Introducción

Es importante partir del hecho de que la responsabilidad primordial de la enfermera será para con las personas que necesiten cuidados¹, el cuidado en todo el ciclo vital es su razón de ser y su ideal moral². Para Watson³, este se basa en un conjunto de valores altruistas universales, incluida la bondad, la empatía, el compromiso y el amor a uno mismo y a los otros, en esta medida, "las enfermeras buscan continuamente las mejores acciones de cuidado"⁴, para los sujetos de cuidado, con lo que buscan tener competencia ética clínica centrada en la posibilidad de tener una práctica asistencial reflexiva y responsable; en este sentido, según Watson³ las enfermeras necesitan herramientas para ejercer un cuidado profesional con ciencia, ética y estética. Desde esta perspectiva, el ser de la enfermera es el cuidado reflexivo y responsable, y su quehacer se lleva a cabo mediante la interacción.

La enfermería tiene complejidades científicas, artísticas, humanísticas, éticas y técnicas, por ello ofrece vías para todas las dimensiones del profesional². Según Carrillo Algarra et al.⁵, "el paciente necesita de la atención de una enfermera que al formarse competentemente estará en la capacidad de brindarle una respuesta emocional, fisiológica y oportuna a sus necesidades", para hacerlo necesita conocimientos⁶, pero también para afrontar las situaciones del cuidado.

Este artículo parte del concepto de educación como la incorporación ordenada de bienes culturales con vistas a su comprensión y transformación, de esta manera está relacionada con todas las cuestiones que afectan a la vida humana como vida en sociedad⁷, por tanto, va más allá de la formación en competencias, para incluir la interacción.

El problema que aborda este trabajo considera una serie de características de las acciones de enfermería^a identificadas en la exploración bibliográfica, en la observación y en la experiencia laboral de la investigadora y que hablan de un comportamiento de huida, ansiedad o indiferencia hacia los pacientes y familiares, ya que en el modelo médico occidental la muerte es considerada como un absoluto fracaso⁸; también según Chocarro⁹ por la falta de formación profesional al respecto de cuidados paliativos.

No obstante, algunos estudios evidencian la escasa formación de las enfermeras para afrontar la muerte de los pacientes y las consecuencias de esa falta de preparación y formación¹⁰. Un aspecto del problema en la formación para el cuidado lo aborda Benner¹¹, quien refiere que si esta se reduce a la técnica, las enfermeras pueden en un momento dado desconectarse de la experiencia humana del paciente. Por otra parte, la educación reducida a la formación de habilidades puede tener el problema de no contemplar las implicaciones personales que tiene para la enfermera el cuidado del paciente en proceso de fallecer; después de todo, en la relación de cuidado hay por lo menos dos personas involucradas, y ambas viven la experiencia de la muerte, así sea la del otro. Asimismo, la formación de las enfermeras ha estado dirigida al cuidado del paciente recuperable y no al del moribundo, situación que puede traducirse en cuidados deficientes¹².

La hipótesis que subyace en este artículo es que la educación puede ayudar a las enfermeras a brindar cuidados con calidad al paciente en proceso de fallecer y a sus familiares, y a afrontar la muerte¹³.

El objetivo es comprender el significado que las enfermeras atribuyen a la educación para el cuidado del paciente en proceso de fallecer. Se pretende aportar conocimientos respecto a la formación de las enfermeras para las instituciones formadoras. Además, puede servir para que las instituciones de asistencia elaboren programas de educación continua y seguimiento de la calidad de la atención, así como de la salud mental de las enfermeras que cuidan a pacientes en proceso de fallecer.

Metodología

Este estudio cualitativo forma parte de la tesis doctoral: "Significado de la muerte de los pacientes para las enfermeras". El abordaje cualitativo se hizo tomando en cuenta la subjetividad que conlleva el tema y el carácter cultural del mismo. Se consideró pertinente aplicar lo que plantea la etnografía particularista¹⁴, estrategia metodológica que permite levantar el punto de vista de los sujetos en un tema, lugar y grupo social específicos. Se realizó en Medellín, Colombia entre diciembre de 2012 y noviembre de 2013. Como criterio para la elección de los participantes deberían ser enfermeras que hubieran cuidado por lo menos una vez a un paciente en proceso de fallecer. Participaron 23 personas con las siguientes características: 19 mujeres y 4 hombres, 8 con formación de posgrado en diferentes áreas como auditoría de la calidad, cuidado al adulto y al niño en estado crítico y dos de ellas en oncología y cuidado paliativo, egresadas de diferentes universidades del país tanto públicas como privadas; sus edades están entre los 25 y los 50 años de edad y tienen entre uno y 25 años de experiencia asistencial en áreas tan variadas como cuidado domiciliario y hospitales de primer, segundo, tercero y cuarto nivel de atención, tanto públicos como privados, en áreas de urgencias, hospitalización, cirugía y cuidados intensivos de adultos, neonatos y niños; dos de ellas tienen experiencia en unidades de cuidado paliativo. Estas personas concedieron una entrevista para hablar acerca de la muerte de los pacientes y de las situaciones que suceden típicamente en el hospital cuando un paciente está próximo a morir, y también permitieron la observación durante su proceso de cuidado con los pacientes en proceso de fallecer.

La información se llevó a cabo a través de entrevistas semiestructuradas que, según Hammersley y Atkinson¹⁵, buscan captar "el punto de vista" de las enfermeras acerca de su educación para el cuidado del paciente en proceso de fallecer y sus familiares; se realizó una sesión por participante, los datos se recolectaron hasta lograr saturación teórica. No había un cuestionario o lista de preguntas predeterminadas; la primera entrevista partió de la pregunta ¿cuénteme qué pasa cuando muere una paciente?, las siguientes preguntas dependían del desarrollo de la misma y del análisis del material recabado con anterioridad, y en estas surgieron temas como el deber del cuidado, la falta de herramientas para afrontar la experiencia del cuidado y la sensación de vulnerabilidad ante esta falta de formación. Las entrevistas se realizaron fuera del hospital y del horario laboral. Igualmente, se cumplieron 100 h de observación participante, la cual era considerada importante como ayuda para la comprensión, pues evita mediaciones¹⁶; esta se realizó en una institución hospitalaria de cuarto nivel de la ciudad de Medellín en diferentes áreas y horas, las observaciones se hicieron en secciones de 15 min a 6 h y se anotó todo lo que pudiera ser de interés para cumplir los objetivos. Sin embargo, el área de mayor tiempo de observación fue urgencias por ser un espacio con mayor probabilidad de encontrar a pacientes en proceso de fallecer. La observación buscaba dar cuenta de algunos aspectos como el entorno de la atención, el lenguaje verbal y no verbal de la enfermera, sus acciones e interacción con los familiares y el equipo de atención. Se llevó un diario donde se registraron notas necesarias que sirvieron para guiar la búsqueda de información en el campo.

Los resultados surgen de un proceso de análisis de los datos mediante procedimiento inductivo, fruto del método para el mismo descrito por Strauss y Corbin¹⁷; se hizo una lectura general y posteriormente se seleccionaron códigos que se cortaron y agruparon para formar categorías, subcategorías y núcleos temáticos. El análisis se hizo manualmente y paralelo a la obtención de los datos.

Para garantizar el rigor se siguieron las recomendaciones de Castillo y Vásquez¹⁸: primero, el criterio de credibilidad, para ello se presentaron los resultados a algunos participantes. Del mismo modo, fue revisado por enfermeras de la asistencia que han cuidado a pacientes en proceso de fallecer y pares académicos, con la intención de buscar explicaciones alternativas para los datos; para velar por la auditabilidad y la transferibilidad se detalló la ruta metodológica; los datos se examinaron como un todo en los resultados. Se describe lo típico de las respuestas de los participantes. El rigor se respetó desde el inicio del proceso.

Durante la investigación se cuidaron los aspectos éticos y las disposiciones consignadas en la resolución 8430 de 1993 para investigaciones de bajo riesgo¹⁹, como el respeto por los participantes, por los datos del estudio y la autonomía de la persona. Para proteger la privacidad y confidencialidad de los participantes, los datos se analizaron de manera global; en el momento de citar algún testimonio se hizo de manera impersonal, se utilizaron como seudónimos nombres de personajes de la literatura universal, que en ocasiones ellos mismos eligieron. Se tuvo consentimiento informado antes de la entrevista y observaciones. Esta investigación recibió el aval del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia con acta N.^o CEI-FE 2012-3.

Resultados

El cuidado del paciente en proceso de fallecer significó para las enfermeras una obligación, como se aprecia desde el inicio del análisis con el código vivo "tiene " o "toca " usado por algunos participantes; a esta obligación se refiere este fragmento de entrevista: "a enfermería le toca ver morir a muchos pacientes" (Dulcinea: pág. 7, 30 años, posgrado cuidado critico). También los cuidados de estos pacientes son básicos y dependen de enfermería; en ese sentido, deben cumplirlos, como dice la participante: "yo creo que el momento de la muerte es netamente de enfermería, pues hablando del personal de salud obviamente ahí está la familia, pero eso es de enfermería" (Dulcinea: pág. 5).

Discusión

Para los participantes el cuidado de la persona en proceso de fallecer es considerado una obligación, según Arroyo²⁰, por su visión humanística que les permite valorar la dignidad humana y ayudar en todas las etapas de la vida. De acuerdo con Fernández²¹, es importante que la enfermera desarrolle la habilidad de pensar dentro de un marco de referencia propio de la disciplina, así como considerar a la persona que requiere de cuidado como un ser integral y no como un objeto en el que se ejecutan determinadas tareas, con el fin de reflexionar la dignidad y el valor como ser humano del otro.

Tengamos en cuenta que la educación incluye la formación y la preparación, dos conceptos complementarios en la pretensión de una educación holística, en tanto la formación provee a la enfermera de conocimiento y habilidad técnica, y la preparación le da las herramientas para afrontar la muerte. La enfermera necesita ambos para afrontar el cuidado del paciente que está en proceso de morir, puesto que como profesionales que cuidan, necesitan habilidad y conocimiento, además de prudencia y sabiduría para actuar y cuidar al moribundo sin perder la sensibilidad, por lo tanto, la educación debe estimular su racionalidad para que puedan decidir lo mejor para el paciente, lo cual coincide con los planteamientos de Kant quien opina que la persona no solo debe ser hábil, sino que deberá tener el criterio para elegir y decidir lo mejor entre las acciones que podría hacer²². Por su parte, Benner et al.²³ asegura que los estudiantes requieren aprendizaje cognitivo, práctico y ético, este último se refiere a la responsabilidad, preocupación y compromiso, y los tres deben ser integrados completamente. Por otro lado, es importante enfatizar en que "para un cuidado de enfermería con responsabilidad y respeto a la dignidad humana es necesario buscar el bien, con base en el conocimiento científico-técnico, la habilidad y la compasión, la prudencia, la actitud de servicio y la simpatía"²⁴.

La formación también se refiere a aprender cómo desempeñar bien una función, es fuente de habilidades técnicas y reflexivas para saber qué hacer, y analizar críticamente cómo se brindan los cuidados es inherente a esta responsabilidad. Ahora bien, la preparación busca que la persona no olvide los sentimientos y sepa cómo enfrentarlos; se recibe en la familia y el sistema educativo, desde el básico al profesional²⁵, lo ideal es un proceso razonado y equilibrado entre formación y preparación.

Por otra parte, según los participantes de este estudio, su formación carece de integración entre la teoría y la práctica, y ello les impide su acercamiento al paciente moribundo, lo que concuerda con Benner et al.²³, quien opina que es conveniente integrar la enseñanza clínica y lo dicho en el aula, para acercar a los estudiantes al cuidado de un paciente en proceso de fallecer. Como si fuera poco, su formación no tiene carácter de holística ni les dio, según las enfermeras participantes, las herramientas necesarias para el análisis crítico y para transformar la realidad que encuentran en su práctica profesional; lo cual concuerda con las opiniones de Guedes y Oliviera²⁶. Según este estudio la formación es insuficiente en el tiempo que se dedicó al cuidado del paciente en proceso de morir, y por tanto, las competencias adquiridas no fueron suficientes para cuidar de él y de sus familiares ante la inminencia de la muerte, lo que coincide con el estudio de Mialdea et al.²⁷.

La falta de preparación que emergió en este estudio coincide con los resultados de Frías²⁸, quien afirma que las enfermeras no están preparadas emocionalmente para enfrentar la muerte, ni lidiar con sus propios sentimientos. Lo anterior hace que las enfermeras no se sientan preparadas para cuidar, en toda su complejidad, de personas que viven y mueren conforme a su historia y sus creencias, lejos de estándares y protocolos. Este carácter individual y cultural de la muerte, unido a la incertidumbre con la que se muestra a los humanos, podría hacer imposible que los estudiantes sepan por anticipado cómo se presenta cada caso, cómo van a actuar y qué van a sentir, esto implica que enfermería reconozca la singularidad y autonomía de la persona hasta el final de su vida.

Ahora bien, verse obligadas a cuidar con las pocas herramientas recibidas en su educación hace que las enfermeras sientan abandono, desamparo, sufrimiento, que deben ocultar las emociones, sientan vulnerada su salud mental y perciban desgaste y miedo de provocar o acelerar la muerte de sus pacientes.

Los participantes sienten abandono ante las dudas frente a su manera de actuar; la falta de dirección claramente definida para el cuidado del paciente en proceso de fallecer fue identificada como un impedimento para dar un cuidado de calidad²⁹. No obstante, diferentes grupos académicos y la Organización Mundial de la Salud han definido guías para el cuidado de los pacientes en proceso de fallecer y sus familiares. Para la Organización Mundial de la Salud los cuidados paliativos "dan alivio al dolor y a otros síntomas desagradables, afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal y no buscan adelantarla ni posponerla, integran los aspectos psicológicos y espirituales de la atención al paciente, ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte y a enfrentar la enfermedad y el duelo, utilizan un enfoque de equipo para atender las necesidades de los pacientes y sus familias"³⁰, lo cual refleja que, más que falta de acuerdos, hay desconocimiento de los mismos por las profesionales que no laboran en áreas especializadas como cuidados paliativos.

El significado de sufrimiento se lo dan los participantes al hecho de no sentirse preparados para presenciar la muerte sin sufrir la situación del paciente y sus familiares. Culturalmente, la muerte es una situación que se reviste de solemnidad, respeto y tristeza al mismo tiempo, por más que el fallecido no sea familiar de quien lo presencia; además, puede despertar sentimientos de solidaridad ante el sufrimiento del otro. Frías²⁸ encontró que el cuidado de enfermería se ofrece "aun a costa de sufrimiento". A pesar de esto, creen que deben ocultar sus emociones, posiblemente porque la formación de los profesionales de la salud ha estado dirigida a combatir la muerte. Paradójicamente, enfermería es una ciencia humanística, que tiene como una de sus "parcelas más bonitas el acercamiento al ser humano desde el respeto, la profesionalidad y el afecto"³¹. Este aspecto podría representar un cierto choque cultural entre las profesiones de la salud, a la cual pertenece enfermería, que buscan objetividad y neutralidad, que evitan u ocultan sus emociones, con la creencia cultural de solidaridad hacia quien sufre con la muerte y el valor que otorga enfermería a estas manifestaciones del arte del cuidado, las cuales constituyen una elaboración cultural. Es entonces cuando el sufrimiento de las enfermeras, ante la muerte, queda como un significado íntimo, casi inconfesable, ante el temor de no ser profesional, situación que podría mitigarse con una preparación que propicie la solidez mental.

El cuarto significado es la vulnerabilidad de la salud mental y el desgaste, que concuerda con los hallazgos de Vega et al.³². La muerte permanece escondida en los diálogos, incluso entre los profesionales de la salud, en la medida que su llamado desde la universidad es a conservar la vida. Por lo tanto, sienten que deben cargar solos con sus emociones y significados, lo que finalmente produce un cansancio que supera el físico por sus múltiples tareas, y que se va acumulando hasta sobrepasar la capacidad personal de respuesta. Esto se mitigaría con la incorporación en los currículos de enfermería de algunas bases de tanatología, la cual ayuda a encontrar sentido al proceso de la muerte³³; a su vez, Vásquez-Soto³⁴ expresa la necesidad que tienen las enfermeras de formación profesional, acompañamiento y orientación, proporcionados por las instituciones en donde trabajan. Estos significados están relacionados con la falta de preparación y el miedo de provocar o acelerar la muerte por no conocer las técnicas de cuidados paliativos y el manejo de analgésicos y sedantes, aspectos que podrían estar ligados a las limitaciones en la formación.

Conclusiones

El significado que las enfermeras otorgan a la educación para el cuidado del paciente en proceso de fallecer es que esta debería estar constituida por formación y preparación; las enfermeras encontraron que esta fue insuficiente e incompleta en su componente de formación y ausente en su componente preparación.

El cuidado de los pacientes en proceso de fallecer significa para las enfermeras una obligación que deben asumir con las pocas herramientas obtenidas durante su educación; ante esto construyen significados de abandono, desamparo, sufrimiento, necesidad de ocultar las emociones, vulnerabilidad en su salud mental, desgaste y miedo que podrían afectar la calidad y humanización del cuidado y su salud mental.

Por otro lado, el desarrollo educativo para el cuidado del paciente en proceso de fallecer es complejo porque entiende a los estudiantes y pacientes en forma multidimensional, pero, a la vez, como un ser único con los significados de su propia vida y muerte. Este va desde el hogar y la cultura, pasa por la universidad y no termina.

El avance educativo no solo forma en competencias técnicas y científicas, sino que deberá incluir las éticas y estéticas.

Es imperativo incluir el cuidado del paciente en proceso de fallecer en el currículo de enfermería y en la educación continua en las instituciones de salud, lo mismo que abrir espacios para hablar de la muerte de una manera natural.

Financiamiento

Ninguna.

Conflicto de intereses

La investigadora no tiene conflictos de intereses con el estudio.