Introducción

La interacción que desempeñan las enfermeras con sus pacientes es un elemento medular para brindar cuidados de calidad. Por esta razón, las instituciones proveedoras de cuidados de enfermería y las instituciones formadoras de recursos humanos en esta disciplina se interesan en conocer el comportamiento de este fenómeno y en la búsqueda de estrategias que lo favorezcan.

La enfermería se ha venido practicando como profesión desde hace más de un siglo. Con el paso del tiempo y como resultado de la reflexión en este ámbito disciplinar, la mayoría de las expertas reconoce la relación terapéutica como eje articulador en la práctica de los cuidados¹.

Las actitudes y destrezas desempeñadas por las enfermeras cuando se comunican con sus pacientes tienen efecto en sus relaciones terapéuticas. Pueden apoyar al paciente ante el afrontamiento de su padecimiento, en la vivencia de ambientes ajenos a su vida cotidiana, ante el sufrimiento de procedimientos dolorosos e incómodos y ante expectativas inciertas por el riesgo potencial de dano^2,3.

Las situaciones estresantes derivadas de la hospitalización demandan el desarrollo de habilidades facilitadoras de la relación terapéutica en las enfermeras, como la comprensión empática o empatía y el respeto⁴. La empatía se refiere a la capacidad de comprender o percibir correctamente lo que experimenta la otra persona y ponerse en su lugar, no solo entender sus palabras y emociones, sino valorar preocupaciones y problemas que la aquejan, para comprender los requerimientos que derivan de su padecimiento en el marco de su realidad individual, tanto física como espiritual, en el ámbito familiar y social que le corresponde. El respeto implica la aceptación positiva y requiere de una actitud no enjuiciadora, que reconoce al paciente como persona única, con cualidades y recursos que pueden estar alterados por la enfermedad, por su educación, por sus creencias o por sus circunstancias personales o familiares⁴.

La interacción enfermera paciente y el entrenamiento de habilidades que la fortalecen ha sido analizada a través de revisiones sistemáticas como las de Bengoechea⁵, Chant⁶, Frich⁷, Kruijver^8,9, Ranmal¹⁰, Uitterhoeve¹¹ yTay¹², quienes identifican formas de comunicación verbal y no verbal que emplean las enfermeras, características socio-demográficas que pueden afectar la relación, efectos de entrenamientos en habilidades de comunicación, deficiencias en la formación humanística de los estudiantes de enfermería y la repercusión de la calidad de las relaciones interpersonales en los niveles de satisfacción de la atención. También se cuenta con investigaciones de campo, tanto para el diseño de instrumentos^13,14,15,16 como para el análisis de efectos de intervenciones, para el fomento de habilidades en el personal de enfermería con el fin de mejorar dicha interacción^{2,17,18,19,20,21,22,23}.

Sin embargo, en el país existen pocos estudios publicados, relacionados con el efecto de los entrenamientos orientados a la mejora de las habilidades de comunicación en enfermeras. Por lo que se propuso valorar el entrenamiento en habilidades de comunicación para enfermeras, a partir de la percepción del paciente que recibe su cuidado.

Métodos

Estudio cuasiexperimental que involucró a los 2 protagonistas de la relación: la enfermera y el paciente. Se realizó con la participación de 14 enfermeras de un hospital de tercer nivel de atención de la Ciudad de México, de carácter público, que laboran en un servicio de hospitalización de pacientes adultos con padecimientos cardiovasculares. Además, de con 60 pacientes conscientes, ubicados en persona, tiempo y espacio, con más de 48 h de internamiento en el área mencionada, que aceptaron participar en las entrevistas. La selección de ambos grupos de participantes no fue aleatoria: respondió al servicio asignado por la institución de salud que facilita el desarrollo del presente estudio.

Se entrevistó a 30 pacientes que cumplían con los criterios establecidos para su participación, con el apoyo de un instrumento que mide el comportamiento de las enfermeras relacionado con su forma de comunicación, observado por los pacientes (CECOP)²⁴, antes de que el grupo de enfermeras que los atiende recibiera el entrenamiento sobre formas de comunicación verbales y no verbales involucradas en la relación terapéutica. El tiempo para cada entrevista fue de 20 min aproximadamente; para el total de los pacientes se emplearon 3 semanas. En todo momento se respetó la dinámica institucional.

Posteriormente, se llevó a cabo un entrenamiento para las enfermeras del servicio por 7 semanas, con sesiones de una hora, por medio de la estrategia de aprendizaje estructurado²⁵: a través de este se modelan y practican habilidades sociales dirigidas al fomento de las condiciones facilitadoras de la relación terapéutica: empatía y respeto. Las habilidades seleccionadas fueron: escuchar, expresar cumplido, expresar afecto, responder a los sentimientos de los demás, responder a una queja, expresar aliento y responder al enojo²⁶. El entrenamiento fue impartido por una enfermera psicóloga y 2 facilitadoras. Las 2 últimas fungieron como observadoras; asimismo llevaron un registro independiente con el apoyo de los criterios derivados de los componentes verbales y no verbales de cada habilidad, lo que permitió la retroalimentación a cada participante el número de veces que fue necesario para la adquisición de cada habilidad.

Al terminar el programa de habilidades de comunicación para las enfermeras, se entrevistó a otros 30 pacientes del mismo servicio, con el fin de conocer la percepción que tienen los pacientes sobre la comunicación de las enfermeras que ya han recibido el entrenamiento. El tiempo para cada entrevista y para el total de los pacientes fue similar al del primer grupo.

El instrumento empleado (CECOP, versión breve) se sustenta en 2 elementos facilitadores de la relación terapéutica: empatía y respeto⁴, está integrado por 10 reactivos que representan comportamientos de las enfermeras, que califican los pacientes a través de una escala de tipo Likert. También incluye 3 escalas análogas visuales que miden comprensión, respeto y satisfacción. Además, se exploran características personales de los pacientes y sus diagnósticos clínicos²⁴.

El CECOP fue aplicado, a través de entrevista directa, por una enfermera capacitada para este fin, ajena a la institución y al desarrollo del proyecto. Simultáneamente, se aplicó la escala de Marlowe y Crowne, validada en México en población mexicana para medir deseabilidad social²⁷, por la importancia que tiene este factor en entrevistas a pacientes que evalúan a las enfermeras que los atienden.

En cuanto a la validez del instrumento se obtuvo un índice de validez de contenido general de 0.83. La medida de adecuación muestral KMO fue de 0.791 con un nivel de significancia de 0.001 y la prueba de Bartlett mostró una significancia de 0.001²⁴.

Se obtuvieron frecuencias y porcentajes, medidas de tendencia central y de dispersión, se aplicó la U de Mann Whitney y la prueba exacta de Fisher para comparar los grupos antes y después del entrenamiento de las enfermeras, tanto en forma global como por reactivos (comportamientos). Para las escalas análogas visuales se obtuvieron medidas de tendencia central, de dispersión y la U de Mann Whitney. Se empleó la correlación de Spearman para relacionar el puntaje total del CECOP y la escala análoga de satisfacción.

El proyecto fue sometido a las autoridades correspondientes para su valoración ética; se mantuvo el respeto a los pacientes y a las enfermeras, así como el anonimato en el manejo de los datos obtenidos.

Resultados

El promedio de calificación del CECOP10 total para el grupo de pacientes atendidos por las enfermeras sin entrenamiento (antes del entrenamiento) y el grupo de pacientes atendidos por las enfermeras con entrenamiento (después del entrenamiento) puede observarse en la tabla 1. Debido al tamaño de los grupos y a su comportamiento, se aplicó la U de Mann Whitney y no se encontró diferencia significativa entre el grupo antes y el grupo después del entrenamiento (p = 0.55), sin embargo, en el segundo grupo se observó un promedio mayor y una desviación estándar menor.

En la tabla 2 se muestran las frecuencias, según categoría de respuesta obtenida en cada uno de los 10 comportamientos que integran el CECOP10. Se compararon los resultados de cada par (antes y después del entrenamiento).

Debido al tamaño de la muestra y a la falta de normalidad en los datos, se aplicó la prueba exacta de Fisher. Los comportamientos que mostraron diferencia significativa entre las cifras de los grupos obtenidas antes y después del entrenamiento fueron el CECOP-8: lo «apapachan» para animarlo y el CECOP-10: le platican cuando se acercan a tomarle la presión, con valores de p < 0.05.

La satisfacción de los pacientes respecto a la atención recibida por las enfermeras fue calificada en una escala de 1 a 10 y se observa en la tabla 3. Se aplicó la prueba de U de Mann Whitney: no se encontró diferencia significativa entre ambos grupos, sin embargo, en el segundo grupo el promedio fue mayor.

La comparación del valor obtenido en cuanto a la deseabilidad social entre ambos grupos, por la posible influencia que esta podría estar ejerciendo en las calificaciones asignadas por los pacientes, se muestra en la tabla 4. El segundo grupo mostró menor deseabilidad social. Se aplicó la U de Mann Whitney y no se encontró diferencia significativa entre ambos grupos (p = 0.94), por lo que se asume que ambos grupos son similares en cuanto a esta variable.

Los diagnósticos principales de los pacientes de ambos grupos mostraron algunas diferencias: en el grupo atendido por las enfermeras sin entrenamiento se encontraron 8 pacientes quirúrgicos, mientras que en el segundo grupo solo 2. Los diagnósticos de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca también predominaron en el segundo grupo. Los diagnósticos de infarto agudo de miocardio, endocarditis bacteriana y miocardiopatía estuvieron presentes en ambos grupos en forma similar. Respecto a las lesiones valvulares, aunque se encontraron casos semejantes en cuanto a la válvula cardiaca afectada, hubo predominio de falla trivalvular en el segundo grupo. Estas diferencias cualitativas podrían estar denotando condiciones más precarias en el grupo atendido por las enfermeras entrenadas, al implicar padecimientos más crónicos en pacientes que, a la vez, tuvieron promedios de edad superiores. Además, los internamientos del segundo grupo estuvieron motivados por necesidades de atención médica más que por programación quirúrgica, como ocurrió en el primer grupo.

La correlación entre los valores del CECOP10 total y las calificaciones designadas por los pacientes a la satisfacción por la atención recibida de las enfermeras medida con la correlación de Spearman correspondió a r_s = 0.59 (p = 0.001). Los comportamientos que arrojaron valores significativos y similares en los grupos atendidos por enfermeras con entrenamiento y sin entrenamiento fueron: le transmiten tranquilidad y lo «apapachan» para animarlo, con una r_s de 0.69 y 0.63; y de 0.56 y 0.60 respectivamente (p< 0.001).

Discusión

El análisis del efecto de las habilidades de comunicación de las enfermeras sobre el cuidado que brindan a sus pacientes se sustenta en la importancia del cuidado profesional humanístico que articula las diferentes perspectivas del cuidado que imparten, tanto el cuidado genérico orientado a la resolución de necesidades básicas como el cuidado técnico profesional dirigido a la resolución de problemas derivados del padecimiento que sufre el paciente^2,28.

También, se considera que esta línea de trabajo potencia el trabajo independiente de las enfermeras²⁹ y ofrece una estrategia de análisis de la calidad de la atención recibida en las instituciones de salud en la dimensión interpersonal^30,31.

Aun cuando el tema ha sido ampliamente investigado con metodologías cualitativas y cuantitativas, se registran carencias y limitaciones. Los estudios de carácter cuantitativo han indagado escasamente las opiniones y percepciones de los pacientes como resultado de entrenamiento en habilidades de comunicación^6,7,8, o han trabajado con pacientes simulados²², por lo que la exploración de la percepción del paciente analizada en el presente estudio ofrece una perspectiva poco revisada con el enfoque cuantitativo.

La selección de comportamientos relacionados con la empatía y el respeto responde a la búsqueda de condiciones facilitadoras de la relación terapéutica⁴. En principio, las enfermeras en su formación profesional han sido capacitadas en este aspecto, sin embargo, la experiencia en la práctica muestra que existen deficiencias^5,32,33 que pueden ser allanadas.

En esta investigación se observa que la percepción del paciente medida antes y después del entrenamiento de las enfermeras a través del CECOP10 total tuvo cambio ligero favorable, pero no arrojó diferencias estadísticamente significativas, observación que concuerda con un estudio de McGilton²⁰. No obstante, el análisis de cada uno de los 10 comportamientos que integran el CECOP10, permitió identificar que 2 de estos, CECOP-8 lo «apapachan» para animarlo y CECOP-10 le platican cuando se acercan a tomarle la presión, mostraron cambios significativos entre el grupo atendido por enfermeras no entrenadas y el atendido por enfermeras entrenadas, hallazgo que propone una profundización en estos rubros.

La correlación entre los comportamientos del CECOP10 y la satisfacción del paciente mostró que las conductas le transmiten tranquilidad y lo «apapachan» para animarlo arrojaron valores estadísticamente significativos, lo que aporta fortaleza a la conducta relacionada con «apapacho», que en los diferentes análisis mostró cambios significativos y correlacionó con la satisfacción del paciente. Estos comportamientos del CECOP10 no se incluyen en otros instrumentos, pero permiten identificar comportamientos importantes y consistentes para medir la calidad en el rubro de la dimensión interpersonal en pacientes mexicanos, empleada por otros autores como indicador de calidad^{17,19,21,23,34} y reconocido por especialistas del sector salud nacional e internacional^31,35,36.

Del mismo modo, De los Ríos y Sánchez-Sosa¹⁸ encontraron que los pacientes manifestaron mayor satisfacción de la atención recibida después del entrenamiento de las enfermeras, aun cuando el propósito principal de su investigación se dirigió al cambio observado en el comportamiento de las enfermeras a partir de la comparación de videograbaciones pre- y postentrenamiento.

De igual forma, Uitterhoeve et al.¹¹ reportaron resultados favorables en la satisfacción de los pacientes, sin evidencia en la disminución del estrés que presentaban, por lo cual manifestaron que es necesario continuar con más estudios similares.

Desde la primera medición, antes del entrenamiento de las enfermeras, los valores asignados por los pacientes en el CECOP10 son altos, datos que pueden estar vinculados al fenómeno de deseabilidad social que han sido reportados en población mexicana en otras valoraciones de los pacientes²⁷, y en evaluaciones sobre la calidad del servicio de enfermería medidas a través de trato digno en el sector salud a nivel nacional^37,38. Si bien esto podría haber favorecido la tendencia a mejoría del grupo después del entrenamiento, la correlación entre la deseabilidad social y la evaluación no fue significativa en este grupo y sí lo fue en el grupo previo al entrenamiento, lo que en el caso dado podría estar inflando los resultados del grupo estudiado antes del entrenamiento que son identificados con valores elevados. Esta situación, a la vez, redujo la posibilidad de identificar con mayor claridad cambios significativos.

Al contrario, se destaca el hallazgo significativo en 2 comportamientos: CECOP-8 y CECOP-10, mencionados con anterioridad, y el cambio limítrofe en el CECOP-9, lo que alerta favorablemente en cuanto a la sensibilidad de estos comportamientos, que han sido identificados como los de modificación mayor al analizar la autoevaluación de las enfermeras en un estudio que retoma estos mismos comportamientos³⁹.

Respecto a los diagnósticos clínicos, la diferencia encontrada entre los grupos que evaluaron antes y después del entrenamiento de las enfermeras mostró que en el segundo grupo se observaron más pacientes con padecimientos crónicos y menor posibilidad de oferta quirúrgica: esto podría generar una opinión menos optimista en cuanto a la valoración del servicio recibido y coincide con el puntaje de la deseabilidad social en el grupo que evaluó después. Frich⁷ encontró que los pacientes adultos mayores con enfermedades crónicas se beneficiaban del contacto con las enfermeras, siempre y cuando sus padecimientos no estuvieran en etapas muy avanzadas. En el presente estudio, el segundo grupo presentaba condiciones avanzadas de la enfermedad.

Limitaciones del estudio

Los pacientes participantes no fueron elegidos al azar. Además, los grupos de pacientes entrevistados antes y después del entrenamiento de las enfermeras fueron diferentes. Se buscó que fueran equiparables en características sociodemográficas y de salud, pero presentaron diferencias significativas en edad. Asimismo, hubo variaciones en los padecimientos, pertenecían a la misma sección hospitalaria, pero ciertas situaciones administrativas institucionales generaron la presencia de pacientes con diagnósticos diferentes.

Conclusiones

Los hallazgos identificados en este informe no son determinantes desde el enfoque de las diferencias estadísticas, pero abren un espacio que alimentará la dimensión de la evaluación de la calidad de atención de salud en su dimensión interpersonal y la detección de áreas de oportunidad para el fortalecimiento de habilidades para la comunicación de los profesionales de enfermería, quienes permanecen las 24 h al lado del paciente hospitalizado.

Los estudios realizados en los campos clínicos asistenciales revelan que las dinámicas organizacionales de las instituciones responsables de impartir el cuidado para la salud han dificultado la realización de estudios con mayor rigor metodológico, pero, por otra parte, se han acercado a la realidad experimentada por los pacientes.