Introducción

La diabetes mellitus es un problema relevante de salud pública a nivel mundial, por su alta morbilidad, mortalidad y costos dentro de los sistemas de salud¹. La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es el tipo más prevalente en adultos, con tasa de incidencia en niños y adolescentes en franco incremento^2,3. La Federación Internacional de Diabetes en 2015, señaló que, los gastos asociados con la diabetes incluyen el uso de los servicios sanitarios, pérdida de productividad e incapacidad laboral. El gasto sanitario en diabetes representó el 11.6% (más de medio millón de dólares) total a nivel mundial en 2015. Sin embargo, fue menor en países de bajos y medianos ingresos, en donde más del 80% de la mortalidad se presenta por esta enfermedad ⁴.

De acuerdo con diversos estudios, se han señalado diferencias entre hombres y mujeres respecto a la DMT2. Por tanto, existen más hombres con DMT2, mayor tasa de incidencia y falta de diagnóstico⁴. Las mujeres tienen mayor número de comorbilidades y tasa más alta de mortalidad, por enfermedades cardiovasculares.^5-7 Por otra parte, los hombres presentan con mayor frecuencia complicaciones microvasculares como; ulceras en los pies, gangrenas, amputación de miembros inferiores, gastroparesia y nefropatía⁸. También, afrontan mejor su enfermedad que las mujeres, pero, no cumplen con el tratamiento médico^9,10. En cambio, las mujeres siguen mejor las recomendaciones médicas que los hombres y tienen un buen control glucémico, pero presentan mayor prevalencia de obesidad^10-12.

Como estrategia central para el control de la DMT2, se propone el automanejo¹³. El automanejo se enfoca en el desarrollo de habilidades para resolver problemas, toma de decisiones, reducir conductas de riesgo y mejorar la dieta, ejercicio, auto-monitoreo de glucosa y toma de medicamentos¹⁴. El automanejo se implementa a través de la educación del paciente y el diseño de planes de acción acorde a las necesidades y preferencias de las personas y al tipo de apoyo que requiera (conductual, psicológico, educativo o clínico)¹⁵. Las intervenciones basadas en el automanejo han tenido un impacto positivo en los pacientes con DMT2, se reportan menor número de hospitalizaciones, mejor control glucémico, mejora de problemas psicosociales, conductuales, calidad de vida y menor riesgo de complicaciones¹⁶. Sin embargo, aun cuando se ha comprobado la efectividad del automanejo, sigue siendo un reto para el sistema de salud que las personas lo incorporen en su vida diaria; diversos estudios reportan dificultades para su práctica a lo largo de la enfermedad^17-19.

El género es un factor que se asocia con la práctica del automanejo en la DMT2^9,20. El género es una construcción social, política, económica y cultural²¹, que diferencia las practicas, roles, normas y valores sociales entre hombres y mujeres, como polos opuestos y complementarios²², sus formas de pensar y actuar sobre el cuidado en la enfermedad y la forma de recuperar la salud.^23,24 Por un lado, la masculinidad se asocia a la competitividad, la autonomía, el dominio, la racionalidad, la eficiencia y la resistencia o aguante; mientras que la feminidad abarca aspectos como la debilidad, sutileza, expresión de afecto, sin derecho a la educación, al trabajo y ligadas al rol reproductivo y del cuidado de otros^25,26. De esta manera, el autocuidado o el cuidado a la salud es inexistente para los hombres. Por el contrario, el cuidarse o cuidar a otros aparece como un rol femenino^27,28.

Las investigaciones señalan que puede haber diferencias sobre cómo manejan la enfermedad hombres y mujeres. No obstante, comprender el enfoque de masculinidad y feminidad, dadas las formas en que los individuos se identifican en la sociedad, pueden mostrar estas particularidades. El automanejo es un fenómeno de enfermería en especial para el abordaje de la educación de las personas con DMT2, puede estar influenciado por factores que minimicen las desigualdades de salud entre los hombres y mujeres, para ello, se requiere de evidencia que destaque las diferencias que existen y con ello, se sustenten intervenciones efectivas en el mejoramiento del automanejo de la enfermedad. Al mejorar el automanejo, los pacientes serán más independientes al desarrollar habilidades en la solución de problemas y en la toma de decisiones asertivas ante las disyuntivas asociadas al manejo apropiado de su enfermedad. Esta revisión integrativa mostrará un acercamiento a las posibles diferencias en el automanejo de la DMT2 entre hombres y mujeres, y sus necesidades específicas, lo cual permite a los profesionales de enfermería enfocar mejor el cuidado integral de las personas²⁹. Así, la revisión integrativa tiene el objetivo de identificar las diferencias en el automanejo de la DMT2 bajo un enfoque de género. De igual forma, reconoce los efectos que tienen la masculinidad y feminidad en relación con el automanejo de la DMT2. Este trabajo muestra una aproximación conceptual del cómo perciben y ejercen los hombres y mujeres el automanejo de su enfermedad.

Metodología

Se realizó una Revisión Integrativa³⁰, para lo cual se examinaron artículos publicados con metodologías cuantitativas, cualitativas y mixtas. Para la búsqueda de referencias se consideraron artículos en inglés y español; se consultaron las siguientes bases de datos: Academic Search Complete (EbscoHost), BioMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials - EBM Reviews (Ovid), Health & amp; Medical Complete (ProQuest), Willey Online library, Mediclatina, Pubmed, Elsevier, Springer, Embase, Sage Premier, Ovid, Redalyc y Scielo.

Las palabras clave en el idioma inglés y español incluyeron; para automanejo: selfmanagement, self management, self-management, consumer participation, health education, patient education, patient participation, disease management. Para género: gender, sex, woman, women, man, men, male, female, gender identity, identity gender, sex role, gender rol, rol mens, woman's role, femininity, masculinity, gender differences, sex differences. Para diabetes mellitus tipo 2: type 2 diabetes mellitus, selfcare, activities of daily living, noninsulin-dependent, diabetes, diabetes mellitus, diabetes mellitus on set. Se realizaron combinaciones con los operadores boléanos (AND, OR, NOT) y en la búsqueda se especificó la presencia de los descriptores clave (en búsqueda) para título, resumen y palabras claves en las bases de datos. Se utilizaron filtros adaptados en cada base de datos para garantizar la sensibilidad y especificidad de la búsqueda (periodo de tiempo, textos completos). El período de búsqueda comprendió del año de 1990 a 2016.

Los criterios de selección de artículos fueron; población mayor de 18 años, diagnóstico de DMT2 con o sin complicaciones y artículos originales. Los criterios de exclusión fueron: artículos que incluyan diabetes mellitus tipo 2 con diabetes tipo 1 o diabetes gestacional, artículos que señalen diferencias en creencias sobre diabetes o intervenciones. Criterio de eliminación: artículos que no reporten resultados sobre diferencias de género, aprobación de comités de investigación y ética/ consentimiento informado.

La selección inició con la identificación de artículos a partir del título; para ser seleccionado debía contener al menos dos de las palabras clave. En seguida se daba lectura al resumen; si se encontraba información relevante (diferencias sobre el automanejo entre hombres o mujeres), era incluido. Posteriormente, se daba lectura al texto completo; si el artículo se consideraba apropiado se evaluaba bajo los criterios de las guías de lectura crítica CASPe^31,32, las cuales evalúan la congruencia metodológica (el diseño responde a la pregunta de investigación), credibilidad de resultados y la relevancia de la investigación (utilidad de resultados en la práctica). Los resultados de la búsqueda se presentan en la Figura 1. Del estudio con metodología mixta se tomaron solamente los hallazgos cualitativos, debido a que los resultados cuantitativos abordan creencias sobre la diabetes.

Figura 1 Proceso de selección de artículos 

Para evaluar el nivel de evidencia en los artículos cuantitativos se utilizó la clasificación de la Agency for Health care Research and Quality³³ y para los artículos cualitativos la clasificación de evidencias cualitativas³⁴. Cada uno de los artículos seleccionados se integraron en el programa Atlas ti versión 7.4 para la extracción de los resultados (diferencias de automanejo), los cuales se analizaron mediante procedimientos de análisis de contenido en dicho programa³⁵, Cada resultado se seleccionaba, se codificaba y se etiquetaba, los datos extraídos se compararon elemento por elemento de modo que los datos similares fueron categorizados y agrupados. Las categorías codificadas fueron comparadas y analizadas críticamente para determinar que se encontraban correctamente clasificadas. Finalmente, las categorías relacionadas se agruparon para crear temas.

Resultados

Los estudios analizados se realizaron en Estados Unidos (11), Canadá (4), Brasil (2), Italia (1), Trinidad y Tobago (1), Australia (1), Tailandia (1), India (1), Inglaterra (1) y Suecia (1). Conforme a la metodología, los estudios cuantitativos fueron; correlación (8), descriptivos transversales (4) y casos y controles (1). En los estudios cualitativos fueron de tipo descriptivo y exploratorios (11); utilizaron grupos focales (6), entrevistas semiestructuradas (3), a profundidad (1) y un estudio de caso con observación participante. Para el análisis de los datos utilizaron el análisis de contenido. El nivel de evidencia que predominó para los artículos cuantitativos y cualitativos fue III.

Características de la muestra, el origen de los participantes: era estadunidenses, afroamericanos, australianos, canadienses, musulmanes, tailandeses, coreanos, chinos-americanos, latinos, chinos, italianos, brasileños, trinitenses e hindúes. El rango de edad fue de 18 a 90 años. La muestra para los estudios cuantitativos fue de 53 a 131, con 959 participantes. Para los estudios cualitativos fue de 5 a 70 participantes. Predominó el estado civil casados y una escolaridad de 6-8 años de educación formal. De acuerdo con los resultados, surgieron cinco temas principales del proceso de síntesis de las diferentes investigaciones; estilo de vida, aspectos psicológicos, apoyo social, roles individuales, y creencias religiosas y espirituales, en la Tabla 1 se presenta el resumen.

Discusión

Esta revisión expone las principales diferencias contenidas en la literatura revisada sobre del automanejo de la DMT2, entre hombres y mujeres. Los temas identificados y la forma en que cada sexo los expresa sugieren que la construcción social de género es un elemento crítico que influye en la forma como se conoce, se acepta y se maneja la DMT2⁵⁹.

Las conductas de automanejo en DMT2 son mejores en las mujeres que en los hombres. Esto confirma lo que se ha comentado en diferentes fuentes, donde la mujer es la cuidadora por excelencia de quienes dependen de ella, pero no siempre de sí misma. En esta revisión, las mujeres con DMT2 no consumían tabaco y alcohol, y si buscaban preparar y consumir alimentos saludables. En cuanto al consumo de tabaco, no se cuenta con evidencia suficiente para describir un patrón de cesación del consumo de tabaco por género⁶⁰, lo que sí se sabe es que los hombres tienen un mayor consumo de tabaco que las mujeres⁶¹, hecho que puede estar influenciado por la representación social del consumo de cigarrillo asociado a la masculinidad⁶². En el mismo sentido, se sabe que el consumo de alcohol es mayor en los hombres que en las mujeres a nivel mundial⁶³, sin distingo de que padezcan o no DMT2.

La alimentación es un factor difícil en el automanejo de la DMT2. Modificar los hábitos alimentarios que se han forjado a lo largo de la vida, presenta sólidas barreras a vencer. Los resultados en este tema confirman que las mujeres con DMT2 pueden tener mejor manejo de su dieta que los hombres con DMT2, por ser la preparación de los alimentos una de sus responsabilidades dentro del hogar, que le permitirían decidir sobre su alimentación⁶⁴. Por otra parte, los hombres consideran que la comida saludable es de mal gusto, no satisface y no aporta la energía suficiente para trabajar⁶⁵. Así también, consideran que hacer dieta es asociada como un rasgo femenino, mientras que comer carnes rojas proporciona fuerza, energía física y sexual⁶⁶.

En cuanto a la actividad física, el mejor comportamiento se encontró en los hombres. En las mujeres el bajo nivel de actividad física reportado podría anular el efecto del consumo de una dieta saludable, ya que se sabe que se requieren ambas conductas para lograr disminuir peso y optimizar las cifras de glucosa en sangre⁶⁷. La actividad física para los hombres representa la forma de obtener musculatura y reforzar su imagen masculina, que se asocia a la fuerza y resistencia para realizar cualquier actividad⁶⁸. Las limitaciones de tiempo, argumentadas por los participantes del sexo masculino en las investigaciones analizadas, constituyen un foco importante a considerar en posibles intervenciones.

Acorde con lo anterior, no debe descartarse la promoción del automanejo de la DMT2 con elementos diferenciadores de género, hay percepciones, expectativas y comportamientos, que más que depender del diagnóstico de DMT2, se relacionan con la forma de como el diagnóstico es conocido, asumido y afrontado entre hombres y mujeres. Spaderna y Sieverding, retoman lo propuesto por Spence & Helmreich⁶⁹, enfatizan que más que el género, el autoconcepto del rol de género es determinante en los comportamientos de salud; ya que son características del rol de género femenino la expresividad, la calidez, comprensión y ternura, mientras que el rol masculino o instrumental son la independencia, autosuficiencia y la voluntad de asumir riesgos. Además, de que la salud y el autocuidado son inexistentes para los hombres⁷⁰.

En la misma línea, esta revisión hace evidente percepciones y comportamientos propios del rol expresivo para el caso de las mujeres e instrumental para los hombres. Muestra de lo anterior, es la relevancia que adquiere el diagnóstico de DMT2 en las mujeres y las influencias sobre el afecto, el cual con mayor frecuencia expresa características de ansiedad, depresión y estrés que en los hombres. Esta situación puede convertirse en barrera o en oportunidad; en el primer caso, para la mujer hay mayor oportunidad de expresar emociones y por tanto de concretar el apoyo, aunque la evidencia muestra que son quienes perciben menor apoyo familiar^43,52,56; además, la preocupación por la enfermedad, puede convertirse en un motivador para asumir comportamientos de automanejo adecuado. El rol tradicional de cuidadora delegado a la mujer, parece ser un factor que condiciona el apoyo que recibe, pues lo normado para su rol, la presenta como un ser dedicado más a apoyar que a recibir apoyo, lo cual hace que acciones como ocultar la enfermedad para proteger a sus familiares y la poca dedicación de tiempo para el automanejo, así como cumplir con el cuidado familiar, sean situaciones frecuentes. Identificar la influencia del rol de cuidadora en la mujer en la baja recepción y percepción de apoyo, es un fenómeno que merece ser indagado en futuros estudios.

Por su parte, los hombres también expresan comportamientos de automanejo relacionados con su rol instrumental, cimentados en la independencia, autosuficiencia y la voluntad de asumir riesgos. Ejemplo de ello, es la afectación emocional que se relaciona con la preocupación, por la pérdida de independencia y vida habitual, no por la gravedad del diagnóstico en sí mismo. Del mismo modo, se hace evidente en la dificultad que tienen los hombres para aceptar el diagnóstico, lo cual hace que se oculte y se aparente fortaleza e independencia en su manejo.

A la luz del nuevo concepto de la ciencia del automanejo propuesto por Moore¹³, los resultados encontrados son coherentes con los conceptos de activación (comportamientos saludables o no, buscar información, creencias, habilidades y conocimientos); de autoregulación (apoyo social, comportamientos - aquí podría estar el rol social de acuerdo al género - y emociones); y de autoeficacia (ejercicio). No fue muy evidente encontrar relaciones con resultados biomédicos.

Conclusiones

Esta revisión integrativa tiene implicaciones para la práctica y para la investigación. En la práctica, es claro que el automanejo visto como un proceso y un resultado puede diferenciarse para hombres y mujeres. En el caso de las mujeres, aspectos como los sentimientos, la percepción de apoyo y la actividad física son puntos críticos de intervención; mientras que para los hombres los son el afrontamiento de la enfermedad, la cesación del consumo de tabaco y alcohol, así como optar por una alimentación saludable.

La investigación futura debe continuar indagando las diferencias en el automanejo entre hombres y mujeres, así como determinar qué factores adicionales al género se relacionan con esas diferencias. Al igual, identificar cuáles son las intervenciones que han tenido mejores resultados en hombres y mujeres. También, futuras intervenciones de enfermería deben considerar elementos diferenciadores basados en el género como construcción social, así como abordajes mixtos, dada la naturaleza del fenómeno, pues los resultados del automanejo no sólo obedecen a factores biológicos propios de hombres o mujeres, sino a comportamientos socialmente construidos en el marco de la feminidad y masculinidad.