¿Cuánto tiempo debe estar el paciente sin presentar crisis epilépticas para considerar suspender los antiepilépticos?

Desde 1996 la Academia Americana de Neurología propuso una guía para la suspensión de antiepilépticos en pacientes libres de crisis epilépticas, con los siguientes criterios: libre de crisis tras 2-5 años de tratamiento, un solo tipo de epilepsia, exploración neurológica normal y un electroencefalograma (EEG) normal¹. Hay muy pocos cambios al respecto de la propuesta antes descrita. Existen muchos trabajos prospectivos y varios metaanálisis al respecto, y no hay un consenso uniforme con respecto al tiempo que un paciente debe estar en remisión antes de suspender el tratamiento y en diversos estudios se propone desde uno hasta cinco años de remisión²-⁸. El riesgo de recurrencia es mayor cuando el periodo libre de crisis epilépticas antes de la supresión de la medicación es menor de dos años que cuando es superior a este tiempo⁹. En pacientes libres de crisis durante dos años o más, el riesgo de recurrencia es tanto menor cuanto mayor es el periodo libre de crisis epilépticas antes de suspender la medicación. Así mismo, el riesgo de recurrencia es menor en pacientes que no presentaron crisis después de iniciado el tratamiento con antiepilépticos².

Varios estudios han demostrado que uno de cada tres pacientes presenta una recaída dentro de un periodo de dos años después de la retirada de antiepilépticos. El riesgo de recurrencia de crisis en el mismo periodo de tiempo es dos o tres veces la observada en pacientes que continúan con antiepilépticos. La revisión Cochrane 2015¹⁰ de estudios aleatorizados controlados sobre el retiro de antiepilépticos, se refiere a «retiro temprano» cuando este ocurre con menos de 2 años de tratamiento y «retiro tardío» cuando ocurre con más de 2 años de tratamiento. El periodo libre de crisis en niños para considerar la retirada de antiepilépticos puede ser considerablemente corto con respecto al de los adultos y depende del síndrome epiléptico. Esto es cierto para aquellos casos con evolución favorable, como la epilepsia benigna de la infancia y la epilepsia rolándica¹¹. En estos casos, el tratamiento puede ser suspendido después de un máximo de un año¹².

¿Cuáles son los factores de riesgo para recurrencias de crisis epilépticas después de suspendido el antiepiléptico en pacientes pediátricos?

Otros factores:

Se tienen pocos estudios que demuestren que el sexo femenino y un antecedente familiar de epilepsia son factores de riesgo aumentado para recaída¹³-¹⁹.

¿Cuáles son los factores de riesgo para recurrencia de crisis epilépticas después de suspendido el antiepiléptico en pacientes adultos?

Hay múltiples estudios que evalúan los factores de riesgo para recurrencia de crisis epilépticas en adultos. Considerando la metodología, el tipo de pacientes y de crisis epilépticas, son muy variados. En 2017 se publicó un modelo predictivo para recurrencia de crisis basado en múltiples estudios, encontrando varios factores de mayor peso⁹:

¿Cuáles son los factores de riesgo para recurrencia de crisis epilépticas después de suspendido el antiepiléptico en pacientes postoperados de cirugía de epilepsia?

En 2011 se publicó un estudio prospectivo de 310 pacientes postoperados de epilepsia mesial temporal, libres de crisis, a quienes se retiraron los FAE desde los 3 meses y hasta 1 año libres de crisis, reportando que la ausencia de esclerosis mesial hipocampal y la presencia de descargas interictales en el EEG son predictores independientes de recurrencia de crisis²⁴. La mayoría de los estudios reportan el mismo requerimiento de 1 a 2 años libres de crisis, sin aumento de la recidiva en seguimientos de hasta 10 años²⁵,²⁶. Un estudio clase II en el 2009, prospectivo, aleatorizado, de pacientes posquirúrgicos que estuvieron libres de crisis durante 1 año, demostró un mayor índice de recurrencia en pacientes con esclerosis hipocampal, comparados con los que tenían epilepsia lesional²⁷. El único trabajo que incluye cirugías extratemporales es un estudio retrospectivo, con 106 pacientes diagnosticados con epilepsia y que presentaban lesiones evidentes en resonancia magnética, con mayor riesgo para los de mayor edad, mayor tiempo de epilepsia, EEG anormal postoperatorio, crisis postoperatorias tempranas, gliosis o displasia cortical focal y descargas interictales en el EEG y en el primer año posterior a la cirugía²⁸.

El estudio en población pediátrica más numeroso es un estudio multicéntrico europeo, retrospectivo, no controlado, en el que se incluyeron 766 pacientes menores de 18 años libres de crisis tras la cirugía (temporal y extratemporal) a los que se intentó retirar antiepilépticos, con un porcentaje de recurrencia de crisis del 12%, y de estos un 30% no consiguió quedar libre de crisis de nuevo al reintroducir la medicación²⁹.

¿Cuál es la utilidad del electroencefalograma para decidir el retiro de los antiepilépticos?

Aunque no hay ningún estudio que prediga en forma fidedigna la recurrencia de las crisis, varios estudios han mostrado que las anormalidades en el EEG antes o después del inicio de retiro de los FAE incrementan el riesgo de recurrencia¹⁵,¹⁶. Un reciente metaanálisis reporta que la presencia de paroxismos en el EEG previo al retiro de los FAE se asocian con un alto porcentaje de recurrencia (Tabla 1)²⁴.

¿Cuál es la probabilidad de recurrencia de crisis epilépticas en los pacientes a los que se les han retirado los antiepilépticos?

La probabilidad de recurrencia de crisis al suspender el tratamiento varía en diversos estudios al respecto y oscila desde un 20 hasta un 46%⁹. En los diferentes estudios al respecto se han encontrado factores de riesgo que inciden en forma notable en las probabilidades de recurrencia. Estos factores de riesgo son los siguientes: duración de la epilepsia antes de lograrse control de las crisis, número total de crisis (menos o más de 10), tiempo en remisión, edad de inicio de las crisis (con un riesgo discretamente mayor de recurrencia cuando la epilepsia inicia en la adolescencia o en la edad adulta), CI menor de 70, EEG anormal en el momento del retiro del FAE, epilepsia sintomática remota (es decir, epilepsia provocada por una lesión cerebral antigua), ausencia de un síndrome epiléptico autolimitado en relación con la edad y antecedente de crisis febriles¹³-¹⁹,³⁰-³².

Estos factores de riesgo tienen diferente peso pronóstico. Los de mayor importancia son: duración de la epilepsia, número total de crisis, deficiencia intelectual, epilepsia sintomática remota y ausencia de un síndrome epiléptico autolimitado. Se han elaborado tablas en las cuales se asigna un valor numérico a cada factor de riesgo⁹. La información de dichas tablas es simple: a mayor número de factores de riesgo de alta significación, mayor la probabilidad de recurrencia de crisis (nivel I).

Con respecto a las epilepsias de origen genético, debe señalarse que la epilepsia mioclónica juvenil comporta un riesgo muy elevado de recurrencia de crisis al suspender el tratamiento (riesgo relativo [RR]: de un 70 hasta un 95%), incluso en presencia de periodos muy largos de remisión³³,³⁴. Es muy importante informarlo claramente al paciente en la toma de decisión (recomendación del Programa Prioritario de Epilepsia) (nivel I).

¿Cómo deben retirarse los FAE?

No existe consenso en los diferentes estudios que analizan este aspecto, ya que se proponen periodos de tiempo para retiro de los FAE que van desde 4 semanas hasta 12 meses. En un estudio controlado, aleatorizado, con 149 niños, no se encontraron diferencias con respecto a la recurrencia de crisis si los FAE se suspendían en un periodo de 6 semanas o de 9 meses. Otro estudio con 56 niños valorando periodos de retiro de FAE de 1 a 6 meses tampoco encontró diferencias en el RR. Finalmente, en otro estudio con 216 niños que valoraba periodos de 4-6 semanas vs. retiro de FAE en 4 a 6 meses tampoco se encontraron diferencias significativas en el RR. Por lo anterior, recomendamos un retiro gradual del FAE en un lapso de 4 a 6 meses³⁵,³⁶.

¿Cuál es el riesgo de retirar los antiepilépticos, además de la recurrencia?

Además de los riesgos de recurrencia, deben tenerse en cuenta otros factores: riesgo de lesión física o muerte, calidad de vida, problemas sociales y psicológicos. Se debe considerar siempre el riesgo de perder la licencia de conducir o el empleo, siendo esto determinante en algunos adultos¹,³⁷.

En un estudio prospectivo se encontró que después del retiro de los antiepilépticos y recaída de crisis epilépticas no se consideró que existe un riesgo elevado de crisis epilépticas resistentes a tratamiento. Este riesgo corresponde a un 1%, comparado con el 97% que remite una vez reiniciado el tratamiento. En una revisión del 2005 se reportó epilepsia refractaria al tratamiento una vez que se había retirado previamente en el 19% de los pacientes, lo cual se asoció más a pacientes con etiología sintomática, localización de la epilepsia y exploración neurológica anormal. En algunos pacientes con epilepsia controlada y comorbilidad asociada, esta puede incrementarse con el retiro de antiepilépticos, ya que el ácido valproico y la lamotrigina están indicados en la estabilización del estado de ánimo como en el trastorno bipolar, así como el topiramato se emplea también como tratamiento profiláctico de la migraña¹⁷,³⁷.

La recaída de crisis epilépticas tras el retiro del tratamiento puede traer una repercusión psicosocial y efectos financieros muy importantes. Dependiendo de la legislación del lugar donde radique el paciente, esta situación indica que se estará restringido para manejar por un lapso de 3 a 12 meses, además del mayor riesgo en su trabajo al presentar una crisis epiléptica y la repercusión en su calidad de vida y el estigma social, ya que las actividades cotidianas se pueden ver modificadas²².

¿Cuáles son los beneficios de retirar los antiepilépticos?

Los antiepilépticos están relacionados con efectos adversos a largo plazo, y que pueden incluir alteraciones cognitivas y conductuales. La suspensión de antiepilépticos puede ser de beneficio para personas con remisión de las crisis por largo tiempo si el beneficio de suspender el tratamiento es mayor que las alteraciones que pudieran causar los antiepilépticos.

Algunos de estos efectos son reducción de atención, alteraciones en la memoria y estado de ánimo y depresión; aunque sean leves pueden causar problemas en las actividades diarias, con la consecuente afectación en la calidad de vida. Su empleo diario y de manera crónica ofrece otros factores de riesgo como la teratogénesis, posibilidad de infertilidad en varones, interacción medicamentosa y toxicidad a largo plazo, y pseudodemencia como se presenta con fenitoína, incluso a dosis terapéuticas. Por otro lado, la recurrencia de crisis puede ser devastadora también desde el punto de vista emocional, y en la vida social se presenta el riesgo de pérdida del trabajo y autonomía, sobre todo para obtener licencia de manejo¹.

El empleo de antiepilépticos implica un gasto continuo económico para los individuos y sus familias, así como para el sistema público de salud cuando se administra de manera innecesaria (World Health Organization, 2012). Por lo tanto, cuando la epilepsia está en remisión, el retiro de antiepilépticos puede favorecer la calidad de vida¹⁷.

La función cognitiva en general mejora. En un estudio prospectivo con placebo controlado, doble ciego de 139 pacientes con al menos dos años libre de crisis se les aplicó pruebas neuropsicológicas antes y después del retiro de tratamiento, encontrándose mayor desempeño en las pruebas tras el retiro de medicamentos. También se encontró menor depresión e irritabilidad al retirar el medicamento²².

En un estudio retrospectivo de 766 pacientes menores de 18 años con valoraciones neuropsicológicas pre y posquirúrgicas con al menos un año de retiro del antiepiléptico, se observó que el retiro de fenobarbital y primidona se asoció con un aumento en el CI de 10 o más puntos. El hecho de disminuir la dosis de antiepiléptico y el retiro completo del medicamento fue predictivo de mejores resultados en las pruebas psicométricas en comparación con los niños que persistieron con su esquema antiepiléptico previo a la cirugía. Se observó que la memoria verbal se desarrolló mejor en niños a quienes se les retiró el tratamiento. Estos efectos cognitivos y conductuales de los antiepilépticos se observan también en los nuevos antiepilépticos³⁸,³⁹.