Introducción

Normalmente, cuando ocurre un parto fisiológico, los pulmones del recién nacido (RN) pasan de ser un órgano ocupado por líquido, a llenarse de aire debido a la compresión intermitente del tórax, de esta forma, se logra la homeostasis¹. Este proceso natural inicia con la redistribución del gasto cardiaco y la reducción de la temperatura corporal, producidos por la interrupción de la circulación placentaria, la cual estimula al agente tenso activo, para que disminuya el pH y la presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂), por lo tanto, se eleva al mismo tiempo la presión de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCo₂) necesaria para que los alvéolos se abran y llenen de gas a los pulmones, para dar paso a la primera respiración del neonato².

Todo este proceso fisiológico normal acompañado de cuidados específicos y efectivos de los profesionales de la salud, favorecen la adaptación y evolución satisfactoria del neonato³. Cabe mencionar que algunos RN pueden presentar problemas respiratorios, que requieren de asistencia con ventilación mecánica, que consiste en una técnica fundamentada en un soporte avanzado de manera artificial, que tiende a mejorar en el paciente la oxigenación y la eliminación del anhídrido carbónico sin causar barotrauma pulmonar, ni toxicidad a causa del oxígeno^2,4.

Al respecto, los RN que son asistidos con respirador artificial, además de mantener una ventilación inadecuada como efecto secundario de la permanencia del tubo endotraqueal, también presentan alto riesgo para desarrollar broncoaspiración, neumonía asociada a la ventilación mecánica, infecciones nosocomiales, entre otras condiciones patológicas, que aumentan la producción de secreciones e impiden el mecanismo normal de limpieza de las vías aéreas⁵.

Por tanto, el procedimiento de succión y/o aspiración de secreciones que consiste en la extracción de las secreciones orofaríngea, nasofaringe, traqueal y endotraqueal, a través de un catéter conectando a un aparato de succión⁶, se convierte en un cuidado e intervención imprescindible de los profesionales de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales⁷, para mantener a los pacientes intubados en condiciones estables y óptimas de salud.

Se tiene el conocimiento que la técnica de aspiración de secreciones evita la obstrucción de las vías aéreas, facilita la ventilación y previene infecciones producidas por acúmulo de estas⁶. No obstante, la continua aspiración endotraqueal conlleva al paciente a eventos adversos graves subsiguientes a la técnica, como son la hipoxia, bradicardia, arritmias, presión intracraneal elevada, bacteriemia, trauma de la mucosa, neumotórax, pérdida de la función ciliar y atelectasia^8,9,10,11.

Estas complicaciones pueden deberse a la estimulación del nervio vago y/o complicaciones mecánicas derivadas de la manipulación de la sonda de aspiración^8,9,10,11. Por ello, la evidencia apunta que esta técnica debe estar condicionada por la auscultación pulmonar de ruidos adventicios, la observación de algún signo de dificultad respiratoria y/o ventilación inadecuada, así como la presencia visible de secreciones en el tubo endotraqueal^{12,13,14,15,16}.

Por consiguiente, la literatura describe que existen dos métodos disponibles para realizar la aspiración del tubo endotraqueal: a) el sistema convencional de succión y/o aspiración o sistema abierto (OSS) y b) el sistema de succión y/o aspiración de sistema cerrado (CSS) o «en línea». El primero consiste en desconectar al paciente del ventilador e introducir la sonda estéril de succión y/o aspiración; en el segundo, se introduce un catéter estéril sin desconectar al paciente del ventilador mecánico¹⁷.

Al respecto, se agrega que ambas técnicas son funcionales en relación con el beneficio otorgado para el paciente. Sin embargo, existe una disconformidad entre los profesionales de enfermería para la elección de la técnica más apropiada en el paciente neonatal. Por ello, el presente artículo tiene como objetivo analizar a través de la evidencia científica disponible, las ventajas y/o desventajas de las técnicas CSS y OSS, para discutir las implicaciones clínicas de estos principios y proporcionar evidencia a la práctica clínica.

Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica durante el mes de octubre de 2014 a febrero de 2015 en las siguientes bases de datos: CUIDEN, PubMed, LILACS y COCHRANE. Los descriptores empleados fueron: endotraqueal, succión, aspiración, sistema cerrado/abierto y neonatos, en español e inglés, se combinaron con los boléanos «AND» y «OR». Como límites de búsqueda se establecieron estudios con recién nacidos publicados entre el año 2000 y 2015, en idioma español e inglés. Como resultado se obtuvo un total de 417 artículos. Tras la aplicación de los criterios de inclusión, reducidos solo a revisiones sistemáticas o metaanálisis que midieran la efectividad de las técnicas de aspirado, e investigaciones de tipo analítico y experimental que compararán el factor de exposición (técnica de aspiración cerrada y/o abierta) y el desenlace (infecciones y/o alteraciones postaspiración), solo cuatro artículos respondían a la pregunta establecida. Asimismo, se encontraron dos artículos de la lista de referencias que cumplían con el objetivo del trabajo. Finalmente, se obtuvo un consenso de seis artículos de los cuales se hizo un análisis en profundidad para rescatar los principales hallazgos.

Desarrollo

Los seis artículos analizados fueron publicados en diferentes países entre los años 2001 y 2010, en ellos predomina el idioma inglés, como se puede corroborar en la tabla 1.

Del mismo modo, se resume que los artículos revisados tienen como población de estudio a neonatos, los mismos que se ubicaban en la UCIN con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria^{3,15,18,19,20,21}. La muestra fue representativa de la población en cada una de las investigaciones^{3,15,18,19,20,21}. Es importante señalar, que la selección de los participantes fue a través del muestreo de tipo probabilístico/aleatorizado, se descartó a todos aquellos pacientes que por causa de su enfermedad murieron antes del inicio o durante el transcurso del estudio^{3,15,18,19,20,21}.

Para procesar y analizar los datos, los investigadores utilizaron el paquete estadístico SPSS versión12, test ANOVA, test Fisher (nivel de confianza 0.005)³, Stata Corporation versión 9.0, College Station TX (nivel de confianza ≤0.005)¹⁵, SAS 9.1 por Windows (nivel de confianza 0.055)¹⁸, Wilcoxon filas (nivel de confianza 0.05)²⁰. A su vez, utilizaron pruebas estadísticas como la t de Student para hacer comparaciones y asociaciones entre peso y edad, el análisis de regresión lineal múltiple (nivel de confianza 0.0003-0.584)²¹ para hacer comparaciones entre las variables de volumen garantía de ventilación y la velocidad media del flujo sanguíneo cerebral; métodos epidemiológicos como la prueba de ji² de proporciones para determinar índices de mortalidad¹⁹. Todos los estudios mostraron sus resultados a través de medidas de tendencia central^{3,15,18,19,20,21}.

Resultados y discusión

La decisión en los profesionales de enfermería para la elección y utilización de la técnica más adecuada para aspirar secreciones a un paciente neonato intubado, representa uno de los mayores desafíos durante el desarrollo de su práctica clínica, porque en su decisión están implícitas competencias de conocimientos, habilidades y actitudes, así como principios éticos profesionales que deben apuntar hacia un máximo beneficio para el paciente^22,23,24,25, al tratar de reducir la inestabilidad fisiológica, evitar las infecciones nosocomiales y prevenir las neumonías asociadas al procedimiento.

Frente a esta incertidumbre y conflicto ético y/o científico, diversos autores^{3,15,18,19,20,21} han realizado investigaciones en relación con el procedimiento, para lograr la homogenización del mismo, la reducción de complicaciones derivadas de un mal procedimiento, y sobre todo que la técnica pueda ser de fácil uso y acceso para todos los profesionales de la salud.

Por lo anterior, la literatura propone la técnica CSS para los RN intubados que necesitan ser aspirados, debido a los resultados de las investigaciones que muestran una mayor garantía del mismo y menos complicaciones para el paciente, en comparación con la técnica OSS^20,26.

Este resultado surge a partir de la evidencia que demuestra que la técnica CSS muestra mejoría en el llenado capilar, mantiene permeable la vía aérea, conserva estable el volumen pulmonar y la PIC durante el procedimiento²⁷, así mismo, disminuye la aparición de arritmias cardiacas (bradicardia), al permitir la inflación pulmonar espontánea y el continuo flujo de oxígeno²¹, de esta forma se mantiene una adecuada saturación de oxígeno (SPO₂), por tanto, esta técnica es mejor tolerada en neonatos que requirieren ventilación mecánica, debido a que este permanece conectado al ventilador^{3,18,20,26,27,28}. A diferencia de la OSS que al desconectar el ventilador genera la caída de la presión de la vía aérea, la pérdida del volumen pulmonar y la desaturación de oxígeno^{18,29,30,31,32,33}.

Además de los beneficios ya descritos del sistema cerrado, diversos autores analizaron que el empleo de este, más un volumen garantía (CSS + volumen garantía) en normotensos se asociaba con menos alteraciones en la hemodinámica cerebral^21,34,35. A su vez, otros investigadores observaron que al utilizar la técnica CSS en pacientes con arritmias tampoco se registraron cambios hemodinámicos en ellos³.

Otras de las ventajas estudiadas de la CSS son la reducción de infecciones nosocomiales y la neumonía asociada a ventilación mecánica. Cabe resaltar que en ambas técnicas existe la presencia de microorganismos patógenos, pero actualmente se ha comprobado que la CSS presenta menor tasa de colonización bacteriana^9,19.

Acorde a lo anterior, en un estudio desarrollado en Estados Unidos por Cordero en el año 2000¹⁹, se encontró que 40 enfermeras que laboraban en la Unidad de Cuidados Intensivos consideraron que la CSS es más fácil y rápida de usar. Además, se describe que la técnica cerrada ahorra tiempo al profesional responsable de realizarla, debido a que puede ser utilizada en un máximo de 24 h, proporciona mayor comodidad, seguridad y manipulación de los profesionales. Empero, el costo para la adquisición de esta es más elevado en comparación con un sistema abierto²¹.

No obstante, otros estudios han concluido sobre algunas desventajas en la realización de la técnica cerrada, tales como: a) escasa capacitación de los profesionales de enfermería para realizar dicha técnica, b) el elevado costo de la sonda de aspiración, la misma que se debe cambiar cada 24 h para disminuir la incidencia de la colonización bacteriana^36,37.

Finalmente, es significativo reiterar que cada procedimiento requiere de protección específica para quien realice la técnica, con la finalidad de evitar complicaciones y contaminaciones cruzadas en el personal de salud^9,30,38,39.

Conclusión

La literatura demuestra que la técnica CSS, a pesar de generar un alto costo para su adquisición, es la más óptima en pacientes neonatos. Es así, que el empleo de esta favorece la recuperación rápida del RN hospitalizado, minimizando los daños secundarios. Dentro de los principales beneficios se encontró, que la CSS disminuye la transmisión cruzada bacteriana Gram negativa, mantiene el volumen pulmonar estable, la presión intracraneal en condiciones aceptables y una SpO₂, lo cual evita, la hipoxia e hipoxemia.