Introducción

El paciente pediátrico debe valorarse integralmente por parte de personal médico y de enfermería en cada oportunidad que se tenga, esto incluye escenarios como consultorios de unidades médicas, guarderías y servicios de medicina preventiva. Parte importante dentro de la atención que debe otorgarse a estos pacientes son las mediciones somatométricas que incluyen peso, estatura, perímetro de cintura y la medición de constantes vitales como presión arterial (PA) y frecuencia cardiaca (FC). La medición y clasificación de peso, así como el perímetro de cintura deben realizarse en todo niño para clasificar su estado nutricional de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC) y el índice de cintura/estatura. La medición de constantes vitales refleja el estado fisiológico de órganos como: corazón, cerebro, pulmones¹, esto es una actividad clave en la valoración, diagnóstico e implementación de medidas terapéuticas por parte de los profesionales de la salud. La medición de la FC y PA requiere precisión en la técnica, debe ajustarse a la edad y estatura del niño, la estandarización de estas constantes vitales es importante en la detección de múltiples patologías dentro las que destacan las cardiovasculares².

La obesidad infantil se caracteriza por un exceso de adiposidad determinado por un Índice de Masa Corporal (IMC), igual o mayor al percentil 95 para edad y género^3,4. En México según resultados de la encuesta de salud y nutrición (ENSANUT) 2012, la prevalencia combinada de obesidad y sobrepeso para niños menores de 5 años fue del 9.7%, en niños entre 5 y 11 años 34.4% y para adolescentes el dato fue de 34.9%⁵. ENSANUT 2016 reportó un 33.2% prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en niños de 6 a 11 años, 36.3% en adolescentes, en esta última encuesta se incrementó el número de casos en poblaciones rurales⁶.

La obesidad se asocia a múltiples patologías metabólicas y cardiacas entre las que destacan la diabetes mellitus e hipertensión arterial. Se han encontrado en pacientes pediátricos con obesidad, alteraciones del sistema nervioso autónomo (SNA), el cual es un importante controlador involuntario de muchos procesos fisiológicos, entre ellos: la FC, contractilidad miocárdica y la PA; esta regulación la ejerce a través de los sistemas simpático y parasimpático⁵. En algunos estudios se ha reportado un predominio del sistema simpático sobre el parasimpático en niños con obesidad^7,8.

La FC es uno de los parámetros no invasivos más utilizados en el análisis y valoración de la modulación cardiaca autonómica, en niños con obesidad se ha encontrado una limitación en la recuperación de ésta tras el ejercicio físico, así como un menor rendimiento aeróbico^9-12.

Cuando el organismo se expone a cambios fisiológicos como el ejercicio físico, la regulación cardiovascular está basada en un balance de las dos ramas del sistema nervioso autónomo, en este caso un balance dinámico del sistema nervioso simpático y parasimpático, proceso llamado balance Simpático-Vagal¹².

La reducción en la actividad parasimpática ha sido identificada como una causa importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular, por lo que la identificación temprana de la desregulación del sistema nervioso autónomo en niños con obesidad, podría ser un marcador clínico importante para la prevención de aparición de enfermedades cardiovasculares en este grupo de pacientes¹³.

El ejercicio físico es parte de los pilares del tratamiento del niño con obesidad y sobrepeso, pero es importante considerar las implicaciones que el exceso de adiposidad pueda tener sobre su respuesta cardiaca, ya que puede modificar de manera importante la respuesta de este órgano ante la actividad física, es pues una necesidad en todo paciente, antes de someterlo a un aumento de actividad física ser valorado integralmente por parte de personal médico y de enfermería, con la finalidad de anticiparse a conocer la respuesta cardiovascular y así poder determinar la intensidad del ejercicio a que se someterá el paciente^14-16.

Existen pocos estudios nacionales, donde se haya medido la respuesta cardiaca tras la actividad física en niños asociada al estado nutricional, por lo que el objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia cardiaca en reposo y tras actividad física en escolares con y sin obesidad, adscritos al servicio de pediatría de un Hospital de Segundo Nivel de Atención del Sur de Sonora.

Material y método

Previa autorización por el comité de ética e investigación, consentimiento informado de los padres y asentimiento por parte del paciente, el estudio se realizó bajo un diseño transversal en pacientes pediátricos de edad escolar (6-12 años).

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó para un poder estadístico del 95%. El muestreo se llevó acabo por casos consecutivos; se incluyó a pacientes de 6-12 años de edad, género indistinto, que acudían a la consulta de pediatría de un Hospital de Seguridad Social, de segundo nivel de atención en el noroeste de México, la muestra quedó constituida por 106 niños. Se excluyeron aquellos pacientes con cardiopatías, endocrinopatías, genopatías, neumopatías o que presentaban alguna limitación física, que impidiera realizar ejercicio físico de intensidad moderada, y también aquellos pacientes con práctica de actividad física de moderada a fuerte intensidad de manera regular, durante los últimos 6 meses. Los sujetos estudiados pertenecen en su mayoría a clase social media y baja, acuden a escuelas públicas ubicadas en área urbana en las cuales no existe personal médico o de enfermería y en donde no se llevan a cabo actividades para la prevención de enfermedades, en estas instituciones la práctica de actividad física reglamentaria es de 1 a 2 horas por semana.

A cada participante se le realizaron los siguientes procedimientos, entrevista para obtención de edad y género, somatometría que incluía peso y talla para cálculo de IMC mediante formula de Quetelet, perímetro de cintura para cálculo de índice de cintura-estatura, estas mediciones se realizaron según lineamientos emitidos en el manual de antropometría del departamento de Nutrición del Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán¹³. Se calculó score Z de IMC según edad y género, se clasificó el estado nutricional según los criterios de OMS, <1 desviación estándar (DS) = peso normal, sobrepeso igual o > de 1 a 2 DS y obesidad cuando el resultado fuera > a 2 DS⁴.

Respecto al índice cintura-estatura (ICE), se clasificó como obesidad abdominal cuando este se reportó mayor a 0.5 y como normal cuando fue igual o menor a 0.5.

La medición de la FC se realizó mediante técnica auscultatoria en 3 momentos; la primera, posterior a reposo de 5 minutos, con el niño sentado en posición cómoda; la segunda medición tras ejercicio de intensidad moderada realizado por 5 minutos (subir escaleras a velocidad moderada) y la tercera tras 5 minutos de reposo después del ejercicio. Esta medición fue realizada por enfermeras especialistas en pediatría, quienes colocaron la campana del estetoscopio en el quinto espacio intercostal del lado izquierdo del esternón (línea media clavicular)¹⁵ durante un minuto. Previo a este procedimiento, la técnica fue estandarizada para evitar al máximo las variaciones intra e intermedidores.

Se capturó la información en una base de datos Excel y el procesamiento de datos se elaboró en el programa estadístico SPSS versión 18. Se realizó estadística descriptiva, se utilizó Kruskall Wallis, con la finalidad de identificar diferencias de medias de FC entre grupos de participantes con peso normal, sobrepeso y obesidad, se utilizó U de Mann Whitney para evaluar diferencias de medias de FC entre pacientes con o sin adiposidad abdominal.

Resultados

En el estudio se incluyeron 106 niños, la distribución por género fue un 44% femeninos (47) y un 56% masculinos (59); la clasificación del estado nutricional, con base en el score Z, una tercera parte (36 niños) se clasificaron con peso normal y el 66% restante con sobrepeso/obesidad; en relación al ICE, 56 de los participantes (53%) presentaron obesidad abdominal (Tabla 1).

La edad media de los participantes fue 9 años, el peso promedio de 37 kilogramos, las medias y desviación del resto de variables numéricas se muestran en Tabla 2.

En las mediciones de la FC se obtuvo una FC basal media de 95 latidos por minuto (lpm), el promedio de la FC post actividad fue de 131 lpm y la FC en reposo post actividad media fue de 107 lpm (Tabla 3).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre medias de FC post actividad y en reposo post actividad, en pacientes con estado nutricional normal, sobrepeso y obesidad de acuerdo a clasificación por score Z de IMC medido por Kruskall Wallis (Tabla 4), también se encontraron diferencias estadísticamente significativas de medias de FC post actividad y post reposo tras actividad entre pacientes con y sin obesidad abdominal, medido por ICE (Tabla 5).

Discusión

En los resultados de este estudio, se encontraron diferencias significativas de medias de FC medidas posterior a actividad física y en reposo tras actividad física, en niños con sobrepeso y obesidad se presentaron frecuencias cardiacas mayores; de igual manera los niños con obesidad abdominal (ICE >0.5) mostraron FC medias mayores tras la actividad física y posterior al reposo tras la actividad. Estos hallazgos se explican por la alteración del Sistema Autonómico que puede presentarse en pacientes con sobrepeso y obesidad, donde predomina la acción simpática sobre la parasimpática¹⁵, de esta forma tras realizar actividad física los pacientes continúan con FC altas y la recuperación a la basal puede verse limitada¹⁶.

Estudios anteriores reportan resultados contradictorios sobre la disfunción cardiaca autonómica en niños con obesidad. Agaty et al, reportaron en adultos jóvenes FC mayores posterior a ejercicio físico en sujetos con obesidad en comparación con sujetos con IMC normal¹⁷. Mansilla-Nilsson et al, no encontraron diferencias en FC en reposo ni tampoco tras ejercicio en niños catalogados con y sin riesgo cardiovascular de acuerdo al índice de cintura- estatura (ICE) ¹⁸. Por otra parte, Tascilar¹⁵, Vanderlei¹⁹, Kaufman²⁰ y Sekine²¹_, informan que en pacientes con obesidad existe una reducción de la actividad parasimpática vagal con un incremento en la actividad simpática.

Los valores de FC media medidos en reposo en pacientes con o sin obesidad no presentaron diferencias significativas. Nuestros resultados concuerdan con los presentados por Paschoal et al, donde se estudiaron a niños brasileños entre 9 y 11 años con y sin obesidad, no se encontró diferencia en FC medias, medidas en reposo¹⁰. En serie presentada por Rodríguez-Colon et al²²_, realizada en 616 niños de quinto grado de primaria en el estado de Pensilvania, Estados Unidos de Norteamérica, se encontraron diferencias significativas de medias de FC en participantes con IMC normal, con sobrepeso y obesidad. Resultados similares fueron presentados por Sekine et al., tras estudiar a niños entre 8 y 9 años de edad en Japón, en este grupo los pacientes con obesidad presentaron medias de FC en reposo significativamente mayores que en niños con IMC normal²¹. Estas discrepancias pueden deberse a la diferencia del tamaño de la muestra, a la conformación de los grupos de acuerdo al estado nutricional, o también al tiempo en que el grupo de pacientes estudiados ha estado expuesto a la obesidad.

Faltan estudios, sobre todo con diseños longitudinales donde se dé un seguimiento a pacientes con alteraciones en la FC en reposo y tras el ejercicio, además de la asociación a marcadores bioquímicos que puedan ser sensibles para la detección temprana de alteraciones cardiovasculares como; enfermedad coronaria, hipertensión, síndrome metabólico, entre otras.

El ejercicio físico es uno de los principales recursos terapéuticos utilizados en la obesidad. Existen publicaciones que reportan que el ejercicio puede mejorar la modulación autonómica cardiaca en niños con obesidad^23-25, por lo que es importante que se evalúe integralmente al niño, con la finalidad de establecer un plan de actividad física, acorde a las capacidades funcionales de cada niño.

El marcado aumento de la FC después de la actividad física en los niños con sobrepeso y obesidad, debe ser tomado en cuenta como signo de alarma temprano de disfunción cardiovascular, estos pacientes deben tener seguimiento para referencias futuras, ya que pueden presentar un inicio precoz de alguna alteración cardiaca relacionada con el sobrepeso/obesidad y/o la obesidad abdominal.

El método de medición de la FC en este estudio se realizó con técnica básica de auscultación en consultorio de pediatría, mediciones que se pueden realizar en cualquier centro de atención médica; es significativo considerar las mediciones en reposo de la FC, PA en todo niño que acude a consulta, la comparación de estas con el patrón de referencia para su edad de acuerdo al género, la detección de alteraciones tempranas, nos otorgan la oportunidad de intervención y prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, sobre todo en pacientes con riesgo aumentado para desarrollarlas como son aquellos con sobrepeso y obesidad. El personal médico y de enfermería debe establecer medidas preventivas de salud en este grupo poblacional, para desarrollarse principalmente en escenarios donde estos permanecen cautivos, como escuelas o guarderías. La evaluación del estado nutricional y de la adecuada función del sistema cardiovascular es importante, para el establecimiento de riesgos a la salud desde etapas tempranas de la vida, y de esta manera poder iniciar medidas preventivas efectivas que disminuyan las tasas de obesidad, enfermedades metabólicas y padecimientos cardiovasculares.

Algunos de los factores pendientes por analizar en este estudio fueron los hábitos alimenticios, la actividad física promedio del menor y el tiempo aproximado que el niño ha presentado sobrepeso u obesidad; ya que estos son factores que podrían modificar la respuesta cardiaca a la actividad física. Existen métodos con mayor precisión que el auscultatorio para la medición de la frecuencia cardiaca, como puede ser el electrocardiograma, dispositivos avanzados²⁶, sin embargo, no contamos con financiamiento para la adquisición de dichos instrumentos.

Estos resultados pueden ser útiles para el personal de enfermería, médicos, nutriólogos, especialistas en ejercicio, al momento de evaluar estado nutricional, salud cardiovascular y estructurar rutinas de actividad física para personas con sobrepeso u obesidad, al tomar en consideración las alteraciones de la frecuencia cardiaca presentes en este grupo de pacientes.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que en esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad. Los autores declaran que este trabajo no contiene ningún dato confidencial de los participantes.

Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento. Ninguno