Introducción

Un conflicto es un proceso dinámico que se produce por el desplazamiento o interacción de estructuras dentro de un sistema¹; en términos filosóficos se produce al contraponer valores o como antagonismo entre normas morales, ya sean intra o interpersonales^1,2.

Un aspecto que con frecuencia genera conflicto en la práctica de enfermería está relacionado con la ética. Es conocido que, desde sus inicios, la esencia de la profesión se ha visto reflejada en el cuidado, el cual se ha dimensionado de diferentes formas para intentar dar respuestas integrales a las necesidades de las personas en situación de enfermedad³. El cuidado involucra comunicación y relación entre dos personas moralmente distintas cuyos valores pueden ser opuestos. Si se parte del principio de que en toda relación de ayuda existe por naturaleza una confrontación de culturas, expectativas, creencias, que determinan el modo en que se ha de dar y aceptar la ayuda, se darán entonces conflictos que afectarán en distintas magnitudes la relación terapéutica⁴. Es así como «la sensibilidad ética está condicionada por la cultura, la región, la educación y las experiencias vitales»⁵. Es, entonces, específica a cada enfermera/o e influye en la forma de tomar decisiones relacionadas con el cuidado de los pacientes, que proporciona razonamiento moral para determinar lo que debe hacerse en una situación determinada. Es un proceso cognoscitivo, en el que se formula un curso de acción éticamente definible para resolver un conjunto de valores o principios⁵.

En el ejercicio de su labor, las/os enfermeras/os con frecuencia tienen que tomar decisiones que requieren juicios morales que son influenciados no solo por los principios éticos que guían su profesión, sino por una serie de valores internos y por el contexto de la situación. Estas decisiones se fundan en un pensamiento crítico, el cual va más allá de las destrezas del análisis lógico, e implica poner de manifiesto las formas habituales de pensar y actuar⁴.

Elegir entre un abanico de posibilidades involucra una repercusión positiva o negativa sobre otra persona o grupo de personas; esto es el comportamiento práctico moral, e incluye la generación de expectativas tanto del paciente como de la/el enfermera/o que puede provocar frustraciones o conflictos éticos⁴. Visto desde esta perspectiva, no es posible que ninguna de las acciones de cuidados quede excluida de esta condición.

En el contexto clínico, la toma de decisiones en las unidades críticas debe ser rápida, así como tener a su disposición alta tecnología para brindar cuidados a pacientes gravemente enfermos. Las/os enfermeras/os son quienes están más próximas a los pacientes y a sus familias, y por lo tanto conocen mejor sus necesidades; en muchas ocasiones actúan como mediadoras y soportan grandes cargas de trabajo durante las 24 h del día^6,7.

La conflictividad ética fue definida por primera vez en 1984, denominada como moral distress⁸, un fenómeno que ocurre cuando las/os enfermeras/os no pueden actuar según sus creencias y valores debido a que son contrarias a lo que la institución, médicos o familiares consideran correctos⁷. Esto se desarrolla mediante dos procesos: el primero ocurre en el momento cuando la situación conflictiva se presenta, produce una reacción aguda de angustia, en la que puede mantenerse un remanente o residuo de esta manifestación en forma crónica, transformándose entonces en el segundo elemento del proceso⁹.

Las consecuencias generadas pueden ir desde un malestar o preocupación al percibir que el actuar es incorrecto hasta sentimientos de ansiedad o depresión, que producen un tipo particular de sufrimiento, puesto que amenaza el sentido de autoestima de la profesión y la integridad, lo cual constituye un problema con repercusiones físicas y emocionales, que impactan negativamente en los cuidados¹⁰ y que llevan al profesional incluso a abandonar su carrera o a cambiar de puestos de trabajo¹¹.

Dentro de la conflictividad ética existe una clasificación propuesta por diversos autores, los cuales determinan la intensidad en que los problemas afectan a las/os enfermeras/os. Estas son: a) bienestar moral, estado ideal, que aporta equilibrio. Sin embargo, podría dirigir a la persona a una situación excesivamente complaciente¹²; b) indiferencia moral, estado no deseable desde un punto de vista ético, puesto que no hay inclinación ni declinación respecto a algo o alguien, que puede implicar una actitud de falta de sensibilidad ética¹³; c) incertidumbre moral, que se presenta cuando el profesional intuye un conflicto de naturaleza ética, pero no es capaz de definir los valores y los principios implicados, hecho que obstruye la toma de decisiones¹²; d) dilema moral, se presenta cuando dos o más principios éticos se encuentran implicados y establecen cursos de acción distintos¹⁴; e) angustia moral, describe aquellas situaciones en las que las/os enfermeras/os no pueden cumplir con las obligaciones éticas ni con los compromisos asumidos relacionados con el paciente; aquí el profesional conoce los valores y principios éticos implicados en una situación, sabe identificar el curso de la acción que cree mejor para el cuidado del paciente, pero no puede ejecutarlo porque hay algún obstáculo o barrera que se lo impide^8,12, y f) indignación moral, sentimiento generado al observar la acción inmoral perpetrada por otros. En esta situación, la/el enfermera/o no participa en el acto y no se siente responsable de la acción, pero se siente impotente al percibir que debería hacer algo para prevenirlo o impedirlo¹².

La relevancia de estudiar la conflictividad ética en unidades críticas surge al destacar que es una realidad no abordada en Chile a pesar de que se encuentra estudiada y aceptada en la Asociación Americana de Enfermería Crítica (AACCN) como un riesgo inherente a la profesión¹³. Asimismo, reconoce que las unidades de estudio poseen una alta carga emocional y laboral, que de estar presente el fenómeno de estudio puede afectar la entrega de cuidados a los pacientes y causar, en la/el enfermera/o, desde pérdida del bienestar en la actividad profesional hasta desequilibrio emocional, por lo cual experimenta desesperanza, depresión e incertidumbre¹⁵, disminuye la calidad de la atención, y genera vulnerabilidad, rechazo y abandono de la profesión¹¹, lo cual se refleja en la alta rotación de enfermeras/os y en el aumento del absentismo laboral. En cuanto a la magnitud del problema, estudios describen que el 54% de las/os enfermeras/os que presentan distress moral ven afectada la calidad de su atención^16,17.

Finalmente, investigar sobre la conflictividad ética en todas sus dimensiones, y bajo las condiciones laborales características de las unidades críticas, propone una tarea interesante, en tanto que permite vislumbrar la complejidad de los problemas morales a los cuales se enfrentan día a día las/os enfermeras/os, cuyo propósito es contribuir a la generación de estrategias que faciliten la toma de decisiones con componente ético. Es por esto que el objetivo del estudio es determinar el nivel de conflictividad ética en enfermeras/os de unidades críticas de un hospital del sur de Chile.

Métodos

La investigación se desarrolló bajo el paradigma positivista, con diseño descriptivo de corte transversal¹⁸. El objetivo fue determinar el nivel de conflictividad ética en enfermeras/os adscritos a unidades críticas de adultos en un hospital de alta complejidad del sur de Chile, durante el año 2015; como objetivos específicos se establecieron: a) caracterizar la muestra de estudio según datos sociodemográficos (edad, sexo, religión), laborales (unidad de desempeño, años de experiencia laboral, años de experiencia en unidades críticas) y académicos (grado académico, especialización en cuidados críticos, formación en ética); b) identificar frecuencia, grado y tipo de conflictividad ética; c) determinar el nivel de exposición (IEce) que enfrentan y la asociación entre IEce con las variables sociolaborales y académicas. La población correspondió a enfermeras/os clínicas/os de la Unidad de Paciente Crítico Adulto y de Urgencias. La muestra se constituyó con 38 personas; se establecieron como criterios de inclusión: antigüedad laboral mayor o igual a un año y que estuvieran de acuerdo con participar del estudio, además de firmar el formulario de consentimiento informado. La recolección de los datos se realizó una vez autorizado y aprobado el proyecto por las autoridades del establecimiento. Se utilizó el Cuestionario de Conflictividad Ética para Enfermeras/os (CuCEE), elaborado en España, que fue creado en base a los fundamentos teóricos entregados por estudios anteriores y al Código Deontológico del Consejo Internacional de Enfermería (CIE)¹², en el cual se incorporaron todos los posibles tipos de conflictividad ética y no solo centrándose en la angustia, como ocurre con otros instrumentos¹⁹. La confiabilidad del instrumento medida con el alfa de Cronbach fue de 0.882¹². Para su utilización se obtuvo la autorización por parte de la autora; a la vez se realizó una adecuación semántica y una validez de contenido del instrumento para la población chilena a través de juicios de expertos y de una prueba piloto aplicada a una muestra de 10 enfermeras/os que cumplieran los requisitos de inclusión, con la cual se obtuvo un alfa de Cronbach de 0.82, calificándose como bueno¹⁸. El CuCEE está elaborado con 19 situaciones de cuidado con 3 subgrupos de variables (frecuencia, grado y tipo) a través de 2 preguntas: «¿Con que frecuencia usted se ha encontrado con esta situación?» «¿Hasta qué punto esta situación ha sido un problema ético para usted?» y una indicación: «Señale la opción que mejor describe el estado moral que usted experimenta cuando se encuentra con esta situación». Cada respuesta está abordada con una escala Likert. El CuCEE se caracteriza por ser autoadministrado, con una duración de 15 a 20 min¹². Finalmente, se anexó al cuestionario preguntas para medir las variables sociolaborales y académicas de los participantes a través de preguntas de selección.

Una vez aplicado el instrumento, se realizó un primer análisis descriptivo con el fin de poder observar las características detalladas de los sujetos de estudio y determinar la frecuencia, el grado y los tipos de conflictos éticos. Para el cálculo del IEce se procedió a utilizar el valor numérico de la escala Likert, la frecuencia multiplicada por el grado, lo cual proporcionó posibles valores que iban desde 0 a 475¹³. Se utilizó el valor promedio y luego la baremación según percentiles, conforme a los cuales se determinaron 3 niveles de IEce: bajo, moderado o alto.

En una segunda etapa se analizó el grado de asociación de variables sociolaborales y académicas con el IEce, a través del índice de dependencia Chi-cuadrado, con un nivel de confianza del 95%.

Durante la investigación se consideraron los principios éticos de Ezekiel Emanuel²⁰.

Resultados

La muestra se caracteriza por tener una edad promedio de 33.6 años (DE± 8.2), con una media de 8.7 (DE±6.7) años como enfermeras/os y 6.9 años de promedio de trabajo en unidades críticas (DE 4.6) (Tabla 1). Mayormente son mujeres (68.4%), de religión católica (71.1%), y del servicio clínico UPC adulto (60.5%). En perfil académico, el 94.7% de las personas son licenciadas, el 68.4% no tienen formación o especialización en unidades críticas y el 76.3% no poseen formación en ética (Tabla 2).

Tabla 1 Perfil variables cuantitativas de los sujetos de studio 

Tabla 2 Perfil variables cualitativas sujetos de estudio 

La situación de mayor frecuencia de conflictividad ética, (al menos una vez a la semana), es «Tener que administrar tratamientos y/o realizar procedimientos sin que el paciente crítico que está consciente sepa los objetivos, los beneficios y los riesgos de estos», con un 56.2%; le continúan con un 47.4% las situaciones n.° 7, 9 y 18: «Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este está sufriendo», «Trabajar con personal médico al que considero profesionalmente incompetente» y «Descuidar la intimidad corporal del paciente mientras se realizan procedimientos y/o pruebas exploratorias» (Tabla 3). El grado de conflictividad se presenta también en la Tabla 3; las situaciones percibidas como «muy problemáticas» fueron las n.° 9, 12,13 y 7: «Trabajar con personal médico al que considero profesionalmente incompetente», con un 77.1%; «Trabajar con un/a enfermero/a o un/a técnico de enfermería al que considero incompetente», con un 60%; «Actuar en contra de las convicciones morales debido a la falta de tiempo para atender al paciente», con un 57.7%, y «Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este está sufriendo», con un 56.8%.

Tabla 3 Frecuencia, grado y tipo de conflictividad ética en enfermería (porcentajes) 

En tipo de conflictividad ética (es así mismo otra sección de la Tabla 3), se puede observar que en las situaciones destaca la «indignación moral», especialmente en las n.° 9, 13, 12 y 7: «Trabajar con personal médico al que considero profesionalmente incompetente», con un 71.4%; «Actuar en contra de las convicciones morales debido a la falta de tiempo para atender al paciente», con un 53.8%; «Trabajar con un/a enfermero/a o un/a técnico de enfermería al que considero incompetente», con un 51.4%, y «Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este está sufriendo», con un 45.9%. Las medias del IEce para cada una de las 19 situaciones asumen valores que van desde 0 a 20; sobresalen: «Trabajar con personal médico al que considero profesionalmente incompetente», con un promedio de 13.3 (DE±7.3), «Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este está sufriendo», con una media de 13.2 (DE±6.8) y «Utilizar todos los recursos técnicos y/o humanos del servicio a pesar de intuir que el paciente no mejorará su situación clínica», con un promedio de 12.1 (DE±6.2). En términos generales, la muestra en estudio evidencia una media de IEce de 170.4 (DE±93.2), con un mínimo de 0 y un máximo de 370 puntos, que demostraría un nivel medio de conflictividad, corroborado en la baremación según percentiles, donde el 52.6% de la muestra se encuentra en el nivel moderado.

En la asociación, se observa en general que en todas las variables cualitativas se tiende a rangos moderados de IEce: destaca el sexo femenino con un 57.7%, trabajar en UPC adulto con un 65.2% y tener especialidad en cuidados críticos con un 66%, pero ninguna categoría presenta significación estadística en la prueba Chi-cuadrado de Pearson (p > 0.05). Lo mismo ocurre con las variables cuantitativas, donde las/os enfermeras/os menores de 35 años, con una experiencia de entre 11 y 20 años de profesión, y tener entre 6 y 10 años trabajando en unidades críticas presentan mayor asociación con el nivel moderado de IEce, con un 53.8, 58.3 y 62,5%, respectivamente, aunque sin valor estadístico significativo (p > 0.05).

Discusión

Los resultados de la investigación evidencian que el fenómeno de la conflictividad ética se encuentra presente en enfermeras/os de unidades críticas, sobre todo en situaciones referentes al sufrimiento del paciente y a las dinámicas de trabajo respecto a la participación en la toma de decisiones clínicas; esto genera sentimientos desagradables que al no ser resueltos pueden perdurar en el tiempo, los cuales pueden causar un residuo moral⁹ que lleve incluso al abandono de la profesión¹¹.

Por lo tanto, estas situaciones deben ser observadas bajo una mirada crítica, ya que ocurren cotidianamente en este tipo de unidades o servicios clínicos estudiados. Por todo lo anterior, esta investigación arrojó, en cuanto a frecuencia y grado de conflictividad ética, que las situaciones: «Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este está sufriendo» y «Trabajar con personal médico al que considero profesionalmente incompetente» destacan por sobre otras, esto fortalece, por un lado, la importancia que tiene en el cuidado que brinda enfermería, evitar el dolor y sufrimiento del paciente crítico, tal como lo señala la literatura y estudios que avalan estos resultados^12,21. Por otro parte, coincide con la gran problemática que presentan los equipos de trabajo en la toma de decisiones en estas unidades, con respecto a la falta de comunicación y participación de enfermería²², que lleva según las investigaciones internacionales a generar distress moral^23-26.

Un punto importante a discutir y que diferencia los resultados de esta investigación es lo que respecta a los cuidados fútiles, que se presentan en la literatura como generadores de conflictividad ética^21,23-32, sin embargo, en el presente estudio se encuentra en quinto lugar de frecuencia (39.5%) y décimo puesto en términos de grado (39.5%); a los enfermeras/os participantes les genera mayor distress moral el sufrimiento de los pacientes que la futilidad, lo cual puede estar relacionado con que el uso óptimo de analgesia y sedación es relevante incluso al término de la vida para que este proceso sea menos doloroso tanto para el usuario como para la familia.

Cabe destacar que si bien hay diferencias entre los modelos y los instrumentos utilizados en otras investigaciones, los resultados encontrados en los estudios relacionados con el servicio de urgencias³⁰ y en cuidados intensivos médicos y quirúrgicos²⁸ son similares a los de la presente investigación. Por consiguiente, queda demostrado que ambas unidades son lugares donde el problema de estudio es importante y debe ser considerado por supervisores y directivos para otorgar mayor satisfacción laboral y por tanto menor rotación de enfermeras/os con experiencia en el área, para de esta forma conservar calidad en la atención.

En otra línea de discusión, respecto al tipo de conflictividad ética, la «indignación moral» se revela como el sentimiento mayormente experimentado por las/os enfermeras/os, en un gran número de las situaciones de cuidado planteadas en el CuCEE. Este hallazgo observado, al igual que el estudio de validación del instrumento utilizado¹², se manifiesta como una novedad, ya que no hay otros instrumentos que analicen la «indignación moral», que muestren que las/os enfermeras/os de unidades críticas sienten en su actividad profesional que aquello que hacen otros no es éticamente correcto y no pueden hacer nada, lo cual refleja que en estos servicios clínicos las decisiones deben ser tomadas en equipo, que deben ser analizados cuáles son los impedimentos para realizar el cuidado y por qué las/os enfermeras/os no participan en la toma de decisiones, ya que se encuentra demostrado que a menor participación, mayor generación de conflictos y malestar laboral^21,33.

En cuanto al IEce, se puede afirmar que las/os enfermeras/os están expuestas a una conflictividad ética moderada (media de 170.4, DE±93.2), similar a lo presentado en la validación del CuCEE en España¹². Este resultado, si bien muestra que hay situaciones que no generan problemas, indica que hay profesionales y actividades con alta exposición y es donde deben ir enfocados los esfuerzos para mejorar las dinámicas de trabajo y disminuir las barreras que provocan el fenómeno. Esto se refleja al analizar el IEce para cada situación, en donde se evidencia que el escenario al que más se enfrentan los profesionales del cuidado es «Trabajar con personal médico al que considero profesionalmente incompetente» y «Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este está sufriendo», similar a lo expresado particularmente en términos de frecuencia y grado del fenómeno estudiado, manifestándose nuevamente que es de real importancia la participación y el enfoque de cuidado que entregan las/os enfermeras/os en el abordaje de usuarios con patologías complejas.

Cabe señalar que entre las situaciones que presentan mayor IEce se encuentran los cuidados fútiles, en términos de «Utilizar todos los recursos técnicos y/o humanos del servicio a pesar de intuir que el paciente no mejorará su situación clínica», con una media de 12.1 (DE±6.2) de un total de 20 puntos, por lo que si bien no destaca individualmente con alta frecuencia o intensidad, es un fenómeno que debe ser atendido para que no produzca mayor conflictividad en las/os enfermeras/os representados en la muestra de estudio.

Finalmente, en lo referente a la asociación de las variables sociolaborales y académicas con el IEce, todas tienden al nivel moderado de exposición y, si bien no existe valor estadísticamente significativo (p > 0.05), estos resultados están limitados por el tamaño de la muestra y la baja frecuencia en algunas variables, aunque en general reflejan que la conflictividad ética se relaciona más con las dinámicas de trabajo y participación de las/os enfermeras/os dentro del equipo que con las características personales, punto de encuentro con el estudio de validación del instrumento CuCEE en España¹².

Conclusiones

En términos de frecuencia y grado, las/os enfermeras/os participantes mostraron altos niveles en ambas subvariables (al menos una vez a la semana-muy problemático), en las que destacan situaciones que tienen relación con el sufrimiento de los pacientes y las dinámicas de trabajo por sobre otras como la futilidad, que sobresale en la literatura consultada. La «indignación moral» se revela como el tipo de conflictividad ética mayormente experimentada, por tanto, se infiere que existen barreras que impiden la acción de cuidar según los valores y poder manifestarlos al ver que otros no proceden éticamente, punto que debe ser considerado y evaluado dentro de las unidades estudiadas para proceder a generar conductas preventivas al respecto; además, sería valioso estudiar a futuro cuáles son las barreras que imposibilitan realizar la gestión del cuidado moralmente satisfactorio. Por otro lado, se demuestra que ambas unidades son servicios vulnerables a presentar el problema, y por tanto se genera una evidencia que justifica tomar acciones para establecer que las/os enfermeras/os puedan tomar decisiones éticas.

Los resultados deben ser utilizados para mejorar la implementación de los cuidados en unidades críticas, donde el trabajo en equipo junto con la toma de decisiones es fundamental para contribuir al bienestar moral de las/os enfermeras/os.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.