de dieta y ejercicio, particularmente la promoción de las metas salud, contenido natural y control de peso, además de dar impulso a prácticas de alimentación de estructura y apoyo a la autonomía^23,24.

CONCLUSIONES

Se identificó una prevalencia mayor de SP-OB con respecto a lo reportado por la ENSANUT-MC de México² para preescolares residentes en la región Norte de México. Las metas maternas de alimentación no han sido abordadas desde la perspectiva de madres residentes en países latinos; en el presente estudio se encontró que solo la meta conveniencia, el consumo de cereales dulces, edad e IMC materno explicaron de forma muy baja el IMC del hijo preescolar (varianza explicada de 28.3%). Con base a lo anterior, apoyamos la literatura que señala que en el exceso de peso infantil confluyen múltiples factores genéticos, familiares, culturales, así como creencias y percepciones relacionadas al SP-OB que se deben seguir estudiando para comprender de forma más completa este problema de salud multifactorial.

Finalmente, dado que solo participaron madres, esto podría considerarse una limitante del estudio, por lo que se recomienda incluir a padres, abuelos y otros cuidadores principales del preescolar, además de que los datos fueron obtenidos por cuestionarios autoaplicados. Por la complacencia social las participantes informaron metas y prácticas de alimentación positivas, incluyendo el consumo de alimentos saludables. Cabe resaltar que estos resultados solo aplican a madres de niños preescolares y no pueden generalizarse a madres de niños en otras etapas del desarrollo.