Introducción

Las mujeres indígenas (MI) son un grupo desfavorecido y vulnerable, afectadas por el analfabetismo (en promedio estudian 4.5 años, el 42% son analfabetas^1,2), la pobreza y por experimentar múltiples formas de discriminación por razones de género y etnia^3-7, se encuentran en un contexto cultural rígido y desigual, ante la dominación masculina y dependencia económica⁸ que va de la mano con comportamientos de género tradicionales, donde su papel pasivo y la falta de decisión sobre sus derechos sexuales se reflejan en matrimonios y maternidades forzadas, así como en prácticas sexuales de riesgo¹.

Uno de los factores implicados en manifestaciones de esta situación es la autoestima de las MI, la cual, refleja las percepciones, sentimientos y tendencias de comportamiento de su manera de ser. Según Branden, esta corresponde a la actitud positiva o negativa de sí misma, hace énfasis en que cuando una persona tiene elevada la autoestima se respeta a sí misma, se siente lo suficientemente segura, confía plenamente en su capacidad para resolver sus propios problemas, se considera y se siente igual que cualquier otra persona, no se deja manipular; por lo tanto, la autoestima es la base fundamental para desarrollar al máximo las capacidades, es el punto de partida para el aprendizaje y la responsabilidad personal^9,10.

Por el contrario, cuando se encuentra la autoestima baja se presentan actitudes de rechazo e insatisfacción consigo mismo⁹; algunas manifestaciones es no atreverse a decir no, ante cualquier situación, por temor a desagrada y perder la benevolencia de su pareja, se condenan por conductas que no siempre son objetivamente malas, incluso se exagera la magnitud de los errores¹⁰, lo que finalmente repercute en trastornos psicológicos, afectivos, intelectuales, de conducta y principalmente somáticos. En el caso de las MI esta valoración personal es permeada por las creencias, costumbres y tradiciones de lo que su comunidad espera de ellas¹¹. La autoestima baja de las MI se debe a múltiples factores, entre ellos la presencia del machismo, maltratos conyugales, codependencia y violencia¹², lo que genera un impacto en la vida, la salud y el bienestar de las MI.

La autoestima de las MI, al ser la causa y el efecto de su conducta¹² y como resultado de las influencias sociales y culturales se ve afectada, ya que desde edades tempranas por las prácticas educativas familiares las MI interiorizan la necesidad de ser sumisas y obedientes, donde, en ocasiones se encuentran en un entorno hostil y quizá agresivo, por lo que los golpes son vistos como una prerrogativa legítima de padres y maridos¹³.

De acuerdo a algunos estudios, las MI en situaciones de mayor riesgo son aquellas con bajos niveles de autoestima y con presencia de violencia de pareja^8,14,15, este último, es un problema de salud pública^16-18, por los efectos en la salud física y psicológica¹⁹; sin embargo, la MI no verbaliza el encontrarse ante esta situación a pesar del abuso emocional (psicológico) y físico, es decir propicia una violencia invisible, donde el principal agresor es su pareja y la comunidad la legitima, reconociéndola como normal, incluso como un instrumento sancionador^18,19.

La violencia de pareja involucra un patrón de control coercitivo, deliberado, repetitivo y prolongado^18,20; se trata de cualquier comportamiento de un compañero íntimo que cause daño físico, emocional o sexual, lo cual, se considera un atentado a los derechos humanos de las MI, lo que afecta de manera negativa su salud^15,17,20.

Estudios sobre violencia de pareja reportan que la violencia psicológica es la que se muestra con mayor frecuencia^18,19; este tipo de violencia presenta diversas formas de agresión que afectan el estado emocional y/o psicológico, que consiste en abandono, descuido reiterado, celotipia, intimidación, insultos, humillaciones, amenazas, marginación, indiferencia, infidelidad, restricción a la autodeterminación, entre otras, las cuales conllevan a la víctima al aislamiento, a la devaluación de su autoestima e incluso al suicidio^4,18,19,21.

La violencia física habitualmente es posterior al daño psicológico, se refiere a las agresiones dirigidas al cuerpo de la mujer, traducidas en intento o daño permanente y/o temporal, en el que se usa la fuerza física o algún tipo de arma u objeto que pueda provocar lesiones, ya sean internas, externas o ambas²¹, y están expresadas por empujones, golpes, jalones de pelo, heridas, lesiones con cuchillo, navaja u otros utensilios, intento de ahorcamiento, patadas o aventarles algún objeto^18,19.

La violencia sexual se reporta menos, debido a sistemas de apoyo inadecuado, vergüenza, temor o riesgo de represalias o de ser culpadas^4,22, por lo que existe mayor dificultad por parte de las MI para verbalizar este tipo de violencia. La violencia sexual se refiere a la forma de dominación, sometimiento o coerción ejercida sobre las mujeres con el fin de tener relaciones sexuales sin su consentimiento o en contra de su voluntad²¹; se consideran los comentarios, insinuaciones sexuales o cualquier acto que degrade o dañe el cuerpo de la mujer, que atente contra su dignidad e integridad física. Como consecuencia de este tipo de agresión las mujeres expuestas a violencia de pareja presentan una serie de problemas de salud, entre estas, aumento de la probabilidad de infección por virus de la inmunodeficiencia humana, el sida, entre otras infecciones de transmisión sexual (ITS)^4,6,23.

Así, las MI con autoestima baja, que enfrentan violencia de pareja (incluida la sexual) conjuntan, de manera constante, una mayor exposición a factores de riesgo y por tanto un alto nivel de vulnerabilidad, situación que se vincula a subordinación de tipo económica, social y cultural, donde el hombre cree que su esposa/pareja es de su propiedad y que tiene derecho y control sobre su cuerpo, así como a decidir cuándo y cómo tienen lugar los encuentros sexuales.

De acuerdo a Bahamón et al., la conducta sexual se refiere a las prácticas construidas y compartidas socialmente, lo que remite a la elaboración de significados atribuidos al ejercicio de su sexualidad²⁴. Sin embargo, Compte refiere que no existe un consenso sobre la tipificación de la conducta sexual, ya que cada estudio asume una clasificación distinta con base en la población de estudio²⁵. Diversas investigaciones consideran en la exploración de la conducta sexual el uso de condón; al respecto se ha observado que solo el 6.8% de las parejas de las MI usan el condón en su primera relación sexual, a diferencia del 10.1% de población no indígenas; asimismo, dentro del matrimonio solo el 2% de las parejas usan el condón^26,27. Esto confirma que el principal factor de riesgo para la exposición al virus de la inmunodeficiencia humana, sida y otras ITS sigue siendo las relaciones heterosexuales sin protección; estos problemas de salud representan un problema de salud pública en todo el mundo²⁸, y el grupo de MI no son la excepción.

Conforme a lo anteriormente presentado se identifican múltiples consecuencias en la salud de la MI que incluyen manifestaciones físicas, problemas emocionales y una mayor utilización de los servicios sanitarios; algunas veces es inespecífico el motivo de consulta. Es importante hacer visible estos problemas sociales a los que se enfrenta la MI, identificar su autoestima, si se encuentran ante violencia de pareja y si esta influyen en su conducta sexual, lo que permitirá a la enfermera el desarrollo de posteriores estrategias de intervención integral, así como el acompañamiento de la MI en el proceso de reconocimiento de posibles afectaciones de su salud, para su atención oportuna dentro de un cuidado relevante culturalmente para ella y la pareja. Por ello, el propósito de este artículo es conocer la relación de la autoestima, violencia de pareja y conducta sexual en MI de Puebla, México.

Método

Se trata de un estudio de tipo descriptivo-correlacional, con diseño transversal, el cual se llevó a cabo en una comunidad indígena al sur del estado de Puebla, de agosto a octubre de 2016. La muestra fue de 386 MI, se calculó a través del paquete estadístico nQueryAdvisor, con un nivel de significación de 0.05, un coeficiente de determinación de R² = 0.09 y una potencia de prueba del 90%. El método para seleccionar a las MI de 18 a 60 años fue a través de números aleatorios con base en el censo poblacional de la comunidad. Los criterios de inclusión fueron MI que se autoidentifiquen como indígenas y/o hablen una lengua indígena, con vida sexual activa.

La información se obtuvo a través de la aplicación de una cédula de datos, en la cual se indagó sobre la edad de las MI, escolaridad y la edad de inicio de la vida sexual y si ha presentado alguna vez alguna ITS. Se aplicó una escala de autoestima²⁹, la cual consta de 10 preguntas con las que se mide la percepción de la persona acerca de ella misma; 5 preguntas están redactadas de manera positiva y 5 de forma negativa; tiene un patrón respuesta con 4 opciones, que van desde 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo); para su corrección deben invertirse las puntuaciones de las preguntas enunciadas negativamente (3, 5, 8, 9,10) y posteriormente sumarse todos los ítems. Se presenta una puntuación mínima de 10 y máxima de 40, lo que indica a mayor puntuación mayor autoestima. Ha sido validada en población chilena (alfa de Cronbach de 0.75 y explica el 51.71% de la varianza total)³⁰ y en estudios con población indígena en Costa Rica (alfa de Cronbach de entre 0.60 y 0.67)³¹. Para este estudio se reporta un alfa de Cronbach de 0.65 y explica el 69.57% de la varianza total.

Asimismo, se aplicó una escala de violencia³², la cual consta de 19 preguntas con las que se obtiene información de la violencia perpetrada por la pareja en los últimos 12 meses. Se divide en 4 subescalas: 1) violencia psicológica, integrada por 5 reactivos (8, 9, 12, 15 y 17) que señalan una serie de conductas emocionalmente dominadoras y represivas hacia la mujer por parte de su pareja, 2) violencia física, conformada por 5 reactivos (3, 5, 6, 13 y 19), violencia física severa con 6 reactivos (2, 4, 7, 10, 11 y 16) los cuales indican conductas de agresión física de las que son víctimas las mujeres, y 4) violencia sexual, constituida por 3 reactivos (1, 14 y 18), que hacen referencia a forzar psicológica o físicamente a la mujer a tener relaciones sexuales. Tiene un patrón respuesta con 4 opciones que van desde 1 (nunca) a 4 (muchas veces). Este instrumento ha sido validado en población mexicana con un alfa de Cronbach de 0.99 y explicó el 62.2% del total de la varianza³². Para este estudio se reporta un alfa de Cronbach de 0.90 y se explica el 63.57% de la varianza total.

Para la identificación de la conducta sexual de las MI se consideró la frecuencia en el uso del condón en los últimos 12 meses, con un patrón respuesta de 4 opciones, que van desde 1 (nunca usa condón) a 4 (siempre usa condón), el tipo de pareja sexual (estable y ocasional) y número de parejas sexuales en las MI. Para el análisis de esta variable se realizó la construcción de un índice donde la secuencia presentada fue de acuerdo al grado de exposición al riesgo, por lo que las puntuaciones oscilaron de 0 a 100, donde 0 representó mayor exposición al riesgo, por lo que se interpreta como una conducta sexual de riesgo y 100 representó una menor exposición al riesgo, lo que significa una conducta sexual segura.

Para la realización de este estudio, el procedimiento planteado fue a través de una tabla de números aleatorios se identificaron a las MI de 18 a 60 años, en el censo de la población de estudio, posteriormente se ubicaron a las participantes en su domicilio; al certificar que cubrían los criterios de inclusión, se les hizo la invitación a participar y se les explicó el propósito del estudio; cuando la MI aceptó participar, se le leyó el consentimiento informado y se le hizo énfasis en el anonimato y confidencialidad de la información. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico para las ciencias sociales SPSS versión 21 para Windows. Para establecer relaciones lineales entre los puntajes obtenidos en la evaluación de la autoestima, violencia de pareja y conducta sexual, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. Asimismo, se ajustaron 5 modelos de regresión lineal con las variables de estudio. La presente investigación se apegó a lo dispuesto en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud³³.

Resultados

El 86% de las MI se encuentran en edad reproductiva (18-44 años)³⁴, lo cual implica mayor atención en los principales problemas de salud que presentan en esta etapa. También, se identificaron factores que exponen a las MI a una mayor vulnerabilidad, como el inicio de su vida sexual; se encontró que el 54.8% fue antes de los 17 años. Además, el 23.1% de las MI no sabe leer, ni escribir (no cursó ningún año escolar), solo el 25.9% concluyó la primaria, lo que las limita a mejores oportunidades y al acceso de información (Tabla 1). El 28% refirieron haber presentado alguna infección vaginal de la cual desconocen su origen. Del mismo modo, el 6.2% de las MI reportó presentar virus del papiloma humano.

De acuerdo a las variables indagadas se encontró que el 57% de las MI presentaron una autoestima por encima de la media (media= 31.7, DE= 4.81); en este grupo el 87.6% refiere encontrarse satisfecha y a gusto consigo misma, lo que indica que califican como alta autoestima. Es importante señalar que el 43% de las MI presentan baja autoestima, de las cuales el 70.2% desearía tener más respeto para ella misma y el 38.1% no tiene mucho de qué estar orgullosa.

El 63.2% de las MI refirió encontrarse ante violencia de pareja, de las cuales el 57% reportaron violencia psicológica, donde la pareja la ha insultado, le ha dicho que es poco atractiva o fea y la ha rebajado y menospreciado, incluso se han puesto celosos o han sospechado de sus amistades. El 23.8% presentó violencia física, expresada por golpes con el puño o la mano, la ha empujado intencionalmente, la ha pateado y jaloneado. El 8.5% manifiesta haber presentado violencia física severa en la cual la MI se ha visto amenazada con un rifle y ha sido quemada con un cigarro. El 28% ha presentado violencia sexual, en la cual su pareja la ha amenazado con irse con otras mujeres si no accede a tener relaciones sexuales, igualmente, le ha exigido y ha usado la fuerza para tener relaciones sexuales.

Sobre la conducta sexual de las MI, el 84% reportan tener una pareja sexual estable con la cual el 57% nunca utilizan condón, el 30% a veces, el 8% con frecuencia y solo el 5% reportaron utilizarlo siempre. El 16% de las MI indicaron tener parejas ocasionales con las cuales el 52% nunca usan condón, el 23% a veces, el 8% con frecuencia y solo el y solo el 17%siempre usa condón.

De acuerdo a las variables indagadas se obtuvieron relaciones estadísticamente significativas, aunque con valores bajos, y estas fueron: la edad del inicio de la vida sexual directamente proporcional con la escolaridad (r_s= 0.202, p= 0.000) e inversamente proporcional con la violencia física (r_s= −0.145, p = 0.004) y sexual (r_s= −0.108, p = 0.034). Se identificó que las MI con más años de escolaridad presentan mejor autoestima (r_s= 0.216, p = 0.000) y disminuye la violencia sexual (r_s= −0.124, p = 0.015), sin embargo se ve afectada su conducta sexual, encontrándose ante mayor riesgo (r_s= −0.213, p = 0.000). Se identificó autoestima baja ante violencia psicológica por parte de su pareja (r_s= −0.250, p = 0.000), física (r_s= −0.213, p = 0.000), física severa (r_s= −0.145, p = 0.004) y sexual (r_s= −0.262, p = 0.000). Las correlaciones fueron positivas y significativas para los diferentes tipos de violencia entre sí (Tabla 2).

De acuerdo a los modelos de regresión lineal, se encontró que las MI con mayor edad presentan una conducta sexual segura (R²= 0.019, F_[386]= 7.38, p< 0.007). Asimismo, se identificó que cuanto mayor escolaridad tengan las MI, esto influye en su autoestima (R²= 0.052, F_[386]= 7.61, p< 0.000) lo que puede ser un punto de partida que potencialice su autorrealización. Por otro lado, se encontró que ante la presencia de violencia de pareja, la MI presenta autoestima baja (R²=.047, F_[386]= 18.73, p< 0.000) lo que aumenta el riesgo de exposición ante una conducta sexual de riesgo(R²= 0.019, F_[386]= 7.42, p< 0.007).

Discusión

El objetivo del presente estudio fue conocer la relación de la autoestima, violencia de pareja y la conducta sexual en las MI, lo que permitió un acercamiento a este grupo social que requiere de especial atención, por ser una población vulnerable que experimentan múltiples formas de discriminación y por ser un grupo que se encuentra en edad reproductiva^3,4.

Para la comprensión de la compleja trama de las diferentes formas de invisibilidad en los fenómenos que afectan la salud de las MI³⁵ es preciso considerar un factor que contribuye a esta situación: el analfabetismo, de acuerdo a los resultados se identifica que continúa latente esta condición; otros estudios han reportado resultados similares, donde las MI solo cursan 4 años de escolaridad^2,7,36, lo que las limita para mejores oportunidades y al acceso a una atención de salud de calidad³⁶. De acuerdo a este hallazgo es necesario impulsar la educación en las MI, lo que podría repercutir en un retraso del inicio de la vida sexual, en mejorar la autoestima, todo lo cual podría ayudarles a afrontar y disminuir la violencia de pareja y por tanto la exposición a conductas sexuales de riesgo, como se refiere en algunas investigaciones^8,15,37-39.

La falta de decisión sobre sus derechos sexuales, donde su papel pasivo y la autoestima es rebasada por sus costumbres y tradiciones, al igual que los resultados de este estudio muestran que las MI evidencian actitudes de rechazo e insatisfacción consigo mismas, desearían tener más respeto y no tienen mucho de que estar orgullosas, resultados que encuentran similitud con otros estudios, donde prevalecen ideas estereotipadas, actitudes y prácticas que, consciente o inconscientemente, legitiman la discriminación, desigualdad y la indiferencia de las MI^1,9,11,40.

Por otra parte, algunos estudios de investigación reportan asociación de la autoestima baja con la falta de uso del condón^26,27, aunado a presentar un inicio de sus relaciones sexuales antes de los 17 años, lo que aumenta el riesgo de exposición ante la infección de virus de la inmunodeficiencia humana, sida y otras ITS^7,41. Por lo tanto, es necesario trabajar y fortalecer la autoestima de las MI, lo que les permitirá la apropiación de su vida, su salud, sus espacios y el reconocimiento de ellas mismas⁸.

Este estudio muestra indicios de que cuando la autoestima de la MI se ve afectada se encuentra vulnerable ante la violencia de pareja psicológica, física y sexual. Esto es semejante a los resultados de Morales et al.¹⁹, con relación a que la violencia ejercida por la pareja con mayor frecuencia es la psicológica (la pareja insulta a la MI, le ha dicho que es poco atractiva o fea, la ha rebajado y menospreciado incluso se ha puesto celoso y/o ha sospechado de sus amistades), lo que coincide con otros autores^8,31,42.

Al igual que en otras investigaciones⁴³, la violencia física también está presente pero con menor frecuencia que la psicológica (57 vs. 24%). El porcentaje de violencia sexual fue ligeramente superior que la física, y es semejante a los resultados de Ulloa et al.⁴⁴; estos refieren que las prácticas violentas que sufren las mujeres en las comunidades indígenas se arraigan en sus tradiciones, en la venta de la novia, la poligamia, la poliginia, la excesiva violencia física y sexual, lo que afecta de manera negativa la salud sexual de las MI^18,19,43. Se ha señalado que este problema es un fenómeno difuso y complejo que sigue pasando inadvertido por las propias MI, ya que en el imaginario social su pareja debería asumir la responsabilidad de cuidar de ellas³¹.

Por consiguiente, es necesario que los profesionales de la salud, entre ellos enfermería, aborden esta población y, acorde con los objetivos de la disciplina de brindar cuidados para la satisfacción de necesidades de la salud, incluidos los aspectos anímicos de la persona⁴⁵, realicen además detección oportuna de factores de riesgo, promoción y educación para la salud. Ya que las MI, a menudo, no identifican los problemas de salud a que se enfrentan derivados de la violencia psicológica y sexual, es necesario un acompañamiento en el reconocimiento (detección temprana) en este caso de una autoestima baja, violencia de pareja o una conducta sexual de riesgo¹⁸. Otro motivo del porqué la enfermera es una pieza clave en el cuidado de la salud de las MI es debido a su mayor accesibilidad y aceptación, lo que minimizaría la utilización de los servicios sanitarios por causas inespecíficas, que suelen asociarse a manifestaciones físicas y problemas emocionales^8,15.

Conclusión

El estudio de la autoestima, la violencia de pareja y la conducta sexual de las MI permitió un acercamiento a esta población vulnerable. Un elemento fundamental identificado que pudiera propiciar mejores condiciones vinculadas a las variables estudiadas fue la escolaridad. Es decir, es necesario que las mujeres continúen preparándose académicamente, ya que con base en los resultados se encontró que esta repercute en su autoestima, lo que pudiera influir en la toma de decisiones asertivas como retrasar el inicio de su vida sexual y el uso en mayor frecuencia del condón.

La violencia de pareja continúa siendo un problema de salud pública y las MI no son la excepción, ya que esta situación tiene una implicación social, en la cual se afecta la vida de la MI, la pareja, familia, comunidad y sociedad en general; donde las nuevas generaciones heredan estas prácticas de convivencia y los replican, por lo que es necesario, que el profesional de enfermería tome conciencia de su papel en la detección de factores de riesgo, además de brindar cuidados oportunos a esta población que les permita a las MI visibilizar esta problemática, para contribuir a evitar la continuación de esta huella histórica de violencia de pareja.

De acuerdo a los hallazgos identificados en este estudio, se hace necesario continuar la revisión y profundizar en otros factores de riesgo que pueden estar asociados a la conducta sexual de las MI. El considerar e integrar estos elementos permitirá diseñar programas estratégicos con información oportuna y de interés para las MI.