Innovación para la práctica

 

Estudio de caso a una persona con alteración en la necesidad de oxigenación secundaria a hemorragia intraparenquimatosa basado en el modelo conceptual de Virginia Henderson

 

Case study of a patient with oxygen needs alterations secondary to a intraparenchymal hemorrhage, based on the Virginia Henderson conceptual model

 

Lic. María Guadalupe Estrada Quiroz•, E.E.A.E.C. Alejandro David Rizo Velasco••

 

• Estudiante de la Especialidad de Enfermería en Adulto en Estado Crítico.

•• Instituto Nacional De Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas".

 

Fecha de recibido: 26 febrero 2012
Fecha de enviado: 15 marzo 2012
Fecha de aceptado: 31 marzo 2012

 

Resumen

El presente estudio de caso se realizó en un adulto en estado crítico con diagnóstico médico de Hemorragia Intraparenquimatosa, atendido en un Hospital de Alta especialidad. Se utilizó el Modelo de Virginia Henderson para la valoración de necesidades, y se complementó con la valoración neurológica. La metodología establecida fue con la NANDA en la emisión de diagnósticos y la Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC) y la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) para la planificación del cuidado. Se utilizó la red de razonamiento clínico para la resolución del caso, según el modelo AREA (Análisis de Resultados del Estado Actual), propuesto por Pesut. El razonamiento clínico permite analizar la relación que existe entre diagnósticos y la influencia que tienen unos con otros, lo que lleva a la enfermera a identificar el diagnóstico prioritario.

A partir de lo anterior se desarrolló un plan de cuidados priorizando las necesidades más alteradas y las intervenciones especializadas. La red de razonamiento se representó a través de líneas que conectan a los diagnósticos entre sí, lo que explica cómo y porqué unos diagnósticos influyen en otros.

Dentro del perfil del especialista en Enfermería del Adulto en Estado Crítico, el razonamiento clínico es la manera de estructurar el pensamiento crítico, como un proceso que fundamenta los cuidados especializados por medio del conocimiento científico, la toma de decisiones, la prontitud en la manera de pensar, actuar , y la intuición. Herramientas fundamentales de un especialista.

Palabras Clave: Enfermería, neurocrítico, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia cerebral.

 

Abstract

This study case is linked to an adult in critical status being attended in a high-specialty hospital with a medical diagnosis of intraparenchymal hemorrhage. The Virginia Henderson Model was used to address the patient's needs, and this was complemented with the corresponding neurological assessment. The established methodology followed the directives of NANDA for diagnoses, and NOC (Nursing Results) and NIC (Nursing Interventions) for care planning. The clinical reasoning net for case resolution, in agreement with the Pesuts proposed Actual Status Results Analysis model was used. This clinical reasoning allows the analysis of the diagnoses' relationships and thus helps the nurse identify the primary diagnosis-Considering this, a care plan was developed prioritizing the most important needs, and the specialized interventions. The reasoning net was represented through lines connecting the diagnoses clarifying their corresponding inter-influences.

Within the profile of the specialist in Critical Status Adult, clinical reasoning is the way to structure specialized care through scientific knowledge, the decision taking process, the opportunity in the form of thinking and acting, and the intuition. All of these are fundamental tools of a specialist.

Key Words: Nursing, in critical neurological condition, intraparenchymal hemorrhage, cerebral hemorrhage.

 

Introducción

El termino enfermedad cerebro vascular (ECV) engloba un conjunto de trastornos clínicos de manifestación casi siempre súbita, debidos al aporte insuficiente de sangre al cerebro. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad cerebro vascular (ECV) se define como un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y / o signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y que persiste más de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen vascular.¹ De acuerdo a lo reportado por la literatura, esta enfermedad se considera como un grave problema de salud pública internacional, porqué representa la tercera causa de muerte en países industrializados, solo precedida de las enfermedades cardiacas y los tumores malignos.² Su incidencia mundial es de 1.5 a 4 casos por cada 1,000 habitantes, y la prevalencia de 8-20 por cada 1,000 habitantes.³ En el caso de Estados Unidos se registran cada año 700,000 casos de enfermedad cerebro vascular, donde aproximadamente 200,000 personas fallecen al año como consecuencia de este padecimiento.⁴

La ECV es considerada un problema de salud en países que viven en la llamada transición epidemiológica.⁵ Lo que contrasta con lo observado en países desarrollados, donde en las últimas cuatro décadas la incidencia de la ECV ha disminuido consistentemente, mientras que casi se ha duplicado en países en vías de desarrollo.⁶

A pesar de que el cerebro sólo representa el 2% de la totalidad del peso corporal, consume cerca del 20% del volumen del gasto cardiaco; por consiguiente, el cerebro adulto, con un peso promedio de 1,400 g. recibe 800 ml. de sangre por minuto, por lo que bastan cinco minutos sin que llegue suficiente sangre oxigenada para que aparezca una lesión.⁷

En la actualidad se distinguen dos grandes síndromes en una clasificación basada en la clínica y en la evolución de la enfermedad: ECV isquémica que puede tener un origen trombótico por arteriosclerosis y ECV hemorrágica, generalmente por hipertensión.⁸

En México se tiene escasa información sobre este problema de salud, algunas publicaciones y estudios reflejan la incidencia de la ECV en algunas regiones específicas del país como lo es el Distrito Federal;³ sin embargo aun falta evidencia que refleje la incidencia nacional y la tasa de mortalidad en relación a este padecimiento, así como su importancia en ocupación en las Unidades de Cuidados Intensivos. La ECV a pesar de ser una importante causa de muerte en México, ha recibido históricamente muy poca atención por las autoridades de las Instituciones de salud, y notablemente, por la propia población en general.

Se considera que los factores de riesgo cardiovascular aunado al paulatino envejecimiento de la población, favorecen la prevalencia de ECV. Lo anterior resalta la importancia de reforzar los mecanismos necesarios para su prevención y tratamiento oportuno.

Es importante comentar que cuando se presenta esta enfermedad en una persona, la atención se debe realizar en instituciones de alta especialidad, y su manejo terapéutico requiere de competencias especializadas del profesional de salud que proporcionará el cuidado a estos pacientes.

El presente estudio de caso, fue atendido en una Unidad de Cuidados Intensivos Neurológicos de una Institución de tercer nivel. Se resalta la evolución del padecimiento en la persona y la importancia de la valoración neurológica inicial y revaloración subsecuente de Enfermería, como bases científicas para desprender un plan de cuidados individualizado, especializado y especifico. Es importante destacar que para la jerarquización de las respuestas humanas y la resolución de las mismas, se realizó un razonamiento clínico, a partir del modelo AREA (Análisis de los Resultados Actuales del Paciente), que consiste en una representación de ideas y la relación existente entre ellas, unidas entre sí por flechas que establecen su estrecha relación e interacción de acuerdo a las manifestaciones clínicas que presenta la persona.

El modelo AREA, fue diseñado con dos finalidades; la primera promover y rescatar el razonamiento clínico dentro de la formación de los profesionales de Enfermería, con apoyo de los modelos y teorías.⁹ En segundo lugar, el ser utilizado como una herramienta en la construcción de un pensamiento crítico, permite visualizar al paciente y a los cuidados que se otorgan a este con una perspectiva integral u holística.¹⁰

La construcción de esta forma de pensamiento además de ser una herramienta fundamental para la planeación de los cuidados, es una manera de razonamiento útil para la vida diaria.¹¹

Mediante el modelo AREA se obtienen los datos fundamentales sobre la situación de enfermedad de la persona, lo cual permite relacionarlos entre sí, encontrar el diagnóstico fundamental de la condición actual de la persona y como desencadena en más diagnósticos de enfermería que guardan una interrelación importante, dicha relación permite priorizar las necesidades alteradas de la persona y por ende la jerarquización de las intervenciones de atención.¹²

Conforme al perfil del especialista en Enfermería del Adulto en Estado Crítico, el razonamiento clínico,¹³ es una forma de estructurar el pensamiento como un proceso que es la base para la toma de decisiones y para promover la conjunción del pensamiento, la experiencia y la intuición, lo que tendrá impacto en los cuidados fundamentales para la persona.

Se pretende lograr con el modelo AREA un razonamiento clínico, análisis, reflexión, entre los profesionales de Enfermería, con la finalidad de compartir conocimientos y experiencias que están encaminadas a proporcionar una atención de calidad. El apoyo del modelo conceptual de Virginia Henderson es fundamental y adecuado para su integración en la praxis dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos, ya que de acuerdo a las características en común de las personas que permanecen en esta unidad crítica y a su manejo integral, la valoración por necesidades permite al profesional de enfermería especializado planear las intervenciones precisas de acuerdo a la alteración de estas.

 

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino de 44 años, quien inicia padecimiento el día miércoles 7 de Diciembre del 2011 por la mañana con dolor de tipo punzante en hemicuerpo de lado derecho, acompañado de parestesias y hemiparesia; así como pérdida de la agudeza visual de ojo derecho, posteriormente con pérdida de plano de sustentación y aparentemente crisis convulsivas de predominio tónicas aproximadamente de 10 minutos, con pérdida del estado de despierto sin recuperar estado (no pérdida de control de esfínteres), por lo que acude al servicio de urgencias de un "Hospital de Alta Especialidad"; durante su valoración en filtro, se encuentra estuporoso, diaforético, bradicardico (40 latidos por minuto) sin respuesta a estímulos externos, por lo que se decide su valoración por el servicio de Neurocirugía, con el diagnostico de Síndrome piramidal complejo.

Paraclínicos: Paciente que cuenta con TAC de cráneo simple, presencia de imagen hiperdensa de la base izquierda con irrupción ventricular, con pérdida del margen; de acuerdo a la valoración de Neurocirugía se otorga un diagnóstico de hemorragia intraparenquimatosa en ganglios de base izquierda. Por lo que se decide una intervención quirúrgica urgente.

Posterior a la cirugía se corrobora el diagnóstico de hemorragia intraparenquimatosa de ganglios de la base izquierda, con interrupción ventricular, hidrocefalia, por lo que se realiza una derivación ventricular precoronal derecha.

 

Ingreso a unidad de cuidados intensivos neurológicos

Paciente masculino de 44 años con el diagnóstico de hemorragia intraparenquimatosa en ganglio de la base izquierda, con irrupción al ventricular, con posterior desarrollo de hidrocefalia, postoperado de ventriculostomía derecha; a su ingreso se valora por medio de la Escala de Coma de Glasgow modificado con una puntuación de 6 indicando deterioro importante del estado neurológico. Durante este mismo día, tres horas después de su ingreso, se encuentra a la persona con una puntuación de la escala de Glasgow M de 5 puntos, pupilas isocoricas hiporreflexicas, reflejo corneal y palpebral ausentes, discreta exoversión de ojo izquierdo, datos que indican deterioro y pronóstico neurológico desfavorable.

Se realiza una valoración pronostica de acuerdo a las siguientes escalas.

Apache: de 28 puntos, de acuerdo a esta con 50% de probabilidad de mortalidad.

Sofa: de 5 puntos por lo cual se encuentra en un fallo grave.

Fisher: 4 por mostrar la tomografía imagen hiperdensa de la base izquierda con irrupción ventricular.

Hunt y Hess: 4 lo que nos indica un importante deterioro neurológico.

Puntuación de Pittsburgh para la valoración del tronco cerebral: puntuación de 7 lo cual indica un mal pronóstico neurológico. Exploración física de Enfermería.

Esfera psíquica: paciente en estupor sin sedación.

 

Signos vitales:

• T/A: 120/70mmHg

• PAM: 86.6mmHg

• FC:115 latidos por minuto

• FR: 32 respiraciones por minuto con respiración de Cheyne-Stokes

• Temperatura: 36.8°

• Saturación de O₂: 99%

• PVC: 10 cm H2O

• Llenado capilar: 2 segundos

• PETCO2: 22

• Modo ventilatorio: Asistido Controlado

• Glucosa capilar: 165mg/dl

• PIC: 14mmHg

• Perfusión cerebral: 72 mmHg

 

Valoración de las 14 necesidades según Virginia Henderson

1. Necesidad de oxigenación

Apoyo mecánico ventilatorio: cánula orotraqueal 8 french fija en el # 24 a nivel de la arcada dental; modo ventilatorio asistido controlado, ciclado por volumen de 400mL, fr de 16 respiraciones por minuto, relación de 1:2, Fio2 60%, Presión pico 21 cmH20, con una presión de neumobalón de 20mmHg, presenta sialorrea y reflejo nauseoso disminuido.

Gasométricamente se encuentra en alcalosis respiratoria, hiperoxemica descompensada con un anión gap (11) de normal. Con una desviación de la curva de la hemoglobina a la izquierda. Datos de dificultad respiratoria: presenta disociación toracoabdominal, uso de músculos accesorios y taquipnea.

Hemodinamicamente inestable ya que el gasto cardiaco se encuentra elevado, lo que predispone al paciente a una insuficiencia cardiaca, por lo mismo las resistencias vasculares sistémicas se encuentran disminuidas.

Necesidad alterada por el compromiso neurológico importante, la alcalosis respiratoria dentro de la fisiopatología de la hemorragia intraparenquimatosa es una acción neuroprotectora y difícil de revertir.

 

2. Necesidad de Nutrición

Peso: 65 kg.

Talla: 1.75 cm.

Días de estancia en la UTI: 1.

Días de ayuno: 2.

Pérdida de peso: no se obtiene el dato.

Perímetro abdominal: 90 cm.

Lengua: deshidratada.

Edema: palpebral.

Pelo: seco, sin brillo.

Uñas: quebradizas, presencia de micosis.

Caries: en casi todas las piezas dentales, labios palidez, alimentación enteral con inmunex en quintos por sonda nasogástrica.

 

3. Eliminación

Estreñimiento: si.

Sin ayuda de medicamentos.

Abdomen blando depresible.

Orina turbia.

Genitales sin compromiso alguno.

Sonda vesical: # 20 sin datos de infección en el meato urinario.

Heces: ausentes en 48 hrs.

Drenaje ventriculostomía: 200 ml en 24 hrs.

Movimientos peristálticos: 20 por minuto.

Egresos de líquidos en 24 hrs: 3200.

Gasto urinario: 2.3ml/kg/hora (poliuria): Perdidas insensibles en 24 horas: 1005 ml.

 

4 .Termorregulación

Temperatura: 36.8°C.

La piel se encuentra: intacta.

Con adecuada protección de la piel.

Perdidas insensibles: La superficie corporal del paciente se encuentra (húmeda, mojada, seca).

 

5. Descanso y sueño

Persona en estupor sin sedación Expuesto a procedimientos frecuentes y demasiado ruido.

Iluminación constante Escala de Campbell: dolor moderado.

 

6. Evitar peligros

Persona en estupor, con daño cerebral importante. Toxicomanías positivas, tabaquismo, alcoholismo, marihuana y cocaína.

Apache: resultado 28 puntos = 50% de probabilidad de mortalidad.

Sofa: de 5 puntos por lo cual se encuentra en un fallo grave.

Fisher: 4 por mostrar la tomografía imagen hiperdensa de la base izquierda con irrupción ventricular.

Hunt y Hess: 4 lo que nos indica un importante deterioro neurológico.

Puntuación de Pittsburgh para valoración del tronco cerebral (pptc): puntuación de 7 lo cual indica mal pronóstico neurológico.

 

7. Higiene y protección de la piel

Presenta mal higiene personal.

Caries en la mayoría de las piezas dentales.

Micosis en pies Piel deshidratada.

Herida quirúrgica ventriculostomía derecha sin datos de infección.

 

8. Moverse y mantener una buena postura

Sedentarismo.

En tiempos libres los ocupaba para consumir bebidas embriagantes.

Aparentemente a la observación no se visualiza ningún defecto óseo.

Actualmente con una escala de Oxford en miembros torácicos 2/5 y en miembros pélvicos 1/5.

Persona se encuentra en estupor por lo que depende totalmente del profesional de enfermería para la movilización.

 

9. Uso de prendas de vestir adecuadas.

Permanece con ropa hospitalaria, con cambio frecuente para evitar la humedad y se realiza baño y cambio de ropa diariamente. 

 

10. Necesidad de comunicarse.

Persona en estupor, con apoyo ventilatorio mecánico lo que le imposibilita la comunicación.

 

11. Necesidad de aprendizaje

Por lo que se refiere en el expediente clínico, la persona no tenía conocimiento o no indagaba sobre cómo mejorar su autocuidado.

 

12. Necesidad de participar en actividades recreativas

Sin actividades recreativas de importancia.

 

13. Vivir según sus creencias y valores

Persona católica, creyente.

 

14. Necesidad de trabajar y realizarse

Empleado de servicios, refiere familiar que no le agradaba del todo pero sacaba para sus gastos.

 

Exploración Neurológica

Persona con un Glasgow M 5, a la exploración de nervios craneales se encuentra lo siguiente:

• I no valorable.

• II pupilas puntiformes, isocóricas arreflecticas.

• III, IV, VI movimientos oculares no valorables.

• V músculos masticación adecuados de tono, sensibilidad facial sin alteraciones.

• VII gesticulaciones no valorables.

• VIII audición y reflejo coclear, palpebral no valorable.

• IX, X no valorable por estado de la persona, ausencia de reflejo de la deglución.

• XI no valorable.

• XII no valorable.

• Sistema motor: tono adecuado y fuerza no valorable, presenta pronación al estímulo doloroso de hemicuerpo izquierdo, ausencia de respuesta en hemicuerpo derecho, Babinsky positivo derecho.

• Sensitivo: presenta pronación al estímulo doloroso de hemicuerpo izquierdo.

La red de razonamiento clínico muestra la relación entre los diagnósticos de enfermería que son determinados de acuerdo a las respuestas clínicas que presenta la persona. Las líneas explican cómo influye un diagnóstico en los demás, de tal forma que al analizar dicha influencia el profesional de enfermería puede planear las intervenciones precisas que en conjunto ayudaran a la mejora del estado de salud de la persona o a la prevención de posibles complicaciones . Dicho en otras palabras es como la enfermera jerarquiza los diagnósticos para su resolución al considerar que si se resuelve el diagnóstico clave, se pueden resolver en cascada aquellos diagnósticos influenciados por el primero.

De acuerdo al modelo AREA, los diagnósticos se sitúan en la red, se trazan líneas de conexión entre ellos, para ello se debe considerar la definición, el factor relacionado y las características definitorias de cada uno de las etiquetas diagnósticas.

El razonamiento clínico se realiza con base en que el diagnóstico que represente mejor la situación será aquel que envíe mayor número de conexiones con otros diagnósticos, de tal forma que se pueda establecer su influencia o bien su mantenimiento lo que evita que se puedan resolver.

 

Pasos para la creación del razonamiento clínico según la propuesta del modelo AREA

• Identificar diagnóstico médico y diagnóstico prioritario de enfermería.

• Se incluyen datos fundamentales para la estructura de diagnósticos de enfermería.

• Se conectan los diagnósticos relacionados con el prioritario por medio de flechas.

•El razonamiento AREA ayuda a los profesionales de Enfermería a identificar el problema prioritario en la persona y las necesidades de atención de la persona.

Síntesis Diagnóstica

Tabla 2

 

Razonamiento clínico

La hemorragia intraparenquimatosa se define como la extravasación aguda de sangre dentro del parénquima cerebral secundario a una rotura vascular espontanea no traumática cuya forma, tamaño y localización es muy variable. Se puede limitar solo al parénquima o puede extenderse al sistema ventricular y /o al espacio subaracnoideo.

En el 85% de los casos es primaria, producida por la rotura espontanea de pequeños vasos dañados por la hipertensión arterial. La hemorragia ventricular es primaria cuando la presencia de sangre se da únicamente en los ventrículos, sin que exista lesión intraparenquimatosa periventricular, y es debida a la rotura de plexos coroideos por efecto de la hipertensión arterial. La hemorragia ventricular secundaria se debe a la irrupción de sangre procedente del parénquima cerebral, producida casi siempre por hematomas hipertensivos de localización profunda.³³

La persona elegida para la realización de este razonamiento clínico de Enfermería, presentaba hipertensión arterial, relacionada a su alto consumo de sustancias toxicas como el alcohol, cigarrillo y la cocaína, que forman parte de los factores que normalmente desencadenan hipertensión, y en consecuencia pueden generar un daño vascular importante, que en algún momento compromete la vasculatura cerebral.

Inicialmente en el parénquima cerebral se produce la rotura de pequeños vasos lesionados crónicamente, dando lugar a la formación de un hematoma. La extensión al sistema ventricular ocurre sobre todo en hematomas grandes y profundos. Histológicamente se evidencia un parénquima edematoso por degradación de productos de la hemoglobina, daño neuronal con neutrófilos y macrófagos alrededor del hematoma que delimita el tejido cerebral sano y el lesionado.

La hemorragia intraparenquimatosa aparece por rotura en puntos de la pared de pequeñas arterias dilatadas, generados por el efecto mantenido de la hipertensión arterial. Mediante tomografía computarizada se ha demostrado que los hematomas son dinámicos en el tiempo,³⁴ que las hemorragias crecen y lo hacen sobre todo en las primeras horas.

Dentro de la fisiopatología de la hemorragia intracraneal, la hipertensión arterial y el déficit de coagulación local pueden estar asociados con la expansión del hematoma. Este mecanismo es el responsable del deterioro neurológico durante las primeras 24 horas.³⁵ La presencia del hematoma cerebral produce edema y daño neuronal en el parénquima circundante; el edema se inicia a las 24-48 horas de la hemorragia y se mantiene más allá de los 5 días, inclusive puede durar semanas.

La disminución del nivel de conciencia es muy frecuente en la hemorragia intraparenquimatosa. Aparece en el 42-78% de los pacientes y es efecto directo del aumento de la presión intracraneal y de la compresión o distorsión del tálamo y sistema activador reticular del tronco cerebral; puede aparecer en hematomas de cualquier localización, aunque un estado de coma desde el inicio es más frecuente en hemorragias de fosa posterior.³⁶

En este estudio de caso lo fundamental fue la jerarquización de los problemas en donde el diagnóstico principal es "perfusión tisular inefectiva cerebral" que dentro de sus relaciones y manifestaciones engloba la situación actual de enfermedad en la persona. La perfusión tisular inefectiva cerebral sostiene a todos los diagnósticos de oxigenación y las posibles complicaciones, por lo que al jerarquizar y planear las intervenciones específicas de enfermería para su resolución, por cascada se resuelven otros diagnósticos de enfermería, relacionados con la perfusión tisular inefectiva cerebral si se considera que el factor relacionado del primero, constituye las características definitorias del segundo y actúa como factor causal del tercero.

De acuerdo a la sintomatología que presentó la persona, la cual es referida por los familiares; la cefalea se presenta en el 50% de los pacientes con hemorragia intraparenquimatosa, inicia de forma súbita y es de carácter pulsátil, de gran intensidad y larga duración. Los vómitos y la rigidez de nuca son debidos al aumento de la presión intracraneal.

La disfunción neurológica focal depende de la localización del hematoma y del efecto masa que induce, las hemorragias supratentoriales regularmente se manifiestan con déficit sensitivos-motores contralaterales de diferente grado, dependiendo del nivel de afectación de la capsula interna. Las infratentoriales cursan con signos de disfunción del tronco y afectación de nervios craneales.³⁷

Frecuentemente la alteración por procesos neurológicos locales como es el caso de la hemorragia intraparenquimatosa, la disminución del nivel de conciencia se establece por compresión del tronco encefálico o el tálamo, edema cerebral o aumento de la presión intracraneal.³⁸

Las personas portadoras de enfermedades neurológicas, como es el caso de esta persona, están propensos a una seria de problemas respiratorios por lo que la mayoría deben ser ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos para su estrecha observación y manejo de las posibles complicaciones. Estas personas requieren apoyo ventilatorio mecánico en el postoperatorio. El objetivo de su manejo ventilatorio es asegurar la vía respiratoria, evitar el síndrome de depresión respiratoria y la posibilidad del aumento del CO₂ que puede aumentar la presión intracraneal considerablemente.

El sistema que regula la respiración consta de tres elementos básicos: sensores, centro respiratorio y efector. El centro respiratorio está ubicado en el tallo encefálico; principalmente responsable de la actividad ventilatoria automática o no voluntaria y responde básicamente a estímulos de PaCO2 a través de sensores ubicados en el bulbo raquídeo y en los cuerpos carotideos, este último también sensible a la PaO2. La necesidad de ventilación mecánica durante el curso de la hemorragia intraparenquimatosa aguda denota un cuadro grave con elevada morbimortalidad y limitada recuperación funcional.³⁹

Un alto porcentaje de los pacientes presentan compromiso variable del centro respiratorio, con depresión ventilatoria e hipoventilación, pudiendo además desarrollar hipoxemia debido a múltiples complicaciones respiratorias, como atelectasias, retención de secreciones, infecciones, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y tromboembolismo pulmonar, empeorando la condición neurológica, y condicionando un círculo vicioso de difícil manejo.⁴⁰

El deterioro gaseoso y la limpieza ineficaz de la vía aérea son diagnósticos de Enfermería que se derivan del diagnóstico principal de perfusión tisular inefectiva, que se encuentra relacionado de acuerdo al compromiso neurológico con un importante deterioro de la ventilación espontanea. La hipoventilación alveolar se manifiesta por alteraciones en la mecánica y frecuencia respiratoria o incapacidad de mantener la vía aérea permeable; la hipoventilación alveolar producirá una elevación variable en la PaCO2 que puede llevar a hipoxemia y /o hipercapnia severas; ambas condiciones pueden ser deletéreas para el paciente con hemorragia intracraneal, por lo que es importante la observación atenta del estado de conciencia y de la ventilación del paciente.⁴¹

La ventilación juega un rol fundamental en el cuidado del paciente neuroquirúrgico, ya que la vasculatura cerebral es altamente sensible a los cambios de pH del LCR, en el que puede variar en forma aguda a través de cambios en la PaCO2. De este modo un aumento en la ventilación alveolar, al disminuir la PaCO2 inducirá a un aumento del pH en e LCR, el que producirá vasoconstricción y disminución del volumen sanguíneo cerebral.⁴²

La hiperventilación puede ser deletérea en estos pacientes y el tratamiento está encaminado a aumentar o mantener una presión de perfusión cerebral, disminuir el consumo cerebral de oxígeno por medio de sedación y disminución del edema cerebral.⁴³

La hiperventilación induce a una disminución aguda de PaCO2. A nivel sistémico, la elevación del pH arterial induce a un aumento de la excreción renal de bicarbonato, la cual es un mecanismo lento que puede llevar días para normalizar el pH, por esta razón es característico de los pacientes con hemorragia intraparenquimatosa su curso con alcalosis respiratoria y un manejo difícil de la ventilación, teniendo repercusiones importantes en la perfusión tisular cerebral.

La perfusión tisular inefectiva cardiaca se presenta en esta persona debida al establecimiento de un estado hiperdinámico, causado por el aumento de la liberación de catecolaminas, produciendo un aumento del gasto cardiaco, frecuencia cardiaca, tensión arterial, consumo de oxígeno y aumentando el riesgo de isquemia cardiaca en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica subyacente. Así mismo puede dar lugar a la aparición de arritmias, taquicardia supraventricular la más frecuente, aunque también bradicardia, acortamiento del intervalo QT, elevación del ST, ritmo del nodo A-V e incremento en la amplitud de la onda T con onda U prominente.

El paciente neuroquirúrgico y neurológico son especialmente diferentes de la mayoría de los otros pacientes quirúrgicos. El cerebro tiene un limitado número de respuestas a las lesiones y estas respuestas ocurren en un compartimiento rígido, inflexible. Los cambios ligeros en la presión sanguínea o en la temperatura, que son tolerados con facilidad por la mayoría de los pacientes, pueden causar la destrucción de un variable número de neuronas en el paciente con problemas neuroquirúrgicos y marca la diferencia entre una recuperación neurológica completa o un serio déficit neurológico. Por lo cual el riesgo de infección es un problema latente que complica el estado del paciente.⁴⁴ Las infecciones en los pacientes en estados neurocríticos son relativamente infrecuentes, pero pueden ser devastadoras.⁴⁵

La mayoría de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos requieren ventilación mecánica invasiva, este tratamiento no está exento de riesgo, y entre sus complicaciones se encuentra la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM).

El riesgo de desarrollar este proceso aumenta con el tiempo de ventilación invasiva, si este es inferior a 24 horas los pacientes tienen un riesgo 3 veces mayor de presentar neumonía que aquellos que no requieren este tratamiento, mientras que si este es superior a 24 horas el riesgo de presentar NAVM se incrementa entre 6 y 21 veces.⁴⁶ otros múltiples factores de riesgo: que el paciente esté en decúbito supino, que sea portador de una sonda nasogástrica, que tenga disminuido el nivel de conciencia o que esté profundamente sedado, todos ellos pueden favorecer la broncoaspiración y causarle una neumonía. Además, el paciente puede estar predispuesto a una colonización bacteriana pulmonar si tiene disminuidas las defensas, cuando su estado de salud previo está deteriorado o también si necesita reintubación así mismo, ciertas actuaciones de los profesionales pueden favorecer esta colonización, si estos no se lavan bien las manos o no se utilizan correctamente los guantes, si se realiza una deficiente higiene bucal al paciente o si no siguen las recomendaciones de la evidencia científica en el mantenimiento de los equipos de soporte ventilatorio.⁴⁷

La infección asociada al drenaje ventricular externo (DVE) es una complicación que puede presentarse hasta en 39% de los pacientes con ventriculostomía según algunas publicaciones. Presenta una tasa de mortalidad y morbilidad variable, que complica la evolución de los pacientes con patologías neuroquirurgicas. Sin embargo la ventriculostomía continúa siendo un pilar importante en el monitoreo y tratamiento de los pacientes en estados neurocriticos.⁴⁸

La utilización de catéteres intracraneales, sobre todo los drenajes ventriculares externos, es una práctica frecuente en pacientes con problemas neurológicos. Debido a la dificultad en la técnica de colocación de estos catéteres así como las complicaciones que nos podemos encontrar derivada de una manipulación incorrecta de los mismos, es necesario estandarizar los cuidados del profesional de Enfermería a cargo de este tipo de pacientes, para prevenir posibles complicaciones y proporcionar cuidados de calidad.⁴⁹

 

Conclusión

La presentación de este caso ha sido útil para ejemplificar el proceso de atención de enfermería con énfasis en el razonamiento diagnóstico que realiza el especialista en atención del paciente en estado crítico. Este trabajo se basa en el modelo AREA, el cual constituye una herramienta en la identificación y jerarquización de las necesidades alteradas y por tanto para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros, lo que en conjunto permite proporcionar cuidados de enfermería precisos, oportunos y con un sustento científico, que contribuyen en la recuperación de la salud de la persona o bien atenúan las posibles complicaciones de su padecimiento.

 

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